性病艾滋病臨床診療中心

很多朋友都關(guān)心一個(gè)問題——艾滋病的治療到底到哪一步了？不管是HIV感染者還是對(duì)艾滋病關(guān)注的一般患者，經(jīng)常在門診問我“艾滋病啥時(shí)候能治好？有沒有希望以后不吃藥了？現(xiàn)在有哪些新藥？”。簡(jiǎn)單的說(shuō)，艾滋病目前肯定還不能治愈，但是絕對(duì)已經(jīng)到了一個(gè)非常讓人滿意的地步了，或者可以說(shuō)是到了絕大多數(shù)人都難以想象的成功地步了。每年都會(huì)有新的、更好的藥物問世，我國(guó)現(xiàn)在免費(fèi)抗病毒治療選擇的基礎(chǔ)上，也不斷有新藥上市供自費(fèi)患者選擇。人們目前早已經(jīng)不滿足于單純的獲得病毒的抑制或者CD4細(xì)胞的上升（也很難再有提高的空間），現(xiàn)在多數(shù)的新藥都針對(duì)要更好的提高患者生活質(zhì)量，減少藥物毒副反應(yīng)（包括短期和長(zhǎng)期毒副反應(yīng)），服用簡(jiǎn)單，長(zhǎng)效。。。。。。。當(dāng)然，對(duì)于徹底清除病毒儲(chǔ)藏庫(kù)，徹底治愈艾滋病的努力以及疫苗的研究也一直都是全球科學(xué)家努力的方向。我在英國(guó)牛津大學(xué)學(xué)習(xí)的時(shí)候，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生問我說(shuō)“如果是糖尿病和艾滋病你選擇一個(gè)你會(huì)選擇得什么？”他說(shuō)會(huì)選擇艾滋病。當(dāng)然歐美國(guó)家的現(xiàn)狀跟我國(guó)有很大區(qū)別，不光是社會(huì)包容度大，藥物的可選擇性也遠(yuǎn)大于我們。但從這點(diǎn)上我們起碼可以看到一點(diǎn)，就是，艾滋病的治療到今天真的跟過(guò)去完全不是一個(gè)概念了。也正是因?yàn)檫@些進(jìn)展，目前全世界的抗病毒治療指南都不再建議以CD4細(xì)胞數(shù)的某一門檻作為治療起始的標(biāo)準(zhǔn)了，而是建議艾滋病只要一發(fā)現(xiàn)就治療。我今天希望把艾滋病治療的最新進(jìn)展（新方案、新藥）給大家做個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。也許我們并不知道一個(gè)山的頂峰到底在哪里，但是每一步的前進(jìn)總會(huì)帶給我們更多的希望。世界上第一個(gè)被批準(zhǔn)用于艾滋病治療的藥物是齊多夫定，其上市到現(xiàn)在已經(jīng)30年了（那時(shí)候怎么能想象現(xiàn)在艾滋病患者的長(zhǎng)期存活根本就不是個(gè)事兒了），到現(xiàn)在，抗病毒藥物已經(jīng)發(fā)展為六大類（核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑、 融合抑制劑、以及CCR5受體抑制劑）、幾十種藥物和復(fù)方制劑。1996年開始提出的雞尾酒療法，就是用兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合一個(gè)第三種藥物的方案，一直延續(xù)至今，被稱為經(jīng)典治療方案。在我國(guó)，免費(fèi)抗病毒治療方案主要是齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫（兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合一個(gè)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑），或者替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫（兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合一個(gè)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑），或者齊多夫定+拉米夫定+克力芝（兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合一個(gè)蛋白酶抑制劑），或者替諾福韋+拉米夫定+克力芝（兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合一個(gè)蛋白酶抑制劑），就是這樣的經(jīng)典方案?