骨科

新鮮孟氏骨折大多可手法復(fù)位，只有少數(shù)需手術(shù)治療。但陳舊性孟氏骨折的治療困難，橈骨頭復(fù)位及環(huán)狀韌帶的處理說法不一，治療方法尚不一致。2004至2011年，我院對(duì)11例陳舊性兒童孟氏骨折采用尺骨截骨延長(zhǎng)法進(jìn)行手術(shù)治療，取得滿意的治療效果?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。資料與方法一、臨床資料11例患兒中男9例，女2例，左側(cè)2例，右側(cè)9例，年齡4歲至13歲，平均為7歲。11例患兒均為初診漏診病例。從受傷到手術(shù)平均5.9個(gè)月。本組患兒均存在骨折愈合后橈骨頭脫位。均行橈骨頭切開復(fù)位加尺骨截骨延長(zhǎng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中不重建環(huán)狀韌帶，僅行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)緊縮。二、手術(shù)方法采用改良Boyd切口（圖1），逐層打開直至肱橈關(guān)節(jié)和尺骨近端，注意保護(hù)橈神經(jīng)和骨間背側(cè)神經(jīng)。打開肱橈關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕脂肪組織。復(fù)位后進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修整緊縮。尺骨行橫行截骨，尺骨截骨的部位一般盡量靠近尺骨近端，但是截骨近段長(zhǎng)度需要保證由2枚螺釘固定，且不能損傷尺骨近端骨骺。牽拉截骨處直至橈骨頭復(fù)位，并用一枚克氏針暫時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)，據(jù)此確定延長(zhǎng)的長(zhǎng)度；根據(jù)橈骨頭脫位方向決定尺骨截骨后楔形開放成角的方向。伸屈和旋轉(zhuǎn)前臂,觀察橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定性，由此確定尺骨成角的程度。如橈骨頭向外側(cè)脫位，那么尺骨截骨后向內(nèi)側(cè)張開；而如果橈骨頭向前脫位，則尺骨截骨后向后側(cè)張開。根據(jù)延長(zhǎng)和成角的程度決定楔形植骨塊的長(zhǎng)度和角度，本組病例均選用異體骨；再根據(jù)成角的度數(shù)預(yù)彎重建鋼板固定截骨和植骨塊保持尺骨延長(zhǎng)和成角愈合。三、術(shù)后處理術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋后位石膏外固定4周，拆除石膏后行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。截骨愈合后手術(shù)拆除內(nèi)固定，一般為術(shù)后半年左右。結(jié)果全部病例均得到隨訪。術(shù)后隨訪1-5年（ 平均22個(gè)月）。根據(jù)Mackay[1] 等的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分三級(jí)，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙小于20度，肘部肌力和握力正常。良：肘、腕輕痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙小于30度，肘部肌力和握力減弱。差：肘、腕疼痛嚴(yán)重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙大于30度，肘部肌力和握力明顯減弱。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)10例，良1例。優(yōu)良率100%。X線表現(xiàn)無半脫位或脫位（表1）。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯改善，疼痛減輕。（圖2）討論對(duì)于病程大于1月的陳舊性孟氏骨折的治療，目前面臨著許多問題，各家說法不一，文獻(xiàn)報(bào)道有多種治療方法。包括成年后手術(shù)切除橈骨頭(姑息性手術(shù))，各種重建手術(shù)（包括環(huán)狀韌帶重建術(shù)，橈骨短縮，尺骨截骨，外固定支架矯形和克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)等等），目前仍然爭(zhēng)議較多。采用何種截骨方法及環(huán)狀韌帶是否需要重建，重建的取材及方法，是目前的主要難點(diǎn)及爭(zhēng)議的地方。一、骨折脫位的特點(diǎn)和關(guān)系從解剖角度來說，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)橈骨圍繞尺骨進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，尺骨是軸。所以橈骨楔形截骨成角愈合會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)，而尺骨楔形截骨不會(huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)障礙；所有的陳舊性孟氏骨折的X線片均顯示橈骨頭雖然脫位，但是沒有成角畸形，而尺骨骨折的成角畸形愈合造成了橈骨頭脫位,脫位的方向與尺骨成角的方向一致。比如尺骨向前成角，則橈骨頭向前脫位；尺骨向橈側(cè)成角，則橈骨頭向橈側(cè)脫位。因此如果橈骨頭復(fù)位和穩(wěn)定需要通過截骨來實(shí)現(xiàn)的，截骨部位應(yīng)該放在尺骨近端；橈骨頭脫位后生長(zhǎng)較快，較尺骨有過度生長(zhǎng)。