婦產(chǎn)科

1病例一 　　小王， 女33歲 已婚未孕。于2015-9-11就診。 2014年1月體檢發(fā)現(xiàn)HPV16型陽性， TCT 陰性。因為是單純HPV感染，醫(yī)生建議陰道用干擾素， 同房用工具套， 觀察一年復(fù)查。2015年1月份復(fù)查HPV16型仍然是陽性， TCT 顯示：非典型細(xì)胞，不明確意義（ASCUS）. 陰道鏡下多點活檢顯示CIN I。醫(yī)生建議宮頸物理治療 。 　　本人考慮尚未懷孕，不愿意做治療，仍舊觀察，間斷陰道用干擾素， 鍛煉身體提高免疫能力。因為計劃懷孕，故今年9月份再次復(fù)查： TCT顯示仍然為ASCUS， HPV16型仍然陽性， 再次陰道鏡下做四個點活檢，其中6點和12點顯示為CIN 2 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議宮頸LEEP手術(shù)。 　　前來就診的目的是：咨詢是否可以不手術(shù)，先懷孕生育后再手術(shù)。另外有沒有快速去除HPV的辦法？ 　　2病例二 　　李女士 53歲，2013年底因為月經(jīng)不規(guī)則（絕經(jīng)過渡期），做TCT檢查為陰性，HPV16型感染。 尊當(dāng)?shù)蒯t(yī)生醫(yī)囑，陰道用干擾素3個月， 觀察， 一年后復(fù)查。此后月經(jīng)不規(guī)則的情況消失了（已絕經(jīng)一年半）， 就沒有按時復(fù)查。 2015年8月份在女兒的催促下， 復(fù)查TCT為低度病變， HPV16型仍舊陽性， 做陰道鏡下多點活檢顯示： 3點、6點、9點為CIN 2/3，12點為CIN 1。 　　來就診的目的是：了解下一步怎么辦？ 　　點評 　　HPV16型屬于高危型病毒之一， 與HPV 18型一樣，其致癌的能力強，是十幾種高危型里面致癌能力最強的類型。因此國際通行的宮頸陰道鏡病理協(xié)會ASCCP指南建議：對HPV6型和18型感染，盡管TCT陰性， 也建議做陰道鏡檢查， 必要時進(jìn)行宮頸多點活檢， 以除外宮頸高度病變。 而對其它高危類型的感染，可以觀察一年，然后復(fù)查ＴＣＴ和HPV。 　　HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大約經(jīng)過8-14個月的時間，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持續(xù)存在。感染超過一年者，我們稱之為“HPV持續(xù)感染”。持續(xù)感染者，發(fā)生宮頸癌前病變的看機(jī)會增加。 　　宮頸癌前病變可以人為地分成３個階段， 即CIN１， CIN２，CIN３。到了 CIN 3的階段，如果病變繼續(xù)發(fā)展，就可能成為真正的宮頸癌。宮頸癌前病變的進(jìn)展，平均每一個階段大約需要３－５年的時間。但是研究顯示，宮頸HPV16型的致癌能力強，自然消退的機(jī)會較少，一旦導(dǎo)致癌前病變發(fā)生，其進(jìn)展的速度較快。 　　從以上2個病例來看， 病人發(fā)現(xiàn)了HPV感染之后，都選擇了觀察，用干擾素的作用是很微小的， 研究顯示應(yīng)用干擾素和不用干擾素比較，只有10%左右的益處。兩位患者都經(jīng)過將近2年的時間，都由單純的HPV16型感染發(fā)展為高度病變 （CIN 2和CIN 3 為高度病變）。當(dāng)宮頸高度癌前病變發(fā)生之后， 自然消退的機(jī)會非常小 （年齡小于24歲者除外）， 應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)那谐灾委?（Excision）， 切除癌前病變的組織， HPV病毒也可能通過切除病變組織而消除干凈， 也即“治病即治毒”。 　　第一例患者， 因為想要孩子，遲遲不予治療， 甚至發(fā)展到CIN 2， 也不想治療，是對病情的認(rèn)識不足，是對自己生命的不負(fù)責(zé)任。 她在2015年初，發(fā)現(xiàn)宮頸CIN1 的時候， 應(yīng)該予以宮頸表面物理治療（Ablation），即宮頸激光或電灼術(shù)，可以有效地去除病變和病毒，治愈效果達(dá)85%左右，并且不影響生育。 　　她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個手術(shù)。這只是一個小的治療，不需要住院， 不影響生育能力。 現(xiàn)在發(fā)展到CIN 2, 她應(yīng)當(dāng)采用宮頸切除性治療， 即宮頸LEEP 或者小的錐切， 切除部分宮頸，可以達(dá)到80-90%的治愈效果，并且不會影響妊娠。她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個手術(shù)。 　　