，F(xiàn)在國(guó)際上推薦的抗病毒治療方案也絕大多數(shù)都是這樣的經(jīng)典方案。一、國(guó)際上各指南推薦的抗病毒治療方案簡(jiǎn)寫注釋：WHO世界衛(wèi)生組織；TDF替諾福韋；3TC拉米夫定；EFV依非韋倫；AZT齊多夫定；NVP奈韋拉平；DTG特威凱；ABC阿巴卡韋；TAF（還暫時(shí)沒有中文名字，因?yàn)檫€沒有在中國(guó)上市，預(yù)計(jì)今年7月上市）；EVG/c挨維格韋（預(yù)計(jì)今年國(guó)內(nèi)上市）；RAL艾生特；RPV利匹韋林；DRV/c或DRV/r達(dá)盧那偉；ATV/c或ATV/r阿扎那韋總結(jié)一下，有人說(shuō)現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到了“整合酶時(shí)代”，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家首選方案基本上都是TAF加整合酶抑制劑（DTG、RAL、ECG）的組合。因?yàn)椋@類藥物效果強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、和藥物間的相互作用?。ň唧w見另一篇介紹國(guó)內(nèi)現(xiàn)有藥物的文章）。除此以外，現(xiàn)在每天一片的藥物組和越來(lái)越多，不然人家說(shuō)治療艾滋病不差于治療糖尿病高血壓呢，每天一片藥，而且患者可以保持長(zhǎng)期健康生存狀態(tài)，幾乎不影響壽命，而且現(xiàn)在在病毒載量抑制的情況下性傳播的風(fēng)險(xiǎn)非常小，也可以生育正常孩子。反過(guò)來(lái)說(shuō)，也正是因?yàn)楝F(xiàn)在生存不是個(gè)問題，大家對(duì)藥物的要求更多的是希望它毒副反應(yīng)更小、服用更方便，現(xiàn)在的新藥都是朝著這個(gè)方向。我們國(guó)內(nèi)現(xiàn)在免費(fèi)藥主要包含TDF替諾福韋、3TC拉米夫定、EFV依非韋倫、AZT齊多夫定、NVP奈韋拉平、ABC阿巴卡韋，這些在國(guó)際指南上都是相對(duì)比較差的選擇推薦，并不是因?yàn)橹委熜Ч?，而主要是因?yàn)檫@些藥物的毒副反應(yīng)相對(duì)較大、服藥便利性較差、容易耐藥等原因（WHO是針對(duì)非洲等發(fā)展中國(guó)家的指南，推薦的藥物跟我國(guó)免費(fèi)方案比較接近）。。除了免費(fèi)藥，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上可選的自費(fèi)藥物包括：TAF（預(yù)計(jì)今年7月上市）、RAL艾生特、RPV利匹韋林、DTG特威凱及他們組合的部分三合一或者二合一的片劑也是可及的。二、新發(fā)藥物1.前面提到的TAF，化學(xué)名是替諾福韋艾拉酚，是替諾福韋（TDF）的升級(jí)版，對(duì)腎臟和骨骼的影響要遠(yuǎn)小于TDF，預(yù)計(jì)今年7月國(guó)內(nèi)上市。2.Cabotegravir（CAB）與現(xiàn)在最新的整合酶抑制劑特威凱DTG化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，是一種新的整合酶抑制劑，但是它有更長(zhǎng)的半衰期，就是有效時(shí)間更長(zhǎng)，現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，這個(gè)藥和利匹韋林的混合劑可以每一個(gè)月或者兩個(gè)月注射一次就能起到很好的抗病毒效果，這個(gè)復(fù)合制劑在美國(guó)很快上市。