神經(jīng)外科

腦動脈瘤出血栓塞術(shù)后腦積水，半年5家醫(yī)院反復(fù)腰大池引流致重顱內(nèi)感染腦脊液現(xiàn)3種細菌，昏睡、反復(fù)高熱，李小勇腦脊液科治得能自己吃飯患者男，36歲，四川犍為縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2022年7月31日突發(fā)頭痛，聽力喪失伴惡心、嘔吐，2小時后昏迷，呼喊沒反應(yīng)，急送至當(dāng)?shù)貨錾揭妥遄灾沃菽翅t(yī)院，查頭顱CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)腦室，第三腦室及第四腦室積血（片子丟失）；頭顱CTA示前交通動脈瘤破裂（片子丟失）；第2天即2022年8月1日，進行了DSA+超選擇性動脈造影術(shù)+前交通動脈瘤栓塞術(shù)；術(shù)中見前交通動脈瘤，瘤體大小約4.593.954.67mm，左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈遠端似見瘤樣擴張。交通動脈瘤栓塞術(shù)后次日即2022年8月2日，患者呈昏迷狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸，出現(xiàn)高熱；復(fù)查頭顱CT示未見梗阻性腦積水（片子丟失），給予腰椎穿刺置管引流術(shù)，引出血性腦脊液。交通動脈瘤栓塞術(shù)后9天即2022年8月9日，轉(zhuǎn)入第2家上級的四川某三甲醫(yī)院，轉(zhuǎn)入后仍呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)給予腰大池引流，期間仍反復(fù)發(fā)熱。第2家醫(yī)院治療36天即2022年9月14日，突發(fā)消化道大出血，藥物止血治療，效果差，于2022年9月15日（交通動脈瘤栓塞術(shù)后46天），給予內(nèi)鏡下止血治療，應(yīng)用9枚鈦夾鉗夾血管樁及潰瘍面，手術(shù)順利，但術(shù)后仍發(fā)熱，留取腦脊液送細菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌，給予美羅培南、萬古霉素消炎治療，但沒什么效果。2022年9月28日（交通動脈瘤栓塞術(shù)后59天即第2家醫(yī)院治療50天），轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院當(dāng)?shù)氐乃拇ㄊ飞绞心翅t(yī)院，繼續(xù)腰大池引流，給予美羅培南、萬古霉素消炎治療。2022年10月2日（第3家醫(yī)院治療4天，即交通動脈瘤栓塞術(shù)后63天），因腦積水，給予拔除了腰大池置管，給予右側(cè)腦室外引流，之后行腦脊液基因檢測見細環(huán)病毒，加用阿昔洛韋抗病毒治療，治療幾天后仍效果差。腦室外引流術(shù)后約1月余，給予拔除腦室置管（圖-1），再次給予腰大池置管引流，治療期間四肢血管血栓形成，給予利伐沙班片處理，多次復(fù)查腦脊液先后為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，但仍沒什么效果。圖-1：2022年11月11日頭顱CT2022年11月21日（第3家醫(yī)院治療54天，即交通動脈瘤栓塞術(shù)后113天），轉(zhuǎn)入第4家醫(yī)院：四川省犍為縣某醫(yī)院，持續(xù)腰大池引流治療，治療期間自主呼吸逐漸恢復(fù)，但仍意識不清，不能說話，仍間斷發(fā)熱、腦積水。2022年12月5日（第4家醫(yī)院治療14天即交通動脈瘤栓塞術(shù)后127天），轉(zhuǎn)入第5家醫(yī)院四川省樂山市某醫(yī)院進行康復(fù)治療，入院時查頭顱CT示腦積水（圖-2），繼續(xù)給予腰大池引流。圖-2：2022年12月5日頭顱CT2022年12月12日（第5家醫(yī)院治療7天），查頭顱CT腦室較2022年12月5日有縮?。▓D-3）。圖-3：2022年12月12日頭顱CT2022年12月19日（第5家醫(yī)院治療14天），查頭顱CT示腦室仍有擴張（圖-4）。圖-4：2022年12月19日頭顱CT2023年1月2日（第5家醫(yī)院治療28天），因腦脊液渾濁加重，查頭顱CT（圖-5）后給予更換腰大池引流管，留取的腦脊液示大腸埃希菌。圖-5：2023年1月2日頭顱CT第5家醫(yī)院繼續(xù)治療1月余，期間曾3次查頭顱CT（圖-6、圖-7、圖-8），仍有腦積水?dāng)U張，且間斷發(fā)熱，意識反而加重致昏迷。