宮頸LEEP也是一個小的門診手術(shù)，做完后3個月復(fù)查TCT和ＨＰＶ，如果陰性，她就可以試著懷孕了！ 反之如果她還是不去采取積極的治療方法切除CIN２病變，一兩年的時間里，可能會出現(xiàn)CIN３，甚至發(fā)展到癌，那時候，就要做大的手術(shù)，保留生殖功能就困難了。假如她帶著CIN２的病變懷孕，在孕期１０個月的時間里，病變可能會進(jìn)展，帶來不可免回的生命危險。 　　第二個病例，發(fā)現(xiàn)了HPV6型感染后，應(yīng)定期復(fù)查TCT和HPV，必要的時候做陰道鏡下多點活檢。切忌不可忽略不管。幸虧她的女兒關(guān)心她，強迫她去復(fù)查，及時地發(fā)現(xiàn)了高度病變，沒有耽擱到癌的出現(xiàn)。她只要住院做個錐切，病變通常就會治愈。 　　切下來的標(biāo)本要仔細(xì)多點取材，看看有沒有忽略掉癌的可能，切緣有沒有干凈。如果病理顯示沒有癌，并且切緣干凈了，她的病通過錐切就可以治愈了。如果病理顯示有癌，或者切緣有高度病變提示殘留，她需要進(jìn)一步手術(shù)。 　　總之， 對于HPV16型感染， 由于病毒較強的致癌能力，由于病毒不易自然消退，我們不能掉以輕心，不能像其它類型的病毒一樣處理，而是應(yīng)當(dāng)更積極的觀察或者治療。 北京協(xié)和醫(yī)院 孫曉光教授 　　專家介紹 　　孫曉光，主任醫(yī)師，副教授，美國紐約大學(xué)做博士后，從事婦產(chǎn)科臨床工作30年。對反復(fù)流產(chǎn)有豐富的診治經(jīng)驗，能夠?qū)?0%以上患者查明原因并獲得75%成功率。對不孕癥和其他婦科疑難雜癥有豐富的臨床診治經(jīng)驗。

孕檢遇到磁共振(MRI)，到底能不能做？父母都希望寶寶生出來是健康平安的，于是有些孕期的檢查不得不做?？墒怯幸环N檢查卻令準(zhǔn)媽媽們猶豫，那就是MRI。它有什么用?會不會對孕婦和孩子造成傷害呢?前三個月原則不應(yīng)該做，以后根據(jù)病情需要可以做，對胎兒沒有大的影響！

本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2016年11期1064-1068頁 作者：范文生，孟元光 作者單位：解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 子宮肌瘤為婦科常見病，是一種激素依賴性腫瘤，孕期生長較快而絕經(jīng)后萎縮，雌孕激素在子宮肌瘤生長過程中起關(guān)鍵作用。此外，子宮肌瘤的生長和復(fù)發(fā)機(jī)制與芳香化酶、多種細(xì)胞因子、表皮生長因子、單核細(xì)胞趨化蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)等也有關(guān)。據(jù)報道，子宮肌瘤剔除術(shù)后在第1、3、5和8年的肌瘤復(fù)發(fā)率分別為11.7%、36.1%、52.9%和84.4%。子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個月新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（直徑＞1 cm）者，經(jīng)由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術(shù)證實。新的子宮肌瘤分期，更明確肌瘤的部位以及與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，對治療方案的選擇有更好的指導(dǎo)意義。 1 子宮肌瘤治療后復(fù)發(fā)的危險因素 1.1 年齡 子宮肌瘤的復(fù)發(fā)與年齡呈正相關(guān)性，研究認(rèn)為生育期晚期婦女體內(nèi)相關(guān)激素和生長因子會促進(jìn)子宮肌瘤生長，在20~30年的雌孕激素持續(xù)刺激下子宮肌瘤在生育期晚期易明顯增大。 1.2 初次手術(shù)肌瘤數(shù)目及大小 單發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險較多發(fā)肌瘤低，但是肌瘤直徑大于10 cm時，復(fù)發(fā)可能性增大。初次手術(shù)發(fā)現(xiàn)肌瘤數(shù)目越多，手術(shù)完全剔除肌瘤的困難也就越大，且當(dāng)肌瘤直徑35歲、BMI>25、應(yīng)用過促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療、多發(fā)肌瘤（>2個）、肌瘤直徑>10 cm，復(fù)發(fā)的危險性增加。術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率為62.1%，再手術(shù)率只有2.4%。