3.Bictegravir(BIC)是繼DTG后的另一種新的上市的整合酶抑制劑，在美國(guó)已經(jīng)和FTC/TAF做成了三合一，正可謂強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，不知道啥時(shí)候能進(jìn)到國(guó)內(nèi)，但是從前面這些藥物進(jìn)來(lái)的速度來(lái)看，應(yīng)該不會(huì)太晚。4.前面這些都是已經(jīng)上市的藥物。除此以外，還有一些新藥在研究的后段，也馬上面臨上市。Doravirine（MK-1439）、Elsulfavirine是兩種新的非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，和依非韋倫同類，我們知道依非韋倫的抗病毒效果非常強(qiáng)，但是這兩個(gè)藥比依非韋倫牛多了，首先不容易耐藥，頭暈等副作用也非常少見。5.廣譜中和抗體。現(xiàn)在一直在研制艾滋病的疫苗，同時(shí)也在研究通過(guò)給感染者打抗體來(lái)治療艾滋病?，F(xiàn)在已經(jīng)有一些突破性進(jìn)展，在前期的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)14天打一次這些抗體可以起到非常好的抗病毒效果。從前面這些來(lái)看，不光每天只吃一片藥不難了，以后還有可能一兩個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間打一次針就可以了呢。三、新治療方案前面說(shuō)到經(jīng)典的二加一方案，現(xiàn)在也有很多研究逐漸推出來(lái)使用兩種藥物就能治療的，所謂簡(jiǎn)化治療方案。很多指南，包括我國(guó)在一些患者也逐漸采用簡(jiǎn)化方案，吃的藥少了，不光便宜，毒副作用當(dāng)然更小了。四、治愈問題目前艾滋病的治愈仍然是世界范圍內(nèi)最大的治療挑戰(zhàn)之一。因?yàn)镠IV病毒DNA可以與人的基因整合后持續(xù)存在，我們的藥物不能清除這些不活動(dòng)的病毒，所以，一停藥就會(huì)出現(xiàn)病毒反彈。以前有過(guò)“柏林病人”，他是在接受了CCR5缺陷型干細(xì)胞移植后，停藥數(shù)年后，其外周血、淋巴組織及其他所有組織中均檢測(cè)不到HIVDNA及RNA。但是這是個(gè)例，不能復(fù)制。后來(lái)的密西西比嬰兒等還是又復(fù)發(fā)了?，F(xiàn)在的研究主要在于嘗試激活潛伏的感染細(xì)胞，讓它們活動(dòng)起來(lái)，在治療；通過(guò)急性期治療來(lái)減少儲(chǔ)存的病毒；基因敲除等方法去除病毒復(fù)制的關(guān)鍵基因；干細(xì)胞移植（回輸）治療；治療性疫苗等方法，給HIV的功能性治愈帶來(lái)了希望，然而它們又各自存在不同的限制，要清除體內(nèi)不同部位潛伏感染的細(xì)胞需要幾種方法聯(lián)合使用，未來(lái)可能會(huì)有重大突破?？傊痰闹斡壳半m然還不可能，但還是非?？斓倪M(jìn)展的。病人的生活質(zhì)量已經(jīng)今非昔比。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)制定了2030年目標(biāo)：結(jié)束AIDS的世界流行，也被稱為90-90-90目標(biāo)。這一目標(biāo)包括90%的全球HIV感染者被診斷、治療和達(dá)到病毒學(xué)抑制?，F(xiàn)階段，我們需要開發(fā)新的策略，早期進(jìn)行治療，并為每個(gè)人調(diào)整治療方案，使得HIV感染者能夠持續(xù)延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量，直到找到HIV根除的方法。

