外科

疝的定義：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)，缺損或孔隙進(jìn)入另一部位即稱(chēng)之為疝。 腹腔和腹腔臟器，就像一對(duì)小夫妻 腹腔=老婆，腸管=老公老公出軌， 跑到小三家里去了，這就是腹股溝疝 腹股溝疝的病因 1.腹壁強(qiáng)度降低（老婆看管不嚴(yán)，老公出軌） 2.腹腔內(nèi)壓力增高（老公受不了窩囊氣） 腹股溝疝臨床分型 易復(fù)性疝（在小三家進(jìn)出自如） 難復(fù)性疝（與小三粘在一起，不回家） 嵌頓疝（尷尬疝，被堵在小三家） 絞窄性疝（出現(xiàn)官司了，腸管壞死了） 真是劈腿需謹(jǐn)慎，生命價(jià)更高 萬(wàn)惡淫為首，勿以疝小而不為 開(kāi)刀與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的日益增高，接受甲狀腺切除手術(shù)的患者也越來(lái)越多。由于許多醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者不能得到與疾病相對(duì)應(yīng)的正確治療，即治療不足與治療過(guò)度。盡管?chē)?guó)內(nèi)外已有相關(guān)指南作為指導(dǎo)和規(guī)范，但在實(shí)際臨床工作中上述情況仍時(shí)有發(fā)生，目前已引起了醫(yī)務(wù)界和全社會(huì)的廣泛關(guān)注。 治療不足是指診療過(guò)程及結(jié)果沒(méi)有達(dá)到目前診療規(guī)范的基本要求。治療過(guò)度是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出個(gè)體和社會(huì)需求的醫(yī)療服務(wù)。其發(fā)生原因與醫(yī)生自身原因、患者主觀原因及社會(huì)因素等密切相關(guān)。治療不足與治療過(guò)度都會(huì)給患者造成身體及心理的巨大傷害。治療不足與治療過(guò)度的概念具有明確的時(shí)間性，可隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而變化，與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深化有關(guān)。 因此在多數(shù)情況下治療不足或過(guò)度并不代表治療上的失誤，也不能歸結(jié)為醫(yī)療差錯(cuò)和事故。治療不足與治療過(guò)度同樣存在著地域差異，如在甲狀腺微小癌的治療及TC手術(shù)切除范圍等方面，我國(guó)與歐洲及美國(guó)都有一定的區(qū)別。哪一種更科學(xué)、更合理則需大量的流行病學(xué)資料及臨床循證醫(yī)學(xué)資料來(lái)完善和支持。 因此，如何認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診療與臨床指南顯得尤為重要。本文將結(jié)合當(dāng)下國(guó)內(nèi)新版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"指南"），深入討論在外科治療中的治療不足與治療過(guò)度問(wèn)題。 未嚴(yán)格遵守甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥 此類(lèi)問(wèn)題多見(jiàn)于治療過(guò)度，在臨床工作中并不少見(jiàn)。如本院門(mén)診一位患者： 女，72歲，冠心病病史10年，糖尿病病史20年（伴視網(wǎng)膜病變）。彩超示：甲狀腺右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大約0.3 cm×0.2 cm，均是低至無(wú)回聲，形態(tài)規(guī)則，界限清，內(nèi)部及周邊未探及血流信號(hào)。甲狀腺左葉結(jié)節(jié)大小約1.5 cm×0.9 cm，等回聲，似為多個(gè)融合而成，其內(nèi)可見(jiàn)斑片樣強(qiáng)回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見(jiàn)異常腫大淋巴結(jié)。TT3 1.48 nmol/L，TT4 63.70 nmol/L，F(xiàn)T3 4.40 pmol/L，F(xiàn)T4 13.80 pmol/L，TSH 1.222 mIu/L。 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，病理為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后患者出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退癥狀，口服優(yōu)甲樂(lè)后出現(xiàn)心慌和心悸，無(wú)法堅(jiān)持正常服用，致使患者術(shù)后甲狀腺功能減退癥狀不能糾正，生活質(zhì)量下降。 我國(guó)"指南"明確指出，出現(xiàn)下列情況的甲狀腺良性結(jié)節(jié)可考慮手術(shù)治療：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并TC高危因素。對(duì)無(wú)需手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可定期隨訪。 依據(jù)術(shù)前甲狀腺超聲征象，該患者甲狀腺左葉結(jié)節(jié)不排除惡性可能。對(duì)此類(lèi)患者，應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估其良惡性，可行細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），若結(jié)節(jié)為良性，根據(jù)"指南"中甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證可定期隨訪，不需手術(shù)；若結(jié)節(jié)為惡性，應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、伴發(fā)疾病、隨訪的便利、患者的意愿及術(shù)后依從性等因素與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，闡述手術(shù)的利與弊，制定個(gè)體化治療方案。對(duì)老年患者還應(yīng)注意長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)所產(chǎn)生的心臟毒性。 此外，對(duì)于2次甚至多次甲狀腺術(shù)后的患者，再次手術(shù)會(huì)大大增加RLN及甲狀旁腺的損傷幾率，其中甲狀旁腺的損傷更為常見(jiàn)。因此，對(duì)此類(lèi)患者除關(guān)注上述問(wèn)題外，還應(yīng)在術(shù)前復(fù)查血鈣及甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH），充分評(píng)估甲狀旁腺功能，深刻認(rèn)識(shí)再次手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)中切除標(biāo)本未行快速病理檢查， 按照良性結(jié)節(jié)處理， 術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)C， 手術(shù)范圍不夠 目前由于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，仍有一些基層醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片檢查，只靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，這種方法主觀性差，無(wú)科學(xué)性可言，往往給患者造成巨大的傷害。 本院于2013年收治了一位患者：女，30歲，7 d前在下級(jí)醫(yī)院因雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)行右葉次全切除術(shù)，左葉部分切除術(shù)，術(shù)中未行快速病理；術(shù)后病理：右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。為行2次手術(shù)轉(zhuǎn)入本院，給予雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)及右頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：殘余腺體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，右頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/6）。 "指南"指出，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。包括"指南"在內(nèi)，其他很多學(xué)者也提出術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和RLN情況下，應(yīng)行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)ATA指南和歐洲共識(shí)，一側(cè)為T(mén)C，當(dāng)對(duì)側(cè)甲狀腺有結(jié)節(jié)或其他病變時(shí)，建議行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。