因為，大部分復(fù)發(fā)性子宮肌瘤較小且沒有臨床癥狀。 2 初始治療與復(fù)發(fā)相關(guān)性 2.1 手術(shù)治療 子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)入路選擇不恰當(dāng)易導(dǎo)致肌瘤殘留而生長復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)視覺效果滿意，但觸覺差，容易導(dǎo)致深部小肌瘤殘留，適于肌瘤數(shù)≤3枚者，術(shù)中超聲監(jiān)測有助于減少殘留；經(jīng)陰道手術(shù)適于經(jīng)產(chǎn)婦，肌瘤集中于前壁或后壁，肌瘤直徑＜8 cm，數(shù)量＜3枚者；經(jīng)腹手術(shù)最經(jīng)典，而且觸覺、視覺效果均最佳，可以最大限度減少殘留風(fēng)險，但創(chuàng)傷大。術(shù)前應(yīng)充分評估患者病情，恰當(dāng)選擇手術(shù)入路，在達(dá)到治療目的同時減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。 2.2 介入治療 包括子宮動脈栓塞、肌瘤消融技術(shù)、超聲聚焦刀等微創(chuàng)介入療法近年應(yīng)用逐漸增多，被認(rèn)為是取代肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù)的有效治療手段，但其長期療效仍值得繼續(xù)觀察。Spies等統(tǒng)計介入治療1年后87%患者癥狀緩解，12%患者治療失敗或無效；5年后73%癥狀與治療前相比仍緩解，25%患者治療無效、病情加重或復(fù)發(fā)。 2.3 藥物治療 GnRH-a可以縮小肌瘤體積，緩解貧血，為手術(shù)做準(zhǔn)備。Fedele等研究證實給予GnRH-a后如未及時手術(shù)，縮小的子宮肌瘤體積可在短期內(nèi)復(fù)發(fā)；另外，術(shù)前GnRH-a治療可能會使一些肌瘤術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，增加肌瘤復(fù)發(fā)機(jī)會。因此，除大肌瘤伴嚴(yán)重出血患者外，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a仍有一定爭議。 3 子宮肌瘤的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期 子宮肌瘤新分期：黏膜下肌瘤、非黏膜下肌瘤、混合瘤。通常以數(shù)字0~8表示。黏膜下肌瘤：0：有蒂的黏膜下肌瘤；1：內(nèi)凸＞50%的黏膜下肌瘤；2：內(nèi)凸≤50%的黏膜下肌瘤。非黏膜下肌瘤：3：表面覆蓋子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤；4：完全性肌壁間肌瘤；5：外凸≤50%的漿膜下肌瘤；6：外凸＞50%的漿膜下肌瘤；7：有蒂的漿膜下肌瘤；8：其他（特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤，寄生瘤）?；旌狭觯ㄍ瑫r累及子宮內(nèi)膜和漿膜層的子宮肌瘤）：用兩個以連字符-連接起來的數(shù)字來表示，通常第一數(shù)字表示肌瘤與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，后一個數(shù)字表示肌瘤與漿膜的關(guān)系。例如：2-5：肌瘤內(nèi)凸向?qū)m腔外凸向漿膜但均不超過其直徑的50%。 新的FIGO分期，可以更加明確子宮肌瘤的部位以及與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，數(shù)字越小，肌瘤越靠近子宮內(nèi)膜；越大，越靠近子宮漿膜?；旌狭龅拿^過去的多發(fā)性子宮肌瘤更明確肌瘤部位和可能產(chǎn)生的癥狀及影響。缺點是仍然不能體現(xiàn)肌瘤大小和子宮大小。 4 復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的病理特征 當(dāng)復(fù)發(fā)性子宮肌瘤出現(xiàn)類似于平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的組織形態(tài)和生長方式卻又不具有典型惡性的組織學(xué)特征時，往往會引起診斷困難。這些腫瘤細(xì)胞可帶有異型性、核分裂象等非良性特征，但又不具有中重度核異型性+大量核分裂象+凝固性壞死的典型惡性特征，此時應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，動態(tài)觀察腫瘤的生物學(xué)行為和病情發(fā)展作出綜合判斷。