皮膚科

生殖器皰疹（genital herpes，GH）是由單純皰疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮膚黏膜而引起的一種慢性、復發(fā)性、難治愈的STD。近30多年來本病的發(fā)病率不斷上升，已成為很多國家和地區(qū)生殖器潰瘍的首要病因。生殖器皰疹可引起播散性HSV感染、病毒性腦膜炎、盆腔炎等一系列并發(fā)癥，孕婦還可引起胎兒感染和新生兒皰疹。在艾滋病流行地區(qū)，生殖器皰疹增加了HIV感染的危險性，同時HIV感染也改變了生殖器皰疹的流行狀況和臨床特點。女性生殖器皰疹還與宮頸癌的發(fā)生密切相關?！緜鞑ネ緩健?生殖器皰疹患者、亞臨床或無表現(xiàn)排毒者及不典型生殖器皰疹患者是主要傳染源，有皮損表現(xiàn)者傳染性強。HSV存在于皮損滲液、精液、前列腺液、宮頸及陰道的分泌物中，主要通過性接觸傳播?！九R床表現(xiàn)】 本病好發(fā)于15～45歲性活躍期男女。好發(fā)部位為生殖器及會陰部。男性多見于包皮、龜頭、冠狀溝和陰莖等處；女性多見于大小陰唇、陰阜、陰蒂、子宮等處；少見部位為肛周、腹股溝、股臀部及陰囊；男性同性戀者常見肛門、直腸受累。臨床上分為原發(fā)性、復發(fā)性和亞臨床3種類型，臨床癥狀的輕重及復發(fā)頻率受病毒型別和宿主免疫狀態(tài)等因素影響。（一）原發(fā)性生殖器皰疹 即首次感染HSV-1或HSV-2。潛伏期為2～14天，平均3～5天；皮損為簇集或散在的小水皰，2～4天后破潰形成糜爛或潰瘍，后結痂自愈（圖33-1）；自覺疼痛。常伴腹股溝淋巴結腫痛、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。病程一般為2～3周。（二）復發(fā)性生殖器皰疹 指原發(fā)性生殖器皰疹皮損消退后1～4月內病情復發(fā)，皮損一般于原部位出現(xiàn)。皮損類似于原發(fā)性生殖器皰疹，但病情較輕，病程較短，發(fā)疹前常有前驅癥狀（如局部燒灼感、針刺感或感覺異常等）；病程一般為7～10天；可間隔2～3周或月余復發(fā)多次。男性同性戀者可累及肛門、直腸，表現(xiàn)為局部疼痛、便秘、里急后重、肛周潰瘍等，乙狀結腸鏡檢可見直腸下段黏膜充血、出血和潰瘍。（三）亞臨床型生殖器皰疹 50％的HSV-1感染者和70％～80％的HSV-2感染者缺乏典型臨床表現(xiàn)，是生殖器皰疹主要傳染源。其不典型皮損可表現(xiàn)為生殖器部位的微小裂隙、潰瘍等，易被忽略。妊娠期生殖器皰疹可造成胎兒宮內發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死產(chǎn)，產(chǎn)道分娩也可引起胎兒感染。生殖器皰疹可引起播散性HSV感染、病毒性腦膜炎、盆腔炎等一系列并發(fā)癥。【診斷和鑒別診斷】 本病主要根據(jù)病史（性接觸史或配偶感染史等）、典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果進行診斷。本病應與接觸性皮炎、帶狀皰疹及白塞病等進行鑒別?！局委煼桨浮?患者應注意休息，避免飲酒和過度性生活；出現(xiàn)臨床癥狀時應避免性生活；妊娠期生殖器皰疹如在分娩前出現(xiàn)病情活動，應行剖腹產(chǎn)。1．