各位朋友，大家好！最近有點(diǎn)時(shí)間，想著把很多男同以及喜歡交異性朋友的同學(xué)最關(guān)心的一個(gè)問題跟大家談?wù)?，那就是怎么樣有能保證有性福，又能有幸福？不管是男同人群還是異性戀人群，大家都追求的是一種自由的，美好的生活，希望既能享受性的快樂又能有一個(gè)安全的性環(huán)境，不會(huì)被感染艾滋病或其他性傳播疾病。那么怎么樣的保護(hù)預(yù)防措施才更有效呢？我今天主要想給大家談?wù)凥IV暴露前和暴露后預(yù)防的問題，希望能對(duì)大家有所幫助。什么叫暴露前和暴露后預(yù)防呢？所謂的暴露，其實(shí)就是指的可能會(huì)感染艾滋病的高危行為，那么暴露前預(yù)防顧名思義就是在發(fā)生高危行為前開始的預(yù)防措施，而暴露后預(yù)防呢就是發(fā)生高危行為后采取的補(bǔ)救措施。這是我前段時(shí)間做的一個(gè)講座，現(xiàn)在配上文字講解可以讓大家更容易理解。我們講的高危人群是指有些人群的生活習(xí)慣或者一些行為使他們?nèi)菀赘腥旧习滩』蛘呤瞧渌詡鞑ゼ膊?，也或者說(shuō)是發(fā)生艾滋病暴露機(jī)會(huì)比較多的人。比如上面這張幻燈片，右側(cè)的各色線條就是不同的高危人群，橫坐標(biāo)是時(shí)間，我們可以看到從2000年到2014年不同人群感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)是下降的或者是不變的，比如吸毒人群、小姐等，但是男性同性戀人群感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這可能跟近年來(lái)的網(wǎng)絡(luò)社交、交友平臺(tái)等的便利性有關(guān)，也可能有其他一些因素。這張片子是總結(jié)了多個(gè)研究報(bào)道的男性同性戀人群感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)，我們看北京地區(qū)報(bào)道的大約是6-8/百人年，就是說(shuō)每100個(gè)男同中一年時(shí)間里感染的大約有6-8個(gè)人，我想這一數(shù)字應(yīng)該還是比較保守的評(píng)估結(jié)果。艾滋病的預(yù)防就像這個(gè)拼圖，它不是單一的措施能有效做到的，是需要多種措施聯(lián)合應(yīng)用，完美結(jié)合才能保證更高的安全性。比如盡可能的減少性伴（保持對(duì)性伴的忠誠(chéng)，單一），減少針具交換，持續(xù)有效的使用安全套等。我們說(shuō)的暴露前（PrEP）和暴露后預(yù)防（PEP）是其中非常重要的兩個(gè)部分，作為安全套等措施的補(bǔ)充。當(dāng)然有朋友會(huì)問，如果我能做到百分百全程的使用安全套是不是就可以不用考慮暴露前和暴露后預(yù)防了呢？理論上來(lái)說(shuō)，是的。如果你能做到百分百全程規(guī)范的使用安全套，套子又沒有破的情況下是沒有必要每次性交后都考慮暴露后預(yù)防的。但是，如果做不到這點(diǎn)（據(jù)我了解，似乎很難有人完全做到），應(yīng)用暴露前、暴露后預(yù)防來(lái)保護(hù)我們自己就是一個(gè)重要的手段了。下面我們來(lái)詳細(xì)講解下。首先來(lái)看看暴露前預(yù)防（PrEP）這是美國(guó)CDC關(guān)于暴露前預(yù)防的指南。指出目前唯一通過(guò)認(rèn)證可以用于暴露前預(yù)防的藥物就是舒發(fā)泰（TDF/FTC），在男性同性戀人群、異性戀人群以及吸毒人群中可以應(yīng)用，在使用前應(yīng)排除乙型肝炎（HBV）感染，無(wú)急性HIV感染的癥狀和體征，腎功能正常。用法是：舒發(fā)泰（TDF/FTC）每天一次，一次一片。服藥過(guò)程中應(yīng)每三個(gè)月檢測(cè)一次肝腎功能及其他性病等。但值得提出的是，盡管已經(jīng)有很多朋友開始使用這一方案用于暴露前預(yù)防，我國(guó)目前還沒有正式認(rèn)證舒發(fā)泰用于暴露前預(yù)防（目前還只是抗病毒治療用）。這是美國(guó)指南中推薦的暴露前預(yù)防流程，首先醫(yī)生和自身要評(píng)估是不是需要做暴露前預(yù)防，比如性生活的頻度，性伴不穩(wěn)定程度，生活區(qū)域的艾滋病流行狀況等（也就是說(shuō)感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)大不大，值不值得服用暴露前預(yù)防藥物），其次是能不能吃，主要要看腎功能狀況是否允許。