目前，將交界性子宮肌瘤分為下列幾種：富于細(xì)胞性平滑肌瘤、彌漫性平滑肌瘤病、分割狀平滑肌瘤、多形性平滑肌瘤、核分裂活躍的平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤。這些病理類型術(shù)前的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點與子宮平滑肌瘤很難區(qū)分，多在術(shù)后病理檢查時診斷。對于此類復(fù)發(fā)病例，應(yīng)核實初次手術(shù)病理，將富于細(xì)胞性、異型性、核分裂象活躍和凝固性壞死列為交界性子宮肌瘤的四大診斷指征，再結(jié)合雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）和p53的檢測做出綜合判斷，治療上以根治性手術(shù)為主，防止肉瘤變的發(fā)生。 5 復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的治療策略 復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的治療原則應(yīng)以解除癥狀和根治疾病為主，根據(jù)不同患者具體情況制定個體化治療方案。年齡、孕產(chǎn)次、生育需求、臨床癥狀嚴(yán)重程度，肌瘤分期，相關(guān)醫(yī)療條件，惡變風(fēng)險，近絕經(jīng)期等是主要影響治療的因素。治療方法包括：隨診觀察、藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療分為保留子宮的保守手術(shù)與子宮切除術(shù)。子宮肌瘤FIGO新分期對治療選擇有重要意義。 5.1 黏膜下子宮肌瘤 初次手術(shù)選擇腹腔鏡入路者，容易導(dǎo)致深在小肌瘤殘留，術(shù)后嚴(yán)密隨診。當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)過多，應(yīng)考慮是否有殘留肌瘤繼續(xù)長大凸向?qū)m腔，0型與1型子宮肌瘤，可考慮直接行宮腔鏡手術(shù)；2型子宮肌瘤，如瘤體較大，超過3～4 cm，建議應(yīng)用GnRH-a縮小瘤體后再行宮腔鏡手術(shù)。黏膜下子宮肌瘤常會引起繼發(fā)不孕或?qū)е铝鳟a(chǎn)，所以宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)常用于肌瘤致宮腔形態(tài)失常而引起的輔助生殖失敗患者的治療。 5.2 非黏膜下子宮肌瘤 定期隨診是大多數(shù)復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者的主要處理方法。復(fù)發(fā)患者若為非黏膜下子宮肌瘤5～7型，大多無明顯臨床癥狀，對肌瘤較小、不影響日常生活者可定期隨診。隨診間隔一般為3～6個月，期間注意有無前述癥狀出現(xiàn)和加重，注意動態(tài)觀察子宮體積變化，通常行婦科檢查并輔以超聲檢查。很多近絕經(jīng)期的復(fù)發(fā)患者往往具有手術(shù)或治療指征，但由于臨床癥狀不明顯、有保留子宮的強烈意愿、手術(shù)耐受性差或心理因素等選擇隨訪觀察。對于近絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者GnRH-a治療也可以在一定程度上減少手術(shù)的需求。 對于3、4型子宮肌瘤，當(dāng)出現(xiàn)異常子宮出血加重或慢性子宮失血導(dǎo)致繼發(fā)性貧血者，建議行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。肌瘤較大或者多發(fā)肌瘤子宮整體大于孕10周，應(yīng)該考慮子宮切除。用于治療復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的藥物有：GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體修飾劑、抗孕激素制劑（米非司酮）、選擇性孕激素受體修飾劑和左炔孕酮緩釋裝置（宮內(nèi)節(jié)育器）等。但這些藥物的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用效果還需進(jìn)一步驗證。 肌瘤較大的患者，可以術(shù)前采用GnRH-a治療。它能在垂體水平下調(diào)GnRH受體，抑制卵巢激素產(chǎn)生，達(dá)到降低雌激素的目的，既可用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于術(shù)前輔助治療。