眼科

以康柏西普為代表的抗新生血管生長因子藥物是治療糖尿病黃斑水腫唯一公認(rèn)有效的西藥。如您是臨床診斷為糖尿病黃斑水腫的患者，愿意參加北京市科委支持的本項課題?？梢月?lián)系我們。試驗組免費打康柏西普1次，免費吃中藥4個月，免費檢查7個月；對照組免費打康柏西普3次，免費檢查7個月。聯(lián)系電話010-67689712，或到北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門診當(dāng)面咨詢，最晚不超過2018-7-31日

激光治療是目前治療糖尿病視網(wǎng)膜病變最經(jīng)濟(jì)有效的方案，在防止疾病的進(jìn)展中具有不可替代的作用。可以破壞視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)，降低視網(wǎng)膜的缺血反應(yīng)。進(jìn)行光凝可以顯著減少5年內(nèi)視力嚴(yán)重下降的風(fēng)險。盡管激光是目前最經(jīng)濟(jì)、有效，也是應(yīng)用最為廣泛的治療方法，但由于激光光凝治療是一項破壞性治療，本身不能提高視力，且由于其光和熱等對局部血管和組織的損傷，在治療過程中還可造成許多并發(fā)癥。李晟等回顧性研究456例859眼科門診糖尿病性視網(wǎng)膜病變激光治療患者，對激光治療后發(fā)生繼發(fā)出血、黃斑水腫、視功能損傷等激光并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血9眼（1.05%），黃斑水腫494眼（57.51%），視功能下降767眼（89.29%）。劉凌等觀察76例141眼光凝患者，發(fā)現(xiàn)視野缺損者達(dá)93眼（65.9%）。其中視野缺損多為永久性損傷。視野是關(guān)鍵視功能之一，如果視野過小，即使視力完全正常，就如同戴著兩個鏡筒生活，只能看見正前方的物體，根本無法感知周邊環(huán)境，無法完成正常的日常生活。視野與視網(wǎng)膜的解剖定位是精確對應(yīng)的，視網(wǎng)膜的激光損傷將造成相應(yīng)視野缺損。各個方向的視野均通過屈光系統(tǒng)投射在視網(wǎng)膜的特定點上，由該點的光感受器細(xì)胞（包括視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞）接受光信號，將該光信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娚硇盘柾ㄟ^雙極細(xì)胞傳遞給視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，再由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突匯聚成視神經(jīng)，傳遞到外側(cè)膝狀體后換元，最終通過視放射到達(dá)大腦皮層形成視覺。在DR的光凝治療中，激光能量匯聚于視網(wǎng)膜色素上皮，其產(chǎn)生的光和熱損傷使視網(wǎng)膜色素上皮及其鄰近的光感受器等結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，一方面使耗氧高的視錐、視桿細(xì)胞被耗氧低的瘢痕組織代替，減少視網(wǎng)膜組織耗氧量，促使缺氧區(qū)視網(wǎng)膜新生血管退化并阻止它們再生，從而減少出血、滲出和機(jī)化物形成，避免玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面光感受器的破壞必然造成該點不能接收光信號的刺激，形成視覺電生理信號，在視野檢查時則表現(xiàn)為該處視敏度降低或丟失，也就是視野缺損。由于西醫(yī)缺乏針對性的激光光凝保護(hù)方法，我們試圖在中醫(yī)中藥方面找到突破。國家級名老中醫(yī)、“燕京韋氏眼科”流派第四代傳人韋企平教授在鉆研名老中醫(yī)寶貴經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年來辨治糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床經(jīng)驗，提出在光凝后口服目絡(luò)通方并聯(lián)合復(fù)方樟柳堿穴位注射的方法保護(hù)DR光凝術(shù)后殘存視野的方法。