圖-6：2023年1月12日頭顱CT圖-7：2023年1月18日頭顱CT圖-8：2023年2月2日頭顱CT第5家醫(yī)院治療64天即前交通動脈瘤栓塞術(shù)后191天，間斷發(fā)熱，持續(xù)腦積水，加重致昏迷，為求進一步治療由120急送至北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2023年2月7日（前交通動脈瘤栓塞術(shù)后191天），入院時：昏睡狀態(tài)，睜眼能見眼球活動，不能言語；咳痰，口水較多；鼻飼流食；下肢刺痛無反應(yīng)；攜帶外院腰大池引流管，引流出黃色渾濁腦脊液（圖-9）。既往病史：高血壓病史2年余，血壓較正常值稍高，未規(guī)律服藥。圖-9：2023年2月7日入院時入院時查頭顱CT示動脈瘤栓塞術(shù)后，腦室擴張（圖-10）；肺部有感染（圖-11）。圖-10：2023年2月7日頭顱CT圖-11：2023年2月7日肺部CT入院后次日拔除了原腰大池引流術(shù)管+腦室外引流術(shù)（圖-12），術(shù)后留取腦脊液細菌培養(yǎng)提示仍有細菌。圖-12：2023年2月8日頭顱CT入院治療14天即2023年2月21日，復(fù)查頭顱CT示腦室變小（圖-13），引流出腦脊液內(nèi)有絮狀物（圖-14）。圖-13：2023年2月21日頭顱CT圖-14：2023年2月21日住院治療55天即2023年3月3日，期間腦脊液多次化驗正常進行了腦室腹壁外引流術(shù)，意識變好，上肢能遵命活動變基本正常，入院時口水多變好（圖-15）。圖-15：2023年3月3日住院治療67天即2023年3月15日，仍有腰部不適，查脊髓核磁（圖-）后考慮認為（外院）長期腰大池引流所致（圖-16）。圖-16：2023年3月15日脊髓核磁住院治療82天即2023年3月30日，變得能自己刷牙了（圖-17）。圖-17：2023年3月30日住院治療102天即2023年4月19日，病情好轉(zhuǎn)為：拔除了氣管插管，變得能坐輪椅活動，且變得能自己吃東西了，但是咀嚼后不能下咽（圖-18）；肺部感染變好。圖-18：2023年4月19日住院治療108天即2023年4月25日，吞咽變得基本正常，在倆人攙扶下能站起（圖-19）。圖-19：2023年4月25日住院治療109天即2023年4月26日，進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-20）。圖-20：2023年4月26日頭顱CT2023年5月6日（李小勇腦脊液科治療119天）出院，出院時：上肢能遵囑活動，但反應(yīng)慢點，雖小腿沒勁但扶著能站立，能自己吃飯（圖-21）；出院時頭顱CT示無異常（圖-22）。圖-21：2023年5月6日圖-22：出院時頭顱CT

患者男，51歲，寧夏鹽池縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2017年9月初，不明原因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍的癥狀，家人和本人均未在意；但行走不穩(wěn)逐漸加重，因此2017年9月29日就診并住入寧夏銀川市某三甲醫(yī)院，查頸椎核磁未發(fā)現(xiàn)異常，頭顱CT示腦室稍增大（片子丟失），完善檢查后進行了右額角腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常出院。出院后3余年即2020年10月21日，第2次出現(xiàn)行走不穩(wěn)，頭暈；于是第2次就診給予腦室腹腔分流術(shù)的醫(yī)院，就診期間出現(xiàn)嗜睡，查頭顱CT（圖-1）后給予調(diào)高分流泵壓。圖-1：2020年10月21日頭顱CT住院1周左右時間，期間曾3次查頭顱CT（圖-2、圖-3、圖-4）示腦室稍有擴張，但頭暈癥狀慢慢消失，行走不穩(wěn)緩解，認為“病情變好”出院。圖-2：2020年10月22日頭顱CT圖-3：2020年10月23日頭顱CT圖-4：2020年10月27日頭顱CT但出院后1個月即2020年12月6日（腦室腹腔分流術(shù)后3年零2月），再次出現(xiàn)嗜睡，第3次就診該院，查頭顱CT（片子丟失）后認為腦室系統(tǒng)與1月前相比并未明顯擴張，但第2天即2020年12月7日，出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，再查頭顱CT（圖-5）后認為腦室有大。圖-5：2020年12月7日頭顱CT于是將分流泵壓力調(diào)低，但癥狀無改善，于2020年12月8日（第3次入院第2天），進行了左側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后次日查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-6），意識也有好轉(zhuǎn)。