因此造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肘關(guān)節(jié)外翻及不穩(wěn)定，前臂旋轉(zhuǎn)受限，肘關(guān)節(jié)疼痛及骨間背側(cè)神經(jīng)麻痹等等。橈骨頭過度生長(zhǎng)后較尺骨延長(zhǎng)，手術(shù)中影響橈骨頭復(fù)位，因此需要平衡尺橈骨長(zhǎng)度，方法有兩個(gè)，一個(gè)是將過度生長(zhǎng)的橈骨進(jìn)行短縮截骨，另一個(gè)就是相應(yīng)延長(zhǎng)尺骨。由于本組病兒手術(shù)時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間均在2年內(nèi)，橈骨頭過度生長(zhǎng)不多，手術(shù)中通過延長(zhǎng)尺骨均可以將橈骨頭復(fù)位；不過橈骨短縮確實(shí)是我們的備選方案，如果延長(zhǎng)尺骨不足以使橈骨頭復(fù)位，則需要行橈骨短縮截骨。二、尺骨截骨延長(zhǎng)成角固定的重要性對(duì)于陳舊性孟氏骨折的截骨方法，有的選擇橈骨短縮截骨，有的選擇尺骨截骨，目前文獻(xiàn)報(bào)道較多[2]，大多數(shù)學(xué)者主張尺骨需要截骨延長(zhǎng)成角固定，只有通過尺骨截骨，才能取得橈骨頭的穩(wěn)定復(fù)位及恢復(fù)橈骨頭的解剖力線。我們的體會(huì)是，只有通過尺骨開放楔形截骨后，才能取得肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位及復(fù)位后的穩(wěn)定，防止術(shù)后再脫位，這是手術(shù)治療陳舊性孟氏骨折的關(guān)鍵步驟，一般術(shù)中復(fù)位后可以直接活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和前臂，檢查其穩(wěn)定性。三、手術(shù)設(shè)計(jì)的原理根據(jù)上述的觀點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了手術(shù)方法：改良Boyd切口，使切口略向后側(cè)平移，這樣既可以充分暴露肱橈關(guān)節(jié)，又可以充分顯露尺骨近段和中段，必要時(shí)還可以顯露橈骨近段，本組病例均通過這一切口完成手術(shù)。暴露肱橈關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕，韌帶等軟組織，為橈骨頭復(fù)位掃清障礙[3]；尺骨楔形截骨并延長(zhǎng)，給橈骨頭復(fù)位提供空間[4]；尺骨近端楔形開放（根據(jù)橈骨頭脫位方向）并延長(zhǎng)，楔形異體骨填充支撐截骨處，重建鋼板預(yù)彎后固定，同時(shí)預(yù)彎的重建鋼板如同模具，將開放延長(zhǎng)的尺骨和植骨塊固定在一起，使截骨矯形處按照重建鋼板的預(yù)彎角度進(jìn)行愈合，并防止截骨處回縮；肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊整形緊縮，防止橈骨頭再脫位。四、環(huán)狀韌帶是否需要重建環(huán)狀韌帶的重建與否是治療陳舊性孟氏骨折爭(zhēng)議最大的部分之一。早期多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)重視修復(fù)重建環(huán)狀韌帶[5,6]。重建的環(huán)狀韌帶可以限制橈骨頭的再脫位，使其獲得更好的穩(wěn)定性。重建環(huán)狀韌帶有多種方法，如利用肱三頭肌腱膜，前臂筋膜[7]，掌長(zhǎng)肌腱[8]等，但這些手術(shù)均操作復(fù)雜，且重建的環(huán)狀韌帶無血運(yùn)，生長(zhǎng)能力差，不能隨橈骨頸的發(fā)育而隨之生長(zhǎng)，形成束帶限制橈骨頸的發(fā)育，進(jìn)而限制前臂的旋轉(zhuǎn)功能。且重建后的韌帶有不同程度的衰減松弛現(xiàn)象[9,10]，導(dǎo)致橈骨頭再次脫位的發(fā)生。我們主張術(shù)中無需重建環(huán)狀韌帶，因陳舊性孟氏骨折的環(huán)狀韌帶已瘢痕化，解剖上難以辨認(rèn)，無法進(jìn)行滿意的原位重建。而術(shù)中關(guān)節(jié)囊經(jīng)游離后切除疤痕和多余囊壁緊縮整形后可重新塑形，它與骨間膜協(xié)同可防止橈骨頭繼發(fā)性移位。術(shù)中需仔細(xì)清理關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙復(fù)位的瘢痕和脂肪組織，這與吉士俊等[11]的觀點(diǎn)一致?？偨Y(jié)現(xiàn)有的治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為陳舊性孟氏骨折應(yīng)該盡早手術(shù)治療。我們采用這種方法治療，取得滿意的治療效果，值得進(jìn)一步的研究和臨床推廣。五、加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，防止漏診一般新鮮孟氏骨折均可通過手法復(fù)位等保守治療予以治愈，很少需要手術(shù)干預(yù)。但由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，或病例不典型，漏診可造成陳舊性的孟氏骨折，使治療復(fù)雜化，困難化，增加患兒痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。可喜的是隨著對(duì)孟氏骨折這一特殊骨折的知識(shí)的普及，絕大多數(shù)骨科醫(yī)生能夠認(rèn)識(shí)孟氏骨折，特別是骨折早期就能鑒別孟氏骨折，所以近年來，陳舊性孟氏骨折的發(fā)病率逐年減少，我院近7年也僅僅只有11例手術(shù)病例。