韋老認(rèn)為臨床中DR需進(jìn)行光凝治療者，多為消渴日久，陰虛血燥、脈絡(luò)瘀阻，而致?lián)p傷目絡(luò)者。此類患者久病傷陰，腎陰不足，陰虛血瘀，脈絡(luò)不暢，甚至脈絡(luò)破損，故視網(wǎng)膜可見出血或新生血管。而激光高熱高亮屬火熱陽邪，驟然灼燒視網(wǎng)膜，體內(nèi)陰虛和火熱外邪搏結(jié)，瞬間產(chǎn)生有形之瘀膠結(jié)與視網(wǎng)膜上，使玄府瘀閉，目絡(luò)不通，神光不明。故韋老認(rèn)為治療上需以清熱涼血、通絡(luò)祛瘀為主。目絡(luò)通方由生地、丹參、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、絲瓜絡(luò)、路路通、太子參、枳殼、桔梗組成，方中生地滋陰涼血、養(yǎng)陰潤燥，丹參活血祛瘀通經(jīng)，兩者共為君藥，當(dāng)歸、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血而不留瘀，輔以絲瓜絡(luò)、路路通化瘀通絡(luò)、引血入脈為臣，枳殼、桔梗一升一降，理氣化滯、調(diào)暢氣機(jī)為佐藥，方中妙用性平之太子參健脾益氣，而非人參、黨參峻補(bǔ)之品以防虛不受補(bǔ)、氣郁化火，實乃本病內(nèi)有陰虛燥熱、外感火熱陽邪，不可不防。韋老治療血癥，法于前賢、精研《血癥論》，但又不限于家傳九方，也不拘于“止血、化瘀、寧血、補(bǔ)虛”的前后套路，而是根據(jù)癥候和發(fā)病特點變通遣方用藥，審因論治，熱者涼之、瘀者化之，虛者補(bǔ)之、實者瀉之，又根據(jù)精于權(quán)衡各法之利弊。本病陰虛火旺迫血妄行者，主張不可單純涼血止血，以防涼藥太過有寒凝留瘀之弊。方中選用丹參補(bǔ)氣活血，因其有功同四物之效，而路路通、絲瓜絡(luò)為韋老治療小血管閉阻常用藥對，又韋老治血虛，尤重理氣，必助氣行血以防補(bǔ)血藥物之滋膩耗氣。 另外，韋老考慮到激光治療后急性期血管驟然受熱，火熱疼痛之邪易使血管痙攣、收縮，失去正常收縮舒張功能的特點，主張在服用滋陰涼血、活血化瘀中藥的同時，輔以復(fù)方樟柳堿太陽穴注射。太陽穴有清肝明目、通絡(luò)止痛的作用，又因其靠近眼眶、血管豐富的特點，是常用的眼科治療穴位。復(fù)方樟柳堿是為數(shù)不多的我國原創(chuàng)的治療藥物之一，由301醫(yī)院宋琛教授發(fā)明創(chuàng)制，是普魯卡因和氫溴酸樟柳堿的復(fù)合制劑，其中樟柳堿可接觸血管平滑肌痙攣，普魯卡因有止痛的作用，兩者于太陽穴注入后既可清肝明目、通絡(luò)止痛，也可迅速擴(kuò)張小血管并舒緩局部血管的痙攣，用于治療DR激光之后的視網(wǎng)膜瘀血阻絡(luò)的損傷往往有奇效。 光凝術(shù)后視網(wǎng)膜外層瘢痕形成，相應(yīng)部位產(chǎn)生瘢痕，視野檢查提示光凝點與視野缺損點完全對應(yīng)

上期寫了“糖尿病患者必須注意幾個問題”作為科普文章發(fā)表后點擊率很高，因此編輯將其放在好醫(yī)生網(wǎng)站首頁，這給了我很大的信心及鼓勵。我將會繼續(xù)努力把我在臨床中一手資料進(jìn)行總結(jié)，寫成和老百姓息息相關(guān)的科普文章，提高大家認(rèn)知能力，避免貽誤病情。 在臨床中有許多患者出現(xiàn)眼底出血或者玻璃體出血而引起患者視力下降、眼前出現(xiàn)黑影、視物模糊、出現(xiàn)朦朧樣癥狀，大大降低了患者生活質(zhì)量，甚至引起患者極大恐懼?；颊叩教巵y求醫(yī)，花錢不少、跑路不少、效果較差，甚至有的患者上當(dāng)受騙延誤病情。那么遇到這種情況如何去診治？我將結(jié)合自己臨床經(jīng)驗及理論知識給患者一個科學(xué)、簡單的闡明。希望患者從中得到一點啟發(fā)！ 首先要搞清楚出血原因機(jī)制事實上眼底出血或者玻璃體出血只是臨床上一個體征，要知道引起出血的原因很多，也就是說病因很多，因此必須診斷清楚，才能談到治療有的放矢，否則一切治療都不是很科學(xué)的或者說是盲目的，白白浪費財力、精力最終延誤病情！當(dāng)你出現(xiàn)出血的情況時，無論到哪個醫(yī)院診治，看完病之后一定要問清楚是什么原因引起你的出血。常見原因有：1外傷引起出血—這種出血往往采用止血及活血化瘀的辦法就可以了。由于外力作用組織，引起組織血管局部損傷，當(dāng)這種損傷得到修復(fù)后血管就不會再出血了。