內用藥物治療（1）原發(fā)性、復發(fā)性：伐昔洛韋2000mg／d，分2次口服，療程10天；或泛昔洛韋750mg／d，分3次口服，療程5天。（3）頻繁復發(fā)者（1年復發(fā)6次以上）：為減少復發(fā)次數(shù)，可應用病毒抑制療法，伐昔洛韋500mg／d口服，一般需連續(xù)口服6～12個月。2．外用藥物治療 應保持患處清潔、干燥。皮損處可外用3％阿昔洛韋軟膏、1％噴昔洛韋乳膏和酞丁胺霜等?！举M用】伐昔洛韋、泛昔洛韋價格在30元左右。

尖銳濕疣（condyloma acuminatum，CA）是由人類乳頭瘤病毒所致，常發(fā)生在肛門及外生殖器等部位，主要通過性行為傳染?！静∫蚝桶l(fā)病機制】 人是人類乳頭瘤病毒（HPV）的唯一宿主。目前采用分子生物學技術將HPV分為100多種亞型，引起尖銳濕疣的病毒主要是HPV-6，-11，-16，-18等型。HPV主要感染上皮組織，近來大量文獻及基礎臨床研究已充分肯定HPV在肛門生殖器癌發(fā)生的致病作用，如HPV-16，-18，-45，-56型為最常見的致宮頸癌高危型。【臨床表現(xiàn)】 本病好發(fā)生于性活躍的中青年。潛伏期一般為1～8個月，平均為3個月。外生殖器及肛門周圍皮膚黏膜濕潤區(qū)為好發(fā)部位。男性多見于龜頭、冠狀溝、包皮系帶、尿道口、陰莖部、會陰，同性戀者多見于肛門及直腸內。女性多見于大小陰唇、陰道口、陰蒂、陰道、宮頸、會陰及肛周；少數(shù)患者可見于肛門生殖器以外部位（如口腔、腋窩、乳房、趾間等）。皮損初起為單個或多個散在的淡紅色小丘疹，質地柔軟，頂端尖銳，后漸增多增大，依疣體形態(tài)可分為無柄型（即丘疹樣皮損）和有柄型，后者可呈乳頭狀、菜花狀、雞冠狀及蕈樣狀；疣體常呈白色、粉紅色或污灰色，表面易發(fā)生糜爛，有滲液、浸漬及破潰，尚可合并出血及感染（圖32-1）；多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，少數(shù)可有異物感、灼痛、刺癢或性交不適。宮頸部位疣體通常較小，界限清，表面光滑或呈顆粒狀、溝回狀，妊娠時可明顯增大增多。少數(shù)患者疣體過度增生成為巨大型尖銳濕疣常與HPV-6型感染有關，部分可發(fā)生惡變。少數(shù)患者表現(xiàn)為潛伏感染或亞臨床感染。前者局部皮膚黏膜外觀正常且醋酸白試驗陰性，但通過分子生物學方法可檢到HPV的存在，目前認為HPV潛伏感染是尖銳濕疣復發(fā)的主要原因之一；后者表現(xiàn)為肉眼不能辨認的皮損，醋酸白試驗陽性，亞臨床感染的存在和再活動也與本病復發(fā)有關?！驹\斷和鑒別診斷】 本病主要根據(jù)病史（性接觸史、配偶感染史或間接接觸史等）、典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果（醋酸白試驗、組織病理檢查）進行診斷。本病需和假性尖銳濕疣、陰莖珍珠狀丘疹、扁平濕疣、鮑溫病樣丘疹病、生殖器鱗狀細胞癌和皮脂腺異位癥等進行鑒別。（1）假性濕疣（pseudo condyloma）：常發(fā)生在女性小陰唇內側及陰道前庭，為白色或淡紅色小丘疹，表面光滑，對稱分布，無自覺癥狀；醋酸白試驗陰性。（2）陰莖珍珠狀丘疹（pearly penile papules）：發(fā)生在男性龜頭冠狀溝邊緣的細小圓錐狀、排列成單行或多行的、白色或淡紅色小丘疹，不融合，無自覺癥狀；醋酸白試驗陰性。