因此，在臨床工作中，我們需要加強(qiáng)對(duì)孟氏骨折的認(rèn)識(shí)和宣教，防止漏診的發(fā)生。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公布的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明：意外傷害是我國(guó)0~14歲兒童的首位死亡原因，每年有超過20萬的0~14歲的兒童因意外傷害而死亡，即每三位死亡的兒童中就有一位是意外傷害所致，每六名兒童中就有一人發(fā)生過意外傷害，總發(fā)生率為16.5％。1~4歲是發(fā)生意外傷害最多的年齡組；跌落是發(fā)生率最高的兒童意外傷害，每3名兒童中就有一名曾發(fā)生跌落，發(fā)生率為34.6%，其次是碰傷/擠壓傷、扭傷、刺傷、交通事故和燒（燙）傷。兒童意外傷害最常發(fā)生的地點(diǎn)是家中，所占比例為43.2%，其次是學(xué)校、幼兒園、街道和公路。兒童意外傷害有近一半發(fā)生在娛樂活動(dòng)中，其次是在體育活動(dòng)中。只有16%的家長(zhǎng)參加過預(yù)防兒童意外傷害的培訓(xùn)，家長(zhǎng)們對(duì)如何預(yù)防兒童意外傷害的知識(shí)了解得非常少，認(rèn)知度也較低，在電話調(diào)查中，認(rèn)為孩子在家里會(huì)發(fā)生意外的家長(zhǎng)只有1/3。每位意外受傷的兒童一年平均最低的治療費(fèi)用為250元人民幣。以三城市兒童意外傷害的發(fā)生率為基礎(chǔ)計(jì)算，一年中各城市兒童意外傷害的總治療費(fèi)用為：北京6750萬元，上海6250萬元，廣州8250萬元。我們平時(shí)的生活中，常碰到各種各樣的意外傷害事故。小兒最容易發(fā)生意外傷害，因?yàn)橐环矫嫘夯顫姾脛?dòng)，對(duì)周圍的一切充滿好奇；另一方面小兒的動(dòng)作發(fā)育不夠完善，又缺乏生活經(jīng)驗(yàn)，不知道什么是危險(xiǎn)。家長(zhǎng)稍一疏忽，意外傷害就很容易發(fā)生，造成的后果非常嚴(yán)重，有些可迅速危及生命，有些雖然不至于立刻危及生命，但如果處理不當(dāng)可留下終身殘疾。兒童意外傷害已經(jīng)成為0至14歲兒童的首位死亡原因，而且52%的意外傷害發(fā)生在家里。在所有的意外傷害中，骨折占了絕大多數(shù)，因?yàn)樾旱幕顒?dòng)能力隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸加強(qiáng)，受傷骨折的可能性也逐漸增加。骨折的特點(diǎn)一、發(fā)病率 國(guó)外有統(tǒng)計(jì)，在各種骨折中約15%的骨折、創(chuàng)傷、脫位是兒童，兒童骨折發(fā)生年齡中有一個(gè)低潮期(—20%；車輛損傷—22%。當(dāng)然家庭損傷多在2~4歲之間，學(xué)校損傷約在7-12歲，運(yùn)動(dòng)損傷多在12-18歲之間。兒童損傷與成人不同,車禍中兒童以股骨,胸部,頭顱。二、對(duì)損傷的反應(yīng)兒童的損傷往往不明顯，病史無明顯外傷史，檢查時(shí)兒童往往不能配合，除明顯可見畸形外，關(guān)節(jié)活動(dòng)，手指活動(dòng)都無法明確。兒童骨質(zhì)有彈性，皮質(zhì)致密性少，可以彎曲而韌帶卻很堅(jiān)強(qiáng)，富有彈性，關(guān)節(jié)囊亦如此，因此骨折多見而關(guān)節(jié)，韌帶損傷少見。三、兒童骨特點(diǎn)兒童骨松質(zhì)多孔結(jié)構(gòu),強(qiáng)度低，任何撞擊可以引起凹陷骨裂，在長(zhǎng)骨兩端的骨骺端很多見，骨松質(zhì)雖然抗應(yīng)力強(qiáng)度差但局部血循環(huán)往往很豐滿，因此愈合亦很快速，兒童骨膜較厚，富有彈性，血供豐富，即以剝離卻不易斷裂，骨膜外肌肉止點(diǎn)豐富，這些使骨膜往往是一側(cè)斷裂另一側(cè)剝離，使骨片移位受到抑制，有利于骨折復(fù)位后的固定，減少繼發(fā)性移位的發(fā)生率。四、骨折后成骨的塑型 兒童骨折后，遺留的畸形有強(qiáng)大的糾正能力，稱作塑型。糾正畸形與骨折的許多因素有關(guān)，但并不能說兒童骨折不需要復(fù)位或復(fù)位要求可以降低。復(fù)位仍必須爭(zhēng)取，但在失敗之下多次反復(fù)手法復(fù)位是不可取的。塑型的最重要因素是年齡，即骨本身生長(zhǎng)的時(shí)間，倘若在2-3歲的彎曲，成角畸形，多數(shù)可以完全糾正。相反10-12歲的同樣錯(cuò)位畸形或成角畸形，往往不能糾正。其他影響塑形的有關(guān)因素包括正常應(yīng)力的方向，肌肉的收縮，關(guān)節(jié)的活動(dòng)方向，骨膜的破裂，生長(zhǎng)能力等等。凡是骨折在關(guān)節(jié)附近，畸形成重疊與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，年齡小，成角較少日后糾正是必然的，畸形、縮短、成角、重疊都漸漸消失。但是必須強(qiáng)調(diào)的是"旋轉(zhuǎn)"畸形不能自行糾正，關(guān)節(jié)活動(dòng)與成角方向不同亦無法消失，骨折后血循環(huán)的增加是畸形的另一個(gè)原因。同樣血供減低或消失引起的短縮亦不會(huì)自行糾正。五、骨折的發(fā)現(xiàn)及臨時(shí)處置兒童骨折60%—70%為上肢骨折，部位多為腕、肘、肩關(guān)節(jié)處。但是，并非所有家長(zhǎng)都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子骨折并送患兒就診，時(shí)常有孩子骨折數(shù)日后才被家長(zhǎng)送來。那么，如何判斷小兒是否發(fā)生骨折，骨折后應(yīng)怎樣處理呢？如果兒童因戶外活動(dòng)摔傷，導(dǎo)致上肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等情況，即可能發(fā)生了骨折。