GnRH-a治療所致人工閉經(jīng)可改善貧血，減少術(shù)中出血，利于子宮肌瘤剔除手術(shù)和宮腔鏡黏膜下肌瘤切除手術(shù)進(jìn)行。術(shù)前使用GnRH-a治療3個月后子宮肌瘤體積可減小35%~65%。因此，應(yīng)用GnRH-a最主要的指征是術(shù)前預(yù)處理。值得注意的是，GnRH-a治療后肌瘤會萎縮變軟，與正常肌層的層次變得不清楚，有時會造成手術(shù)剝離困難，故術(shù)前應(yīng)用不宜超過3個月。 5.3 其他部位的子宮肌瘤 8型子宮肌瘤，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，大于3 cm，就建議手術(shù)治療。因為這些部位的肌瘤生長過大會壓迫輸尿管，引起輸尿管擴(kuò)張、腎積水，給手術(shù)帶來困難。手術(shù)入路可以腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)，手術(shù)困難時可以考慮開腹手術(shù)。 5.4 混合瘤 當(dāng)復(fù)發(fā)性子宮肌瘤為混合瘤，處理原則與肌瘤大小及分期有關(guān)。 如果肌瘤不大，其中為0、1、2型的部分，一般會引起月經(jīng)過多，淋漓不盡，容易合并感染，可以只做宮腔鏡解決黏膜下肌瘤；5、6、7型的部分，一般無癥狀，可以隨診觀察；而3、4型的部分，要根據(jù)患者癥狀決定治療，當(dāng)合并月經(jīng)過多時，要注意有無子宮內(nèi)膜增厚的問題，診斷性刮宮排除內(nèi)膜病變后，可以觀察。比如2-4型混合瘤，有時在宮腔鏡解決2型部分的肌瘤后，4型的部分會演變?yōu)?型或者2型，可以在宮腔鏡手術(shù)3個月后復(fù)查，酌情再次行宮腔鏡手術(shù)。 如果肌瘤較大，單個肌瘤超過5 cm，或者多發(fā)肌瘤整體超過孕10周，如1-6型，應(yīng)該考慮子宮切除術(shù)。復(fù)發(fā)性2-4型子宮肌瘤較為常見，較大的肌瘤可能合并某種肌瘤變性，腹腔鏡下子宮均勻增大、變軟，沒有超聲監(jiān)視，很難找到肌瘤位置，故建議做全子宮切除術(shù)。 6 復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的手術(shù)抉擇 6.1 肌瘤剔除術(shù)與子宮切除術(shù)的抉擇 對于復(fù)發(fā)性子宮肌瘤是否保留子宮，要根據(jù)患者的年齡、是否有生育要求，上次手術(shù)病理結(jié)果、子宮肌瘤分期、子宮大小、肌瘤增長速度、是否合并貧血，超聲、磁共振（MRI）等檢查結(jié)果中肌瘤的特征，以及征求患者的意愿等進(jìn)行綜合判斷。 對于年輕、希望保留子宮，尤其是未生育的非黏膜下子宮肌瘤患者，盡量行子宮肌瘤剔除術(shù)，通常二次手術(shù)選擇經(jīng)腹手術(shù)成功率較高，因為前次手術(shù)造成的腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致腹腔鏡或經(jīng)陰手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率增加。而黏膜下子宮肌瘤，多采用宮腔鏡手術(shù)。 對于復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者，在選擇肌瘤剔除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評估：首先排除宮頸病變；有月經(jīng)不調(diào)病史或內(nèi)膜病變者需行宮腔鏡手術(shù)明確內(nèi)膜病變性質(zhì)，尤其對于年齡超過35歲者；對于貧血患者應(yīng)藥物治療或輸血以改善癥狀，術(shù)前積極備血。 對于混合瘤，特別是越接近子宮內(nèi)膜的多發(fā)肌瘤，年齡較大（超過45歲）、無生育要求、復(fù)發(fā)較快、臨床癥狀明顯以及上次病理結(jié)果為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，手術(shù)宜選擇全子宮切除術(shù)。因為有過腹部手術(shù)史，可能存在盆腔或腸管粘連，手術(shù)入路以開腹或腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除為宜。 6.2 子宮切除術(shù)入路的選擇 子宮切除術(shù)是根治子宮肌瘤的方法，也是復(fù)發(fā)性子宮肌瘤手術(shù)治療最常用的方法。 根據(jù)不同的手術(shù)入路，分為經(jīng)腹子宮切除術(shù)（TAH）、陰式子宮切除術(shù)（TVH）、腹腔鏡子宮切除術(shù)（LH）3種，臨床選擇手術(shù)入路時應(yīng)從手術(shù)的有效性、安全性和術(shù)者擅長等方面綜合考慮。 