還有就是有沒有乙型肝炎的感染（如果同時(shí)有乙型肝炎的感染那就吃了吧，可以同時(shí)治療乙肝和預(yù)防艾滋）。在吃藥后應(yīng)該保證依從性（做到每天，或者至少每周四次服藥）每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次肝腎功能，查一下HIV抗體以及其他性?。ū热缑范荆┑母腥厩闆r。所以，暴露前預(yù)防也不是吃起來(lái)就萬(wàn)事大吉完全不用管的，一個(gè)是要注意藥物副作用的問題（雖然很少發(fā)生），一個(gè)是注意有沒有阻斷失敗的可能，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)。那么，暴露前預(yù)防的失敗率到底有多大呢？這是一個(gè)非常著名的臨床試驗(yàn)，2499名男性同性戀者都有持續(xù)的不安全性行為，分成兩組，一組每天吃1里舒發(fā)泰，一組吃安慰劑（安慰劑就是形狀大小都跟藥物相似的東西，但是沒有藥物成分）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)吃TDF/FTC組比吃安慰劑組感染的風(fēng)險(xiǎn)下降了44%。那么大家可能會(huì)想了，每天吃藥那么麻煩才下降44%，是不是太不值得了。但是我們?nèi)绻殉运幗M的這些人都做一下血藥濃度檢測(cè)就發(fā)現(xiàn)，吃藥組中實(shí)際上是有很多人并沒有吃藥的（可能因?yàn)樾睦镉蓄櫦苫蛘咂渌颍?。如果吃了藥，即便是依從性特別不好的人，比如，每周實(shí)際上只吃了1-2片藥的，感染的風(fēng)險(xiǎn)也能減少44%，如果每周吃2-3片藥，風(fēng)險(xiǎn)可以減少84%，每周吃藥4片以上的就可以達(dá)到百分百預(yù)防感染。那么吃TDF/FTC作為暴露前預(yù)防的安全性怎么樣呢？研究數(shù)據(jù)顯示，暴露預(yù)防的患者不良事件的發(fā)生率不高于吃安慰劑的患者。TDF/FTC主要的不良反應(yīng)就是有可能發(fā)生腎損傷和骨質(zhì)減少，但是從研究數(shù)據(jù)上來(lái)看還是非常安全的，不應(yīng)該為此擔(dān)心。當(dāng)然，現(xiàn)在還有一些新的暴露后預(yù)防措施正在研究中，比如事件驅(qū)動(dòng)型的服藥方式，還有一些長(zhǎng)效藥物的使用，目前都覺得非常有前景。先來(lái)說(shuō)說(shuō)事件驅(qū)動(dòng)型的暴露前預(yù)防（on demand）,顧名思義，就是在必要的時(shí)候才吃藥的服藥方法（不是每天吃了）。那么這種方法怎么服呢，就是假如預(yù)計(jì)在周五晚上會(huì)有一次性交，那么就在性交2-24小時(shí)前吃上兩粒舒發(fā)泰，然后在性活動(dòng)24小時(shí)后再吃一粒，48小時(shí)后再吃一粒，當(dāng)然，如果后面還重復(fù)有性活動(dòng)還可以重復(fù)。這里，最有名的研究就是IPERGAY 研究，他們把有持續(xù)高危行為的男同分成了兩組，一組按這個(gè)方法吃藥，一個(gè)吃的是安慰劑，結(jié)果兩年就發(fā)現(xiàn)兩組的感染率相差太明顯了，就把后來(lái)吃安慰劑的人都給吃上了真藥。IPERGAY 研究結(jié)果認(rèn)為，這種按照性生活需要吃藥的暴露前預(yù)防方法可以成功阻斷HIV感染的幾率為97%。但是值得注意的是，on-demand PrEP目前還沒有得到指南推薦認(rèn)證，相關(guān)的數(shù)據(jù)有比較有限，同時(shí)，它更適合用于有計(jì)劃的性活動(dòng)，也要保證服藥依從性才能有好的結(jié)果。其他一些新的PrEP藥物1、 Cabotegravir，是一種長(zhǎng)效的整合酶抑制劑，可以每1-2個(gè)月肌肉注射一次，可能以后用于暴露前預(yù)防。