家長(zhǎng)應(yīng)立即將其受傷上肢屈肘90度置于胸前，切忌按揉腫脹部位，以防加重?fù)p傷。若現(xiàn)場(chǎng)有條件的，可用書本、木板等進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定，然后迅速送往醫(yī)院檢查、治療。對(duì)于骨傷患兒，家長(zhǎng)往往缺乏護(hù)理知識(shí)而束手無策，或因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致患兒骨折處重新錯(cuò)位。因此，兒童受傷后，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)將其送往醫(yī)院進(jìn)行治療，并向醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)一定的護(hù)理知識(shí)。出院后必須定期復(fù)查。 兒童腕、肘、肩關(guān)節(jié)若發(fā)生骨折，關(guān)節(jié)多腫脹嚴(yán)重，整復(fù)夾板或石膏固定后，家長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒手指的血液循環(huán)、活動(dòng)度、知覺、顏色的變化。若出現(xiàn)指尖發(fā)涼、發(fā)紫、發(fā)青，疼痛劇烈，手指麻木，伸屈不利，局部感覺過敏，被動(dòng)牽拉手指引起疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 家長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察石膏等外固定松緊度，保持有效的外固定。未經(jīng)醫(yī)生允許，千萬不能隨便松緊外固定帶子，以防骨折再移位。石膏固定的松緊度，以肢體在石膏內(nèi)不空、指尖無異常癥狀為宜。在醫(yī)生指導(dǎo)下，家長(zhǎng)應(yīng)幫助患兒進(jìn)行正確的功能鍛煉。功能鍛煉可以改善血液循環(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長(zhǎng)、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。整復(fù)固定一周內(nèi)，僅做手指屈伸活動(dòng)；一周后做握拳、伸指活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；兩周后逐漸加大活動(dòng)量，并做提肩活動(dòng)；去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。五、骨折治療：兒童骨折以保守治療為主，大部分骨折不需要手術(shù)治療，只需要石膏固定即可。如有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，或明顯移位無法復(fù)位，復(fù)位后無法保持穩(wěn)定的骨折，可切開復(fù)位+內(nèi)固定。目前兒童四肢長(zhǎng)骨骨折大多可以進(jìn)行微創(chuàng)治療，即用鈦制彈性髓內(nèi)釘或空心釘，僅需小切口，透視下閉式復(fù)位，治療移位性骨折，具有創(chuàng)傷小，不破壞骨折端血運(yùn)，療效好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥小。目前我院已運(yùn)用此技術(shù)治療兒童骨折患兒數(shù)百例，取得了很好的效果。上圖即為微創(chuàng)治療尺橈骨雙骨折的X線片。

摘要[目的]評(píng)價(jià)應(yīng)用Ponseti系列矯形石膏法治療漢族和維吾爾族兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效,并在新疆推廣該方法。[方法]2009年6月-2013年6月,上海市兒童醫(yī)院骨科共收治手術(shù)的漢族嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年齡10天-13個(gè)月; 2013年1月-2013年10月新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科共收治手術(shù)的維吾爾族嬰幼兒及兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年齡7天-27個(gè)月，其中大于12月的孩子共24例36足；全部應(yīng)用Ponseti法治療,其中漢族兒童每2周更換石膏固定，維吾爾族兒童每周更換石膏固定。治療前后均按Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。[結(jié)果]所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3-40個(gè)月, 平均12±3個(gè)月。按Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)治療前畸形程度和治療后效果,90例132足矯形效果滿意，評(píng)分達(dá)到I級(jí), 每組各有1例1足共2例2足殘余部分畸形。兩組之間治療優(yōu)良率之間比較無顯著差異( P > 0.05)。[結(jié)論]Ponseti法治療維吾爾族兒童的先天性馬蹄內(nèi)翻足與治療漢族兒童同樣療效確切, 是一種很好的保守治療方法。石膏更換頻率對(duì)治療效果無明顯影響；年齡30個(gè)月以內(nèi)，開始治療時(shí)間同樣對(duì)治療效果無顯著影響，只要治療規(guī)范，均可取得滿意的治療效果。