（3）扁平濕疣：為二期梅毒特征性皮損，發(fā)生在肛門生殖器部位的多個或成群的紅褐色蕈樣斑塊，表面扁平，基底寬，無蒂，常糜爛、滲出；皮損處取材在暗視野下可查到TP；梅毒血清學反應強陽性。【治療及費用】1．外用藥物治療（1）0.5％足葉草毒素酊（鬼臼毒素酊）：為抗病毒有絲分裂藥物。用法為每天2次外用，連用3天停藥4天為1個療程，可根據(jù)病變程度連續(xù)用1～3個療程，治愈率較高。適用于任何部位的皮損（包括男性尿道內及女性陰道內皮損），但應注意其致畸作用，孕婦禁用。每只藥價格100多元。（2）50％三氯醋酸或二氯醋酸液：可通過對病毒蛋白的凝固作用破壞疣體，使疣組織壞死脫落。每周或隔周使用1次，連續(xù)用藥不宜超過6周。有腐蝕性，應注意保護正常組織。每個疣體每次收費55元。（3）5％咪喹莫特：每周外用2～3次，睡前外用，6～10小時后洗掉，可用藥16周，局部可出現(xiàn)輕中度刺激癥狀。每只藥價格200元左右。2．物理治療 激光：開機費200元，麻醉費30元，男性每個疣體每次80元。女性單個疣體150元，每增加一個疣體另收30元。3．內用藥物治療 激光手術后用100萬單位干擾素在病灶的基底部直接浸潤注射，一周2次，連續(xù)4周。注射后可短暫出現(xiàn)肌痛、發(fā)熱、發(fā)冷，也有頭痛、惡心、疲乏。另外有暫時性白細胞減少和血小板減少以及輕度肝功能異常。注射每個疣體收費30元，干擾素價格在幾十元不等?！九杏鷺藴省?去除增生疣體，改善癥狀及體征，一般在治療后3個月內治療部位無再生疣及為基本治愈，8個月無再生疣為完全治愈。n

1.汗管瘤【定義】為表皮內小汗腺導管的一種腺瘤?！九R床表現(xiàn)】多累及青年女性，部分有家族史。常對稱分布于眼臉周圍，亦見于前額、兩頰、頸部、腹部和女陰。皮損呈膚色、淡黃色或褐黃色半球形或扁平丘疹，直徑1～3mm，密集不融合。【治療】1.冷凍。2.三氯醋酸。3.超脈沖CO2激光。消毒后，表面麻醉，小皮疹不需麻醉。用激光進行汽化掃描或點射，邊汽化邊用2％ 利多卡因棉簽拭去表面的炭化物，目視皮診消失，達到真皮淺層即可。肉眼可見突然出現(xiàn)的顏色和紋理的改變表明已到達了汗管瘤的基底。治療不宜過深，以減少疤痕風險。但消融過于表淺可能會有殘留。治療時將汗管瘤病灶中的有臘樣光澤的物質取盡是提高一次清除率的關鍵。單個的皮疹可一次完成，皮疹密集者，分批治療。治療后的創(chuàng)面要盡量平整，邊緣由外向內呈斜坡狀。同批治療的皮疹間距3mm，剩余的的皮疹可待皮疹痂皮脫落后，再用同法汽化治療。病灶一次清除率超脈沖可達90％以上。治療間隔2個月?！拘g后護理】(1)保持局部清潔、干燥，創(chuàng)面每天涂以抗生素軟膏；(2)創(chuàng)面愈合后讓痂皮自行脫落，切勿用手剝除；(3)在恢復期應盡量避免日曬，禁用化妝品，以防止色素沉著。【脈沖二氧化碳激光優(yōu)勢】與傳統(tǒng)的連續(xù)co2激光相比，脈沖co2激光具有明顯的優(yōu)勢 ：(1)脈沖二氧化碳激光機通過對脈寬和能量的精確控制，能精確控制治療的深度和作用時間；(2)在精確汽化的同時封閉皮膚表層毛細血管，在組織表面形成極薄的凝固痂，使術區(qū)無出血，無焦痂，術野清晰，從而避免皮損的遺漏，防止復發(fā)；(3)高能量脈沖co2激光的脈沖寬度短于皮膚的熱弛豫時間，所以能瞬間汽化靶組織，而周圍皮膚組織不易熱損傷，無明顯的紅腫，愈合快，并發(fā)癥少；(4)手術安全方便，患者痛苦少，且術后無明顯的副作用。