2、 一些廣譜中和抗體也可能用于艾滋的暴露前預(yù)防3、 Dapivirine陰道環(huán)，是一種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，長(zhǎng)效的，用于女性陰道，可以作為暴露前預(yù)防的一種手段等等，這些還沒有得到認(rèn)證?？偨Y(jié)一下：每天一次 TDF/FTC 是目前推薦可以用于PrEP 的唯一策略。的研究可能為PrEP 提供更多的選擇: 包括On-demand PrEP等，另外，不同能需要更加個(gè)性化的 PrEP 措施 。二、暴露后預(yù)防的方案美國(guó)指南包括職業(yè)暴露后預(yù)防指南和非職業(yè)暴露后預(yù)防指南。這是非職業(yè)暴露后預(yù)防指南推薦方案：暴露后預(yù)防首選方案是舒發(fā)泰（TDF/TDF）+拉替拉韋（RAL）或者特威凱（DTG），而且目前不在推薦兩聯(lián)藥物的阻斷方案，只要認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)就可以吃三種藥物。我們國(guó)內(nèi)沒有非職業(yè)暴露后預(yù)防指南，職業(yè)暴露后預(yù)防指南推薦舒發(fā)泰（TDF/FTC）+克力芝服藥時(shí)間是越早越好，這在以前的文章中已經(jīng)詳細(xì)給大家介紹過(guò)了，最好是2小時(shí)內(nèi)吃藥，最遲不超過(guò)48小時(shí)（也有說(shuō)法是72小時(shí)）實(shí)際上，有很多朋友比較迷惑的一個(gè)問題是什么情況算是高危行為，什么情況需要吃暴露后預(yù)防藥物，哪些途徑才會(huì)造成感染，比如接吻、撫摸、手淫這些行為到底需不需要吃？等等。那么造成感染其實(shí)一定有兩個(gè)必要條件：暴露的物質(zhì)具有傳染性，能有進(jìn)入身體的門戶。我們先說(shuō)到底哪些體液就有傳染性。一個(gè)感染者體內(nèi)的各種體液傳染性是不同的，也不是所有的物質(zhì)都有傳染性，傳染性最大的是血液，其次是精液和陰道分泌物，然后是羊水等體液。象淚液、尿液、汗液這些所含的病毒量十分微少，是不具有傳染性的，除非混有血液。而污染物進(jìn)入到我們身體的門戶，主要是黏膜、傷口，生殖道，那么一般的生活接觸也不會(huì)造成感染，因?yàn)榧葲]有接觸有傳染性的體液機(jī)會(huì)也沒有暴露的機(jī)會(huì)。這是總結(jié)的各種行為的感染方式（引用于美國(guó)非職業(yè)暴露后預(yù)防指南）。關(guān)于暴露后預(yù)防的有效性，這是以前的數(shù)據(jù)總結(jié)，現(xiàn)在有更好的藥物，應(yīng)該會(huì)有更好的結(jié)果。暴露后到底該檢測(cè)多久才能排除，歸根結(jié)底是個(gè)窗口期的問題，跟不同的檢測(cè)方法有關(guān)。這是比較權(quán)威的美國(guó)指南和我國(guó)指南的推薦，現(xiàn)在DNA檢測(cè)也已經(jīng)通過(guò)了認(rèn)證，在服用阻斷藥物的情況下可以更短的檢測(cè)出感染，多個(gè)監(jiān)測(cè)措施的應(yīng)用無(wú)疑更加可靠，更加了快捷的排除感染?？偨Y(jié)：暴露后預(yù)防相比于暴露前預(yù)防來(lái)說(shuō)更適合于不頻繁的暴露，必要時(shí)也可以暴露前聯(lián)合暴露后預(yù)防，后期的監(jiān)測(cè)也很重要，不管哪種方法都要保證依從性。先寫到這兒，不詳之處歡迎反饋交流。