關(guān)鍵詞: Ponseti法, 先天性, 馬蹄內(nèi)翻足先天性馬蹄內(nèi)翻足( congenital clubfoot, CCF) 是一種兒童常見的復(fù)雜性出生缺陷導(dǎo)致的先天性足部畸形，據(jù)統(tǒng)計(jì)其總體發(fā)病率在0.1% -0.2%左右,對(duì)先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療經(jīng)歷了一個(gè)由復(fù)雜開放性手術(shù)到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)手術(shù)的逐漸發(fā)展的過程，近年來針對(duì)先天性馬蹄足的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是對(duì)于該病的治療仍然存在爭(zhēng)論性和挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的保守治療方法矯正效果不滿意，常遺留不同程度的足部殘留畸形，并且易復(fù)發(fā), 而廣泛的軟組織松解手術(shù)雖近期效果顯著，但往往遠(yuǎn)期效果較差，造成踝關(guān)節(jié)及足部的僵硬,影響患者成年后的足踝部活動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。經(jīng)過不斷的改進(jìn)，美國(guó)愛荷華大學(xué)的Ignacio Ponseti 醫(yī)生在50年前提出了Ponseti法治療馬蹄內(nèi)翻足的方法[2],因其在治療過程中逐漸恢復(fù)足部正確的解剖對(duì)位而取得了出色的臨床療效, 已在全世界得到廣泛的應(yīng)用和推廣[3]。經(jīng)典的Ponseti方法為患兒每周更換石膏固定，由于頻繁更換石膏，患兒依從性較差。因此我們?cè)O(shè)想可以每2周更換石膏，可在不影響治療效果的同時(shí)提高患兒依從性。本文選取并總結(jié)2009年6月-2013年6月,上海市兒童醫(yī)院骨科及新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科應(yīng)用Ponseti療法治療兒童先天性馬蹄足共92例, 其中漢族兒童每2周更換石膏固定，維吾爾族兒童每周更換石膏固定，均取得滿意的矯形效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1、資料與方法1、1 臨床資料2009年6月-2013年6月,上海市兒童醫(yī)院骨科共收治手術(shù)的漢族嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年齡10天-13個(gè)月，成為第一組; 2013年1月-2013年10月新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科共收治手術(shù)的維吾爾族嬰幼兒及兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年齡7天-27個(gè)月，選取其中大于12月的孩子共24例36足為第二組；本組資料中維吾爾族患兒年齡較漢族患兒明顯偏大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,所有患兒均表現(xiàn)為小腿內(nèi)旋、足內(nèi)翻、前足內(nèi)收、呈馬蹄樣內(nèi)翻畸形。依據(jù)Dimeglio分類和評(píng)價(jià)方法[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，正常足為0分，最高為20分，1～5分為Grade I，輕度畸形(僅為姿勢(shì)性畸形，易于矯正)；5～10分為GradeⅡ，中度畸形(大部分畸形可以矯正，但是有部分僵硬)；10～15分為Grade Ⅲ，重度畸形(大部分比較僵硬，但是部分可以矯正)；15～20分為Grade IV，極重度畸形(非常難于矯正)。根據(jù)Dmieglio分類，兩組之間馬蹄畸形的嚴(yán)重程度無明顯差異（P>0.05）。兩組病兒全部應(yīng)用Ponseti法治療,但是石膏更換的頻率不同，漢族兒童每2周更換1次石膏固定，維吾爾族兒童每周更換石膏1次固定。1.2 Ponseti系列石膏治療方法1.2.1 手法矯正、石膏固定和經(jīng)皮跟腱切斷治療時(shí)先行手法矯正馬蹄內(nèi)翻足，具體手法采用雙手操作法，在保持足旋后位的情況下將前足外展, 多次重復(fù)，操作時(shí)間不少于5分鐘。第一步矯正高弓足, 以后每周或每2周更換一次石膏, 一般共需4- 6次，但是維吾爾族病兒基本都需要6-8次。其目的是使足外旋最終到達(dá)70度，背伸盡量達(dá)到15度的要求。本組大部分漢族患兒及全部維吾爾族患兒治療最終均行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù),手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行, 術(shù)中使足部盡量背伸, 手法捫及跟腱位置后,經(jīng)皮切斷跟腱,跟腱完全切斷時(shí)有明顯斷裂感，足背伸明顯改善，同時(shí)在跟腱處可及一凹陷。保持患足外旋70度左右,背伸15度, 立即行石膏固定，時(shí)間維持4-6周。1.2.2 支具矯形在石膏矯正畸形后, 采用支具以維持足的外展背伸位，用以鞏固和維持前期石膏矯形治療的效果, 預(yù)防馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)，同時(shí)可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，避免踝關(guān)節(jié)僵硬。維持支具有很多種類，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)氐奶攸c(diǎn)加以選擇。