風(fēng)濕免疫科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者飲食無(wú)特殊禁忌。但某些食物，如芹菜、香菜、無(wú)花果、蘑菇、煙薰食物、苜蓿類種子、豆莢等可誘發(fā)紅斑狼瘡，應(yīng)盡可能避免。 海鮮，俗稱發(fā)物。有些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者食用海鮮后會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象（系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者大多為高過(guò)敏體質(zhì)）誘發(fā)或加重病情。 羊肉、狗肉、鹿肉、桂圓、荔枝等性溫?zé)?，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱現(xiàn)象者，食后能使患者內(nèi)熱癥狀加重。 辛辣食物，如辣椒、生蔥、生蒜等能加重患者內(nèi)熱現(xiàn)象，不宜食用。 要注意低鹽飲食，多食香蕉、蘋果、橙子、西紅柿等含鉀豐富的水果蔬菜。如患者已有腎功能衰竭、血鉀高者則不能進(jìn)食上述含鉀高的食物，同時(shí)患糖尿病的患者還需限制主食及甜食。 長(zhǎng)期服用激素治療的患者，可引起鈣磷代謝紊亂，骨鈣丟失，造成骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可造成骨壞死，因此平時(shí)除常規(guī)服用補(bǔ)鈣劑以外，還應(yīng)多吃一些含鈣食物。 注意有的保健品對(duì)SLE病人非旦無(wú)益，反而有害。如人參、西洋參、絞股藍(lán)及其復(fù)方制劑，因含人參皂甙，既能提高人體的細(xì)胞免疫功能，又能提高人體的體液免疫，這對(duì)非SLE的人確實(shí)有強(qiáng)身健體，延年益壽的功效，但對(duì)SLE病人，由于這類保健品提高了免疫球蛋白，使免疫復(fù)合物增多，激活了抗核抗體，從而可加重或誘發(fā)SLE。 注意避免使用含雌激素的藥品和食品。蜂皇漿、蛤蟆油、某些女性避孕藥均含有雌激素，而雌激素正是SLE發(fā)病的重要因素之一。 總之，SLE患者宜清淡，低鹽、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。 實(shí)際上紅斑狼瘡的忌口是十分復(fù)雜的，也是因人而異的。上述所列這些禁忌也只是相對(duì)一般而言的，由于個(gè)體差異較大，個(gè)別問(wèn)題還應(yīng)個(gè)別對(duì)待。掌握的原則是既不能因噎廢食，也不能肆無(wú)忌憚，患者可根據(jù)自己的切身體會(huì)適當(dāng)掌握。

52歲的王先生三年前第一次痛風(fēng)發(fā)作，幾年內(nèi)時(shí)不時(shí)復(fù)發(fā)，讓他困擾之余還很疑惑，自己明明忌口了，怎么沒(méi)什么效果？血尿酸明明已經(jīng)降到正常值，為什么痛風(fēng)還會(huì)發(fā)作？面對(duì)這些痛風(fēng)患者普遍的疑問(wèn)，醫(yī)生提醒，痛風(fēng)需要長(zhǎng)期、系統(tǒng)治療，才能把血尿酸控制在正常值。 降血尿酸忌口不如戒酒 血尿酸可以說(shuō)是痛風(fēng)病人的“頭號(hào)大敵”。在第一次飽受痛風(fēng)折磨后，許多人會(huì)痛下決心，拒絕一切肉食、海鮮等，甚至完全素食。如此痛苦的忌口究竟有沒(méi)有效果呢？ 素食雖對(duì)降低血尿酸有一定的意義，完全靠控制飲食來(lái)降低尿酸“性價(jià)比”不高。中華民族祖祖輩輩以谷類食物為主，到了咱們這一代，食物結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性變化：由谷類飲食轉(zhuǎn)為肉食為主。但因遺傳背景和祖輩們食物結(jié)構(gòu)等原因，東方人普遍對(duì)高嘌呤飲食的適應(yīng)和代謝能力較差，容易出現(xiàn)血尿酸增高，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。而從另一方面來(lái)看，飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變有利于營(yíng)養(yǎng)的攝入，讓人們體質(zhì)增強(qiáng)和壽命增加。所以他認(rèn)為，讓痛風(fēng)患者回到七十年代以前的飲食結(jié)構(gòu)沒(méi)有必要，也不現(xiàn)實(shí)。 痛風(fēng)病人與其“戒食”不如“戒酒”。