經(jīng)過凝血、止血、活血化瘀等治療往往會取得很好的效果。當(dāng)出血量很大的時候，采用玻璃體手術(shù)效果會很好！“這種治療往往作為常規(guī)進(jìn)行治療眼底出血”，事實上眼底出血或者玻璃體腔出血不僅僅是外傷引起，它還有很多其它的原因，必須分清楚眼底出血的其他原因，否則治療很可能效果不理想！2 凝血機(jī)制異常出血問題：如果由于凝血因子缺乏或者血小板數(shù)量較少所致的出血，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的治療，如補(bǔ)充血小板或者凝血因子，這就需要和相關(guān)的血液科聯(lián)系進(jìn)行相應(yīng)的治療，做到有的放矢！3血管性炎性引起的出血，這往往是由于炎癥所致，引起血管擴(kuò)張致血管通透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)成分滲漏引起出血，此時的治療需要進(jìn)行消除炎癥降低血管通透性減少出血，達(dá)到治療出血的目的。4糖尿病、靜脈阻塞、Coat’s、AMD（老年黃斑病變）、中滲、靜脈周圍炎引起栓塞等這些疾病引起的出血的根本原因是由于視網(wǎng)膜組織血管閉塞----導(dǎo)致組織缺血-------引起組織缺氧-------代償性導(dǎo)致（缺氧引起組織）新生血管產(chǎn)生。這種新生血管最大特點就是由于其不健全很容易出血，這種出血不是凝血機(jī)制和血管局部破裂所致而是由于整個血管的異常所致。因此采用常規(guī)的止血療法顯然沒有針對性，只能標(biāo)而不能治本。即使患者治療視力有點提高但是患者以后還會出血。筆者在臨床中遇到過不少這樣的患者，經(jīng)過長久治療出血老反復(fù)，治療稍視力提高后不久又被打回原形，視力再次下降。這主要是由于沒有對因治療所致！對于這種出血治療的最根本的辦法是消除新生血管。消除新生血管的最根本的辦法就是視網(wǎng)膜的激光光凝，光凝的目的就是破壞視網(wǎng)膜組織減輕組織消耗氧量，同時減少它釋放新生血管生長因子，起到抑制或者消退新生血管的目的！事實上這種治療起到一個“舍車保帥”作用。當(dāng)然目前國際比較流行的還有針對新生血管生成的抗VEGF因子藥物如AVASTIN或LUCETIS等藥物的玻璃體腔治療，筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)這種治療雖然短期可以消除新生血管但是不久新生血管還會再出現(xiàn)，需要反復(fù)注射才能維持治療效果。在臨床及日常生活中，特別是中、老年人出現(xiàn)視網(wǎng)膜、玻璃體腔出血大多是新生血管形成所造成。因此一定要將自己的出血原因搞清楚，這樣才能得到好的治療效果而一味的進(jìn)行止血、活血等治療最終不會有好的效果！其次再考慮其治療我們以上詳細(xì)分析了視網(wǎng)膜、玻璃體出血的機(jī)制后再談其治療就很簡單了。我們大致將治療可以分為治標(biāo)和治本也就是說我們在治療過程中采取的是揚(yáng)湯止沸還是釜底抽薪還是二者兼而有之也就是說在臨床中，治療到底會是治標(biāo)還是治本或者是治標(biāo)治本兼而有之。我想通過上面得分析患者自己能夠也能分析出來——肯定是二者兼而有之。通常我們采用的通過輸液或者吃藥止血或者活血治療只能算作是治標(biāo)了，在臨床中我們還需要科學(xué)分析進(jìn)行治本例如外傷引起的出血采用盡快修復(fù)破損的血管、糖尿病視網(wǎng)膜病變采用抑制新生血管的形成，血液病出血的細(xì)胞成分機(jī)體的自我修復(fù)等這些都是治本?？傊?dāng)你遇到這樣的問題時候,筆者還是強(qiáng)烈建議找?？漆t(yī)生，這里所謂?？漆t(yī)生不僅僅是找眼科醫(yī)生，而是搞眼科后節(jié)玻璃體視網(wǎng)膜病變的眼科?？漆t(yī)生，即使你找到了這樣的醫(yī)生希望你也要相信而不是迷信這位專家。當(dāng)治療效果不好的時候，可以再找其它的大夫會診也許是你的病情確實是重了，發(fā)展的了嚴(yán)重地步；也許是你的治療只是進(jìn)行了治標(biāo)而沒有治本，才導(dǎo)致你病情反復(fù)甚至加重！因為今年在臨床中，筆者遇到過兩位曾經(jīng)在某三甲（西醫(yī)）醫(yī)院治療經(jīng)過1年、3年患者沒有效果，后來經(jīng)過我的標(biāo)本兼治恢復(fù)了較好的視力！