本組病例統(tǒng)一采用Dennis- Brown外展支具,佩戴時(shí)兩個(gè)鞋跟之間的距離與肩寬一致，隨患兒年齡增長(zhǎng)不斷進(jìn)行調(diào)節(jié)以鞏固療效。本組病例要求是在拆除石膏后馬上佩戴，并由臨床醫(yī)師示范操作并教會(huì)家長(zhǎng)，同時(shí)定期門診復(fù)查，維持家長(zhǎng)佩戴支具的依從性。支具佩戴要維持2年以上，由全天穿戴逐漸過渡并逐漸減少佩戴時(shí)間。2年后如效果良好可在醫(yī)師指導(dǎo)下解除佩戴，并注意定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。2、結(jié)果本研究漢族嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年齡10天-13個(gè)月，本研究維吾爾族嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年齡7天-27個(gè)月。診斷均為先天性馬蹄內(nèi)翻足，治療均采用Ponseti石膏矯形的方法。因石膏更換的頻率不同，因此治療時(shí)間上也具有顯著的不同。漢族兒童平均石膏治療時(shí)間為96.7天，維吾爾族兒童平均石膏治療時(shí)間為78.5天，兩組相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。維吾爾族患兒開始治療時(shí)年齡明顯偏大，多于1歲后開始石膏矯治，本組病例漢族患兒行石膏固定后跟腱切斷的手術(shù)率為83.8%，跟腱切斷的指征為經(jīng)系列石膏矯正后，馬蹄內(nèi)翻畸形基本得到矯正，但足部背伸仍未達(dá)到15度者，如患兒為雙足馬蹄內(nèi)翻，則我們行跟腱切斷術(shù)者均一次麻醉下雙側(cè)切斷。而維吾爾族患兒由于年齡偏大，為預(yù)防復(fù)發(fā)，我們對(duì)這些患兒均行跟腱經(jīng)皮切斷術(shù)。再石膏固定4-6周。病例均獲得隨訪。隨訪時(shí)間最短3個(gè)月, 最長(zhǎng)40個(gè)月, 平均12±3個(gè)月。所有患兒術(shù)前馬蹄足嚴(yán)重程度均采用Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，兩組比較維吾爾族患兒評(píng)分明顯較高，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）,治療后隨訪結(jié)果仍使用Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。說明每周更換石膏與每2周更換石膏治療效果并無顯著差異（見表1,圖1,2），且如果治療方法適當(dāng)，則30個(gè)月以內(nèi)開始治療的起始時(shí)間對(duì)治療結(jié)果也無顯著影響。漢族患兒經(jīng)4-6次石膏固定，平均4.8次，維吾爾族患兒經(jīng)5-8次石膏固定，平均6.2次，石膏矯形的次數(shù)與漢族兒童相比明顯較多（P<0.05）。本組資料中90例患兒矯形效果滿意。足內(nèi)收、內(nèi)翻、高弓等外觀畸形得到完全矯正, 足背伸可達(dá)10°-20°,術(shù)后皮下仍可捫及連續(xù)性跟腱，說明經(jīng)皮跟腱切斷后生長(zhǎng)良好。已會(huì)走的患兒踝關(guān)節(jié)支撐穩(wěn)定, 關(guān)節(jié)功能無明顯異常,足部發(fā)育情況良好，X 線表現(xiàn)正常。每組各1例共2例2足殘留有輕度前足內(nèi)收畸形，需進(jìn)一步治療。表1 治療前與治療后2組患兒Dimeglio評(píng)分組別治療前評(píng)分治療后評(píng)分漢族兒童10.5±3.83.3±1.6維吾爾族兒童13.0±4.13.4±1.73、討論 一、先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病情況先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒常見的足部畸形。目前研究表明，先天性馬蹄足不是以往認(rèn)為的胚胎畸形, 而是屬于發(fā)育性疾病[6]。正常足發(fā)育成馬蹄足發(fā)生在孕期的第4-6個(gè)月期間，根據(jù)孕期超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形均發(fā)生于16周之后。據(jù)統(tǒng)計(jì), 全球每年有10萬例以上先天性馬蹄內(nèi)翻足的嬰兒出生,我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，馬蹄足畸形治療不容忽視。尤其在新疆等邊遠(yuǎn)地區(qū)，馬蹄足的治療仍然不規(guī)范，存在患兒就診時(shí)年齡偏大，治療方法不統(tǒng)一，療效不確切等等缺點(diǎn)，而Ponseti方法等保守治療方法仍未得到全面推廣。同時(shí)，該地區(qū)群眾對(duì)馬蹄足的認(rèn)識(shí)不足，病人家屬往往憑想象認(rèn)為這種畸形嚴(yán)重，手術(shù)治療費(fèi)用高，療效也不確切，因此有很多大齡馬蹄足病例從未就診，也未接受過任何形式的治療，給患者留下終身殘疾和心理陰影，大大影響其生活質(zhì)量。馬蹄內(nèi)翻足是兒童最常見四肢畸形之一, 如不能早期及時(shí)治療,遺留畸形嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量和身心健康[7]。馬蹄內(nèi)翻足可單獨(dú)存在，也可伴有肢體其它部位畸形如多指（趾）、并指（趾）、肢體部分缺如、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。