近期總有患者咨詢服用國(guó)家免費(fèi)藥物好還是進(jìn)口藥物好的問題，其實(shí)，我想說(shuō)，沒有任何一個(gè)方案是完美無(wú)瑕、適合所有人的，只有根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件、身體狀況、生活習(xí)慣選擇一個(gè)最適合自己的方案就是最好的。下面我就把目前國(guó)內(nèi)可及的主要免費(fèi)和進(jìn)口藥物的主要特點(diǎn)給大家做一下介紹，供做抉擇時(shí)參考；先說(shuō)國(guó)家免費(fèi)藥物，目前主要有替諾福韋（TDF）、拉米夫定(3TC)、齊多夫定(AZT)、依非韋倫(EFV)、克力芝(LPV/r)等幾種。而一般的抗病毒治療方案都是由兩種核苷類似物加一個(gè)第三種藥物組成的，替諾福韋、拉米夫定、齊多夫定就屬于核苷類似物，因此，國(guó)內(nèi)免費(fèi)藥物方案一般有以下幾種：替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫，替諾福韋+拉米夫定+克力芝，齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫，齊多夫定+拉米夫定+克力芝。其中，替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫一般作為一線的首選方案，主要因?yàn)樗幸韵乱恍┨攸c(diǎn)。⑴病毒學(xué)效果好。依非韋倫作為一種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑由默沙東公司生產(chǎn)，于1998年得到美國(guó)FDA認(rèn)證，直到現(xiàn)在新研發(fā)的藥物都免不了要跟依非韋倫比病毒學(xué)抑制率，就說(shuō)明這個(gè)藥的抗病毒效果是非常好的。⑵服用簡(jiǎn)便。這個(gè)方案每天只需要服一次，三片藥，相對(duì)簡(jiǎn)單，容易堅(jiān)持。但是依非韋倫也有他自身的缺點(diǎn)，比如（1）它耐藥屏障低。什么叫耐藥屏障低呢，通俗來(lái)說(shuō)就是比較容易耐藥。如果你生活不規(guī)律，或者自制能力不強(qiáng)，不能保證每天按時(shí)服藥（盡量保持每天的服藥時(shí)間誤差在1小時(shí)以內(nèi)），這個(gè)方案很容易導(dǎo)致耐藥，而且不僅是依非韋倫本身的耐藥，對(duì)奈韋拉平及利匹韋林（RPV）等其他非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑都會(huì)造成交叉耐藥，更重要的是會(huì)引起跟它同用的核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(替諾福韋、拉米夫定、齊多夫定)耐藥，為今后的抗病毒治療造成困難。（2）其次，也正是因?yàn)橐婪琼f倫低耐藥屏障這個(gè)特點(diǎn)，即便在我國(guó)，原發(fā)耐藥也有一定的流行了，因此，為保證治療效果，在應(yīng)用這個(gè)方案前一定要提前檢測(cè)原發(fā)耐藥。（3）從副作用的角度來(lái)說(shuō)，這個(gè)方案的毒副反應(yīng)也比較突出，主要體現(xiàn)在依非韋倫這個(gè)藥物上。包括：皮疹（發(fā)生率26%，其中18%被認(rèn)為與治療有關(guān)，嚴(yán)重皮疹不超過(guò) 1%）； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)（頭疼、頭暈、焦慮、抑郁、睡眠障礙等，但是絕大多數(shù)患者都在服藥3個(gè)月內(nèi)緩解，抑郁病史或者其他精神病史的患者避免應(yīng)用）；肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶水平增高到正常上限5 倍以上的發(fā)生率3%；對(duì)血脂有一定影響；致畸可能，在孕期前三個(gè)月應(yīng)用應(yīng)慎重。為了減輕依非韋倫的毒副反應(yīng)，通常建議睡前空腹服用，與晚飯隔開2小時(shí)以上。當(dāng)然現(xiàn)在WHO也推薦使用400mg的依非韋倫，可以減少毒副反應(yīng)，但是在我國(guó)還沒有上市。（4）除此以外，依非韋倫是人體一個(gè)非常重要的代謝酶-細(xì)胞色素P450酶的底物和誘導(dǎo)劑，因此會(huì)跟很多其他藥物產(chǎn)生相互影響，比如抗結(jié)核藥物、抗真菌藥物等，因此，在吃這個(gè)方案的時(shí)候如果需要吃其他藥物記得咨詢醫(yī)生是不是存在藥物間的相互影響。