分化型TC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和RLN的情況下，應(yīng)行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。故該類(lèi)型患者屬于治療不足。那么此類(lèi)型的患者是否需進(jìn)行2次手術(shù)呢？ "指南"指出：復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低的患者，若首次手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除，可予以隨訪；若首次手術(shù)方式為患側(cè)腺葉部分切除術(shù)（僅保留少量非腫瘤腺體組織），如方便隨訪、患者依從性好，也可暫不手術(shù)，在TSH抑制治療下密切隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)異常，再次外科處理。也就是說(shuō)，對(duì)危險(xiǎn)度分層為中、高危的患者及殘余較多非腫瘤腺體的患者才需行2次手術(shù)。而對(duì)再次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，"指南"建議在患者自身?xiàng)l件允許的情況下及早或待術(shù)區(qū)水腫消退后（3個(gè)月后）施行手術(shù)。術(shù)后10 d至3個(gè)月是術(shù)區(qū)炎癥、水腫最為嚴(yán)重的時(shí)期，若此時(shí)行手術(shù)治療可大大增加患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 此外，對(duì)DTC術(shù)后的患者，除內(nèi)分泌抑制治療外，還應(yīng)考慮是否具備131I治療適應(yīng)證。131I治療是分化型TC術(shù)后治療的重要手段之一。不僅可清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，還可清除無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移病灶。 "指南"建議除所有癌灶均

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見(jiàn)于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。 根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱(chēng)為「分化型甲狀腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。 值得慶幸的是，經(jīng)過(guò)規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，10 年生存率可以達(dá)到 80%～90%。如何降低這部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問(wèn)題。 降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。 降低術(shù)后復(fù)發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？ 為啥抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類(lèi)癌細(xì)胞膜表面有 TSH 受體表達(dá)，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復(fù)發(fā)和增生。 怎么抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后 TSH 抑制治療，是指手術(shù)后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂(lè)」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測(cè)不到的程度，從而達(dá)到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。 抑制 TSH 副作用： 同時(shí)也應(yīng)該看到，長(zhǎng)期服用超生理劑量的甲狀腺激素進(jìn)行抑制治療也會(huì)帶來(lái)以下三個(gè)方面的副作用：1. 會(huì)造成亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)；3. 增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 DTC 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分組 可以根據(jù)病情確定分組，判斷復(fù)發(fā)的可能性。該分組對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。 TSH 抑制治療的目標(biāo) TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危 DTC 者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高，要求對(duì) TSH 抑制水平越低。 2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦： DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度高的患者應(yīng)將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將 TSH 控制目標(biāo)調(diào)整為 0.1～0.5mU/L。 DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治療的時(shí)限 高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）。 低危組可在術(shù)后 5 年內(nèi)服用 L-T4，并嚴(yán)密隨訪，5 年后若無(wú)復(fù)發(fā)，可將 L-T4 調(diào)整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內(nèi)即可。 TSH 抑制治療具體怎么治？ 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后第一天即應(yīng)開(kāi)始服用 L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）。 優(yōu)甲樂(lè)的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒(méi)有心血管問(wèn)題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問(wèn)題，初始劑量應(yīng)該減半，隔 4～6 周需要復(fù)查甲功，根據(jù) TSH 的結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，每次增加 25～50 ug。 達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)每 2～3 個(gè)月測(cè)定一次；達(dá)標(biāo)后 1～2 年內(nèi)每 3～6 個(gè)月測(cè)定；2～5 年內(nèi)每 6～12 個(gè)月測(cè)定一次。 同時(shí)，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對(duì)于 TSH 長(zhǎng)期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。 服用優(yōu)甲樂(lè)注意事項(xiàng) 1. 優(yōu)甲樂(lè)最好早餐前 1 小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。 2. 若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無(wú)法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，冬天需加量，夏天要減量。 4. 為了不影響藥物吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)，與奶、豆類(lèi)食品間隔 4 小時(shí)，與消膽胺或降脂樹(shù)脂間隔 12 小時(shí)。 TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者 需要說(shuō)明的是，不是所有的甲狀腺癌細(xì)胞表面都有 TSH 受體表達(dá)，對(duì)那些不表達(dá) TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長(zhǎng)。