二、先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療現(xiàn)狀目前關(guān)于先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療方法主要包括：保守療法，通過石膏或手法矯形，配合經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)及矯形支具固定(Ponseti法)；手法矯形配合CPM機(jī)和矯形支具固定（French 法）。手術(shù)治療有多種方法，包括Turco后內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)、肌力平衡手術(shù)、McKay手術(shù)、Dwyer手術(shù)等，但是所有目前的松解手術(shù)盡管術(shù)后短期外觀改善明顯，均遺留長(zhǎng)期明顯的關(guān)節(jié)僵硬，不靈活，步態(tài)異常，且遠(yuǎn)期隨訪都有患足行走疼痛。馬蹄內(nèi)翻足患兒如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，會(huì)給患者留有不同程度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。Ponseti系列石膏矯形法以其顯著的療效, 簡(jiǎn)易的操作和低廉的費(fèi)用給廣大馬蹄足患兒帶來了福音, 大大提高了先天性馬蹄足的治療效果，目前是世界上治療馬蹄內(nèi)翻足的主流方法，在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均已得到廣泛推廣。1948年, Ignacio Ponseti通過研究正常足和馬蹄足功能及病理解剖, 指出馬蹄足的畸形發(fā)生在跗骨。正常跗骨的關(guān)節(jié)功能是互相聯(lián)系在一起的, 一塊跗骨的位置異常會(huì)引起相鄰骨骼的移位，從而導(dǎo)致系列畸形的發(fā)生。馬蹄足患兒足舟骨相對(duì)于距骨向內(nèi)側(cè)脫位，呈內(nèi)收和旋后狀,僅和距骨頭的內(nèi)側(cè)接觸。骰骨相對(duì)于跟骨也向內(nèi)側(cè)移位,舟骨和骰骨的移位導(dǎo)致楔骨向下向內(nèi)側(cè)移位，跟骨內(nèi)翻。而高弓足的產(chǎn)生是因?yàn)橹凶愫颓白阈蟮某潭炔灰恢略斐傻?。前足旋后的程度不如中足?yán)重, 導(dǎo)致前足相對(duì)中足成旋前位，繼而出現(xiàn)高弓足。足下垂即馬蹄足畸形, 則是由于足后側(cè)和內(nèi)側(cè)的肌腱和韌帶將足固定在錯(cuò)誤的位置上造成的。以上是馬蹄內(nèi)翻足發(fā)生的病例解剖基礎(chǔ)。Ponseti醫(yī)生據(jù)此提出了系列石膏矯治法治療馬蹄內(nèi)翻足，通過手法操作和系列石膏矯形，通過繼續(xù)內(nèi)翻前足和中足先糾正高弓畸形；然后外展中足、糾正中足內(nèi)翻, 足跟內(nèi)翻也相應(yīng)得到糾正；在外展過程中逐步背伸患足糾正馬蹄畸形，藉此逐步恢復(fù)患足的正常解剖位置，以恢復(fù)其正常功能。Ponseti法最主要的創(chuàng)新是第一步：通過手法繼續(xù)內(nèi)翻也就是加重內(nèi)翻，他率先認(rèn)識(shí)到加重內(nèi)翻然后外展才能逐步糾正距舟關(guān)節(jié)脫位。這是他提出的有別于Kite法等其他石膏矯形法的關(guān)鍵步驟。目前經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐, 已經(jīng)在許多國(guó)家廣泛開展。綜合Ponseti本人及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，先天性馬蹄內(nèi)翻足的保守治療成功率為79％～92％[8-9]。Ponseti法強(qiáng)調(diào)早期治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為新生兒出生5-7天后度過最初適應(yīng)期即可開始治療。治療越早, 效果越好, 所需石膏矯形的次數(shù)和周期越短，遠(yuǎn)期可獲得柔軟、無痛、有力的踝關(guān)節(jié)和好的外觀，并無關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。亦有對(duì)大齡患兒用Ponseti方法進(jìn)行治療并取得滿意治療效果的相關(guān)報(bào)道，Hegazy M等對(duì)4-13個(gè)月的大齡馬蹄內(nèi)翻足兒童，其中一部分是起始治療失敗的兒童采用Ponseti方法進(jìn)行治療，32足中有31足取得十分滿意的治療效果，僅有1足效果不滿意，但仍較未治療前取得明顯進(jìn)步[3]。在我們治療的新疆維吾爾族患者中，29例病兒中小于1歲的僅有5例，大部分是18個(gè)月左右的患兒，這是因?yàn)楫?dāng)?shù)厝贬t(yī)少藥，沒有小兒骨科?？漆t(yī)師，對(duì)小兒骨科的新技術(shù)了解不夠，自認(rèn)為需要等到孩子大了再來手術(shù)；此外維吾爾族患兒家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)條件較差，對(duì)馬蹄內(nèi)翻足也不夠重視，想當(dāng)然地認(rèn)為畸形會(huì)逐步自行糾正，所以本組大部分病兒都等到18個(gè)月左右行走明顯異常了才到醫(yī)院診治。本組選取的維吾爾族病兒均為延誤治療的大齡病兒，年齡為13-27個(gè)月，較文獻(xiàn)報(bào)道年齡更加偏大，均屬于晚期患兒，這部分患兒已經(jīng)是行走期，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵硬，治療難度更大。對(duì)這部分患兒我們?nèi)允褂肞onseti方法進(jìn)行石膏矯形治療，只是石膏治療的次數(shù)有所增加，同時(shí)配合經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)，同樣取得了滿意的治療效果。