6.2.1 TAH 直視下術(shù)野暴露好，手術(shù)操作精巧、細(xì)致、可同時處理并存的盆腔及附件病變；TAH最大缺點是創(chuàng)傷大，康復(fù)慢。 6.2.2 TVH 因為子宮動脈位置較低，陰式子宮切除較早切斷子宮血管，手術(shù)出血少；對于子宮直腸窩的粘連，陰式手術(shù)更容易貼近子宮找到子宮直腸間隙，避免腸管損傷。因此，陰式子宮切除具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快且手術(shù)費用低等優(yōu)點；但經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)野暴露有限，不能處理所有盆腔病變。 6.2.3 LH 腹腔鏡子宮切除術(shù)因其微創(chuàng)特點而被廣泛接受，具有切口小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點；在施行腹腔鏡子宮切除術(shù)時，還可實施其他疾病如子宮內(nèi)膜異位病灶清除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊、盆底缺陷修補等手術(shù)。對合并盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤等病變而需切除子宮者，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)作為首選。 解放軍總醫(yī)院通過對多年經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的對比研究，認(rèn)為超大體積或粘連嚴(yán)重的子宮切除，腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)，既可以發(fā)揮腹腔鏡術(shù)野清晰全面，又可以借助陰式手術(shù)處理子宮血管韌帶快捷、可靠的優(yōu)點，增加了子宮的活動性，減少了腹腔鏡下的盲區(qū)，提高了手術(shù)效率，減少中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率。 6.3 是否保留宮頸問題 根據(jù)是否保留宮頸，分為全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。全子宮切除術(shù)切除了有可能發(fā)生宮頸病變甚至癌變的子宮頸，但術(shù)中膀胱及輸尿管損傷的發(fā)生率升高，也會增加陰道穹窿脫垂發(fā)生率；次全子宮切除術(shù)在子宮峽部或稍上方切除子宮體，保留宮頸血供及其生理功能，與全子宮切除術(shù)比較可以減少術(shù)中泌尿系副損傷和盆底功能損傷。子宮切除手術(shù)時是否需要保留宮頸沒有明確指征，然而由于存在發(fā)生宮頸病變甚至宮頸癌的風(fēng)險，殘留宮頸對于患者和醫(yī)生都是一種心理負(fù)擔(dān)。由于子宮肌瘤患者常合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變或卵巢病變等，因此復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者要通過查體和輔助檢查充分評估病情、鑒別診斷，抓住主要問題，綜合處理。對于有其他合并癥的復(fù)發(fā)患者可以適當(dāng)放寬全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征，一次手術(shù)解決多個問題。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和精準(zhǔn)醫(yī)療理念的推廣，為復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的診治提出了更高要求。在規(guī)范化、人性化和微創(chuàng)化的初治原則下，保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)如腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)成為重要選擇，藥物治療和介入治療也占有一席之地。因此，子宮肌瘤初治后的復(fù)發(fā)問題日益受到關(guān)注，對于復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者，診斷后應(yīng)密切隨訪，處理原則和初治患者要有所區(qū)別，應(yīng)以解除癥狀和根治疾病為目的，為每一位復(fù)發(fā)患者量體裁衣，做出精準(zhǔn)、個體化的臨床決策。內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志