【不良反應】延遲性紅斑、色沉常見，瘢痕增生、局部凹陷、色素減退少見。偶有復發(fā)。2.黃瘤病（瞼黃瘤）【定義】是由于含有脂質的組織細胞和巨噬細胞局限性聚集于皮膚或肌腱，表現(xiàn)為黃色斑片、丘疹或結節(jié)的一組皮膚病，常伴有全身性脂質代謝紊亂?！静∫蚝桶l(fā)病機制】脂蛋白代謝障礙或含量增高或結構異常時，可致脂蛋白在組織中沉積，如沉積于皮膚或肌腱中則被稱為黃瘤病。【臨床表現(xiàn)】位于眼瞼稱瞼黃瘤；【治療】 患者進行必要的全身檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)治療有關原發(fā)疾病，如高脂血癥者應降脂。皮損較少者可用電灼、激光、冷凍或外科手術等治療。超脈沖CO2激光治療一次皮損均可消退。術前消毒，局部麻醉。治療后外用抗生素，一般7-10天結痂，痂形成后不強行剝離，保持治療區(qū)干燥，瘢痕體質者不宜用本法治療。如果病變直徑大于1cm，一般采用分次祛除，先祛除一部分，待創(chuàng)面愈合后，再考慮祛除剩余部分或采用切除聯(lián)合重瞼術。激光治療瞼黃瘤具有以下優(yōu)點：1.快速，1-2分鐘可完成治療。2.精確度高，易掌握深度。3.病人無痛苦，組織腫脹輕，恢復快。4.不易遺留明顯瘢痕。5.不出血。6.復發(fā)率低。【不良反應】4%色沉，13%色減，無明顯瘢痕，13%復發(fā)。3.黑鼻頭毛孔粗大【原因】1. 油性皮膚，油脂混合污垢堆積在毛孔內。2. 彈力纖維、膠原蛋白松垮變形對毛囊支撐結構的力量不足。3. 角質層水分含量減少讓毛孔周遭的皮膚看起來像凹陷下去。4. 皮膚新陳代謝的延緩，老化角質層無法正常代謝剝離?！局委煛?1.強脈沖光。 2.黑臉娃娃。 3.點陣激光。4.妊娠紋【原因】主要是妊娠期受荷爾蒙影響，腹部的膨隆使皮膚的彈力纖維與膠原纖維因外力牽拉而受到不同程度的損傷或斷裂，皮膚變薄變細，腹壁皮膚會出現(xiàn)一些寬窄不同、長短不一的粉紅色或紫紅色的波浪狀花紋。分娩后，這些花紋會逐漸消失，留下白色或銀白色的有光澤的疤痕線紋，即妊娠紋?！局委煛奎c陣激光。5.植皮術后色素沉著 植皮術后皮片常產(chǎn)生不同程度的色素沉著，以往采用藥物治療和皮膚磨削術，效果有限，且能產(chǎn)生色減和色素不均等，甚至再次形成瘢痕。目前以點陣CO2激光治療療效較滿意。 6.酒糟鼻又名玫瑰痤瘡，是一種發(fā)生于面部中央的慢性皮膚炎癥。早期為在顏面中部彌漫性暗紅色斑片，伴丘疹、膿皰和毛細血管擴張；病程長者，鼻部可出現(xiàn)多個結節(jié)，表面凹凸不平，鼻部肥大，毛孔明顯擴大，毛細血管顯著擴張，縱橫交錯，形成鼻贅，目前沒有任何藥物能治療好，只能采取激光手術。 【病因】 （1）嗜煙、酒及喜食辛辣刺激性食物者；（2）胃腸機能紊亂如消化不良，習慣性便秘等；（3）有心血管疾患及內分泌障礙者；（4）月經(jīng)不調者；（5）有鼻腔內疾病或體內其他部位有感染病灶者；（6）毛囊蠕形螨致病者。（7）氣候原因：氣候寒冷和一些惡劣氣候變化。（8）精神因素：情緒緊張, 神經(jīng)過敏, 憂郁和疲勞均會發(fā)生神經(jīng)內分泌調節(jié)紊亂, 進而影響血管神經(jīng)調節(jié)紊亂, 會加重酒渣鼻的。 【治療】點陣激光。