三、Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足在少數(shù)民族地區(qū)的推廣價(jià)值上海市兒童醫(yī)院在應(yīng)用Ponseti方法治療馬蹄內(nèi)翻足方面積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)是較早開展的單位之一。在上海市科委課題項(xiàng)目的大力支持下，我們首次將Ponseti法引入新疆喀什地區(qū)，培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生掌握正確的Ponseti方法。通過本次推廣，證明Ponseti法對(duì)治療新疆維吾爾族嬰幼兒先天性馬蹄足同樣有效。說明維吾爾族嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足和其它種族、地區(qū)的嬰幼兒馬蹄內(nèi)翻足一樣具有相同的病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)和演變規(guī)律。從我們的本次推廣總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)來看，正確應(yīng)用Ponseti法治療馬蹄內(nèi)翻足，患兒的開始治療年齡不是最重要的影響因素，30月齡以內(nèi)均可取得滿意的效果。新疆維吾爾族患兒診治年齡明顯較大，畸形嚴(yán)重，通常就診時(shí)患兒已超過1歲甚至更大，因此我們相應(yīng)地增加治療頻率，每周做一次手法矯形和石膏固定，盡管每次復(fù)查均發(fā)現(xiàn)有明顯改善，但是改善的速度沒有小年齡的病兒那么快，需要相應(yīng)的增加更換石膏的次數(shù)才能徹底糾正內(nèi)收、內(nèi)翻，而且馬蹄畸形糾正不滿意，組內(nèi)病兒都經(jīng)過跟腱切斷術(shù)才得到糾正。但經(jīng)過規(guī)范的石膏矯形治療加上佩戴支具，也可以取得滿意的效果，與上海市兒童醫(yī)院治療的小年齡患兒比較，并無明顯的差異性。對(duì)于更大年齡的馬蹄內(nèi)翻足兒童是否適用Ponseti方法進(jìn)行治療，尚需進(jìn)一步的探索和研究。同時(shí)，在規(guī)范的治療方法基礎(chǔ)上，石膏更換的頻率對(duì)治療效果也無明顯的影響。Ponseti本人介紹的石膏更換周期一般為每周更換一次，我們?cè)谛陆κ驳诙嗣襻t(yī)院推介時(shí)嚴(yán)格遵從他的方案，取得了滿意的療效；而在上海市兒童醫(yī)院骨科由于馬蹄足病人眾多，醫(yī)生缺乏，且患兒眾多，依從性差異很大，因此我們?cè)O(shè)計(jì)采用2周更換一次石膏，同樣取得了滿意的療效，提高了病人的依從性，病人的治療費(fèi)用沒有增加，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析沒有顯著差異。我們認(rèn)為更換石膏的頻率從7天到14天更換一次不會(huì)影響療效，每個(gè)地區(qū)都可以根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況（如當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，病人數(shù)，掌握該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生資源等），在不違反治療原則的前提下制定各自的治療方案。四、預(yù)防治療后復(fù)發(fā)雖然Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但是仍存在某些不足之處，比如治療時(shí)間較長(zhǎng)，病人需多次往返醫(yī)院，依從性較差，而且仍有少量病人出現(xiàn)治療后的復(fù)發(fā)，需要更進(jìn)一步的手術(shù)治療才能解決。治療后復(fù)發(fā)是馬蹄足治療中面臨的一個(gè)災(zāi)難性后果，因此支具矯形是治療中的一個(gè)重要部分, 在馬蹄足治療中必須得到足夠的重視，以防止復(fù)發(fā)。支具佩戴的整個(gè)過程是在家中完成, 所以作為臨床醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)正確佩戴支具, 規(guī)范佩戴時(shí)間, 并按時(shí)隨訪以便調(diào)整。本組2例2足畸形矯正不滿意均為患兒石膏治療后支具佩戴不規(guī)范所導(dǎo)致。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，支具使用不當(dāng)復(fù)發(fā)率可高達(dá)80% [10]。長(zhǎng)期密切隨訪并及時(shí)調(diào)整支具的佩戴，不但可以及時(shí)觀察畸形矯正情況, 而且可以適時(shí)調(diào)整支具大小, 從而有效的避免殘留畸形和復(fù)發(fā)[11]。綜上所述, Ponseti法以其正確的病理解剖基礎(chǔ)、簡(jiǎn)單易行的操作、低廉的費(fèi)用和確切的療效, 在先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療中占有舉足輕重的地位[12]。尤其在偏遠(yuǎn)落后的地區(qū), 其操作簡(jiǎn)便、無需進(jìn)入手術(shù)室，費(fèi)用低、療效好的特點(diǎn)能夠使更廣大的患兒得到及時(shí)治療。同時(shí)，可根據(jù)實(shí)際工作需要選擇石膏治療更換的時(shí)間，不影響最終的治療效果。對(duì)于從未就診的大年齡馬蹄足患兒，只要經(jīng)過規(guī)范的Ponseti方法進(jìn)行治療，仍然是方便且可行的。