方案中替諾福韋的主要副作用在于腎損傷和骨質(zhì)流失，但是大多輕微，有腎病基礎(chǔ)的人要慎用。拉米夫定的毒副作用較小，主要是肝腎損傷。同時(shí)，替諾福韋和拉米夫定對(duì)乙型肝炎都有治療作用，上藥前要檢測(cè)乙肝情況，不能隨意停藥造成乙肝病情加重。第二個(gè)主要的國(guó)家免費(fèi)方案是齊多夫定+拉米夫定+克力芝，一般作為二線抗病毒治療方案，它主要用于一線治療失敗或者因?yàn)槎靖弊饔枚荒苁褂靡婪琼f倫方案時(shí)?？肆χナ菐в屑?dòng)劑的蛋白酶抑制劑，主要優(yōu)點(diǎn)是耐藥屏障高，不容易耐藥，也因?yàn)閹缀鯖]有原發(fā)耐藥流行，所以在不便于做基線耐藥檢測(cè)的情況下是個(gè)很好的選擇。而對(duì)于不能保證絕對(duì)良好依從性的患者這個(gè)方案也更安全。缺點(diǎn)是，需要每天服用兩次，且藥片較大，服用不便。很多患者反應(yīng)克力芝的胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉等非常難受，其次，克力芝也會(huì)顯著增高血脂、血糖。并且克力芝帶有激動(dòng)劑，與其他多種藥物間也存在相互影響，同樣在需要吃其他藥物時(shí)要注意咨詢醫(yī)生能不能同時(shí)吃。齊多夫定的主要副作用包括貧血、惡心、嘔吐、乳酸酸中毒等，有的患者惡心的比較厲害。同時(shí)，齊多夫定這個(gè)藥物比較老了，對(duì)細(xì)胞線粒體的毒性作用比較明顯，從長(zhǎng)期來(lái)看有可能會(huì)有更多的副作用，一般只用于替諾福韋耐藥或者腎損傷等原因不能應(yīng)用時(shí)才會(huì)使用齊多夫定。有一點(diǎn)很重要的是，對(duì)替諾福韋耐藥的（K65R突變）的患者齊多夫定的敏感性反而增強(qiáng)，所以這也是在一線治療失敗后齊多夫定應(yīng)用的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。關(guān)于國(guó)家免費(fèi)藥物的問題還可以參看我之前發(fā)的一篇關(guān)于服要注意事項(xiàng)的文章。關(guān)于自費(fèi)藥物，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的有①舒發(fā)泰（替諾福韋+恩曲他濱TDF/FTC），是個(gè)二合一藥物，相當(dāng)于免費(fèi)藥里的替諾福韋+拉米夫定（TDF+3TC）兩個(gè)藥。②拉替拉韋(RAL)，商品名是艾生特，最早上市的整合酶抑制劑。③多替拉韋(DTG)，商品名特威凱，是比較新的一種整合酶抑制劑，2017年,的三合一的單片制劑（阿巴卡韋+拉米夫定+多替拉韋ABC/3TC/DTG）綏美凱也在中國(guó)上市了。④另一種整合酶抑制劑埃替格韋的四合一單片制劑（EVG/c+TAF+FTC）今年也會(huì)在國(guó)內(nèi)上市。原來(lái)有患者用的EVG/c+TDF+FTC早就在美國(guó)上市，一直沒有進(jìn)到中國(guó)，準(zhǔn)備上市的四合一是它的升級(jí)版，將TDF換成了TAF，毒副作用更小。⑤舒發(fā)泰（TDF/FTC）的升級(jí)版TAF/FTC也將在今年上市。TAF是TDF的“升級(jí)版”，他們的有效成分都一樣，但是TAF僅25mg就相當(dāng)于TDF300mg的活性，主要在細(xì)胞內(nèi)代謝為活性物質(zhì)，因此血漿內(nèi)的濃度低，腎臟和骨骼的毒副作用要遠(yuǎn)低于TDF。下面我把這幾種藥物的比較及注意事項(xiàng)給大家做個(gè)介紹。齊多夫定（AZT）;替諾福韋（TDF）；拉米夫定（3TC）;克力芝（LPV/r）；多替拉韋（DTG）；拉替拉韋（RAL）；利匹韋林（RPV）；埃替格韋（EVG）到底該選擇哪個(gè)方案決定于病情、生活特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況等多個(gè)因素，可以在了解基本藥物知識(shí)的前提下和你的主治醫(yī)師好好討論下。總結(jié)的比較倉(cāng)促，有不詳之處將會(huì)收集反饋后進(jìn)一步更新，謝謝