圖-6：2020年12月9日頭顱CT2020年12月11日（腦室外引流術(shù)后3天），意識好轉(zhuǎn)，但仍反應(yīng)慢，查頭顱CT（圖-7）引流術(shù)后狀態(tài)，肺部CT示有感染（圖-8），消化道出血，給予藥物抗感染及止血治療。圖-7：2020年12月11日頭顱CT圖-8：2020年12月11日肺部CT2020年12月14日（腦室外引流術(shù)后6天），復(fù)查頭顱CT示腦室外引流術(shù)后狀態(tài)（圖-9）。圖-9：2020年12月14日頭顱CT2020年12月18日（腦室外引流術(shù)后10天），進行了原腦室外引流管拔除術(shù)+左額角腦室腹腔分流術(shù)（腹腔鏡）（圖-10）。圖-10：2020年12月18日頭顱CT左側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后繼續(xù)治療10天，期間2次查頭顱CT（圖-11、圖-12），雖意識基本正常，但記憶力差，吞咽動作慢，偶嗆咳，小便失禁。圖-11：2020年12月21日頭顱CT圖-12：2020年12月24日頭顱CT左側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后即2020年12月28日出院，出院時仍記憶力差，吞咽動作慢，偶嗆咳，例行檢查頭顱CT（圖-13）后出院。圖-13：2020年12月28日頭顱CT出院后10天時間內(nèi)，雖意識可以，但仍記憶力差，吞咽動作慢，偶嗆咳，且再次出現(xiàn)小便失禁，行走不穩(wěn)和反應(yīng)遲鈍均加重，為進一步治療經(jīng)網(wǎng)上查詢找到北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2021年1月8日（右側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后3年零4個月即左側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后21天）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科，入院時：意識基本正常，但近遠期記憶力差，反應(yīng)慢，在家屬攙扶下能行走（圖-14），說話語速慢，聲調(diào)低，小便失禁，大便干燥；頭部見手術(shù)疤痕。圖-14：2021年1月8日入院時入院次日查頭顱CT示兩側(cè)腦室引流術(shù)后狀態(tài)（圖-15）。圖-15：2021年1月9日頭顱CT入院后3天即2021年1月11日，進行了原兩側(cè)腦室分流管拔除術(shù)+腦室外引流術(shù)（圖-16）。圖-16：2021年1月11日頭顱CT入院治療6天即2021年1月14日（腦室外引流術(shù)后3天），引流出清亮腦脊液，病情進行性加重，肢體遵囑活動反應(yīng)很慢（圖-17）。圖-17：2021年1月14日入院治療10天即2021年1月18日（腦室外引流術(shù)后7天），查頭顱CT示未見明顯異常（圖-18）。圖-18：2021年1月18日頭顱CT入院治療18天即2021年1月26日（腦室外引流術(shù)后15天），進行了腦室腹壁外引流術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定（圖-19）。圖-19：2021年1月26日入院治療59天即2021年3月8日，伸舌頭有震顫（圖-20）。圖-20：2021年3月8日入院治療61天即2021年3月10日，能坐輪椅活動，但肢體遵囑活動仍很慢（圖-21）。圖-21：2021年3月10日入院治療75天即2021年3月24日，進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-22）。圖-22：2021年3月24日頭顱CT入院治療85天即2021年4月3日，出院時：肢體反應(yīng)仍很慢，不能下床走路，但舌顫變好（圖-23）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-24）。圖-23：2021年4月3日圖-24：出院時頭顱CT三、出院后隨訪出院后24天即2021年4月25日，病情進一步好轉(zhuǎn)為：反應(yīng)也變快，坐著輪椅能自己站起（圖-25）。圖-25：2021年4月25日出院后9個月即2022年1月，家屬發(fā)來視頻：走路已變基本正常，記憶力也有變好（圖-26），能自己吃東西，但吃一會就不動了用筷子撥一下又可以吃了，口水噙不住。圖-26：2022年1月（完）

直播時間：2025年05月16日09:30主講人：李小勇主任醫(yī)師北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科