酒精對(duì)痛風(fēng)的影響要大于肉類對(duì)痛風(fēng)的影響，痛風(fēng)病人要盡量少喝酒，特別是白酒和啤酒。紅酒可以小酌一杯，但也不能飲用過(guò)量，過(guò)量的紅酒對(duì)痛風(fēng)病人同樣有害。當(dāng)然這并不意味著痛風(fēng)患者可以毫無(wú)節(jié)制地大口吃肉。需要適當(dāng)控制肉類、內(nèi)臟、貝類海鮮的攝入量。 血尿酸降到360umol/L 才不會(huì)反復(fù)發(fā)作 在血液檢測(cè)中，普通男性尿酸正常范圍的上限是416umol/L，導(dǎo)致很多痛風(fēng)患者就把該值作為自己降尿酸的目標(biāo)，認(rèn)為把尿酸降到416umol/L就萬(wàn)事大吉，這也是痛風(fēng)患者的普遍誤區(qū)。 尿酸在血液中的飽和值是400umol/L左右，在416umol/L這個(gè)最高正常值時(shí)，尿酸在血液中已經(jīng)是處在飽和狀態(tài)了。所以在痛風(fēng)的系統(tǒng)治療中，患者不能僅滿足于降到“正常值”，而是要降到“目標(biāo)值”。一般來(lái)說(shuō)，目標(biāo)值是肯定低于正常值，而且病情嚴(yán)重程度不同，要達(dá)到的目標(biāo)值也不同。 目標(biāo)值的高低要看病人有沒(méi)有產(chǎn)生痛風(fēng)石。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作后才形成痛風(fēng)石。痛風(fēng)石是由于血液中尿酸濃度較高時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔和皮下，在四肢遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)周圍鼓起的包塊，表面摸起來(lái)比較硬實(shí)，如果弄破了擠出一些像牙膏或石灰泥一樣的糊狀物，多見(jiàn)于腳大拇指?jìng)?cè)面的關(guān)節(jié)處。 對(duì)于有腫痛癥狀而沒(méi)有產(chǎn)生痛風(fēng)石的患者，要將血尿酸降到360umol/L以下才可以避免關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生痛風(fēng)石的患者，血尿酸的目標(biāo)值則要達(dá)到300umol/L以下，才有利于痛風(fēng)石的緩慢溶解變小。 并不是不痛就不用吃藥 許多痛風(fēng)患者都在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)吃藥，在疼痛緩解后就覺(jué)得自己“沒(méi)問(wèn)題”了，于是不知不覺(jué)就自行停藥，直到下次發(fā)作再吃，病情就如此反反復(fù)復(fù)，易形成痛風(fēng)石。 病人在痛風(fēng)沒(méi)有發(fā)作時(shí)也要吃藥，可以根據(jù)自身的血尿酸情況調(diào)整藥量。一般在降低到目標(biāo)值后，可以適當(dāng)減量，以長(zhǎng)期將血尿酸維持在目標(biāo)值。吃藥的同時(shí)，每3-6個(gè)月要到醫(yī)院檢查一下，實(shí)時(shí)了解自己的血尿酸情況，防止痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作。 降尿酸的藥物分為兩類。一類是抑制尿酸形成的，如別嘌呤醇、非布司他（優(yōu)立通）。別嘌呤醇價(jià)格非常便宜，降尿酸的效果也很好，但是要注意的是，2%的人在服用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，一旦出現(xiàn)必須及時(shí)停藥，否則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏癥狀，包括剝脫性皮炎和多臟器損害，甚至休克、死亡。首次服用時(shí)，一天只吃一粒，并密切觀察皮膚有無(wú)不適，連續(xù)服用半個(gè)月到一個(gè)月后再逐漸提高到常規(guī)劑量。而非布司他作用別嘌呤醇相當(dāng)，其優(yōu)點(diǎn)是過(guò)敏發(fā)生率極低，缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴。另一類是促尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆。腎功能不好，有腎結(jié)石的患者要慎用促進(jìn)尿酸排出的藥物，以免加重腎臟的負(fù)擔(dān)。在服用此類藥物時(shí)，可以喝些蘇打水，因?yàn)樵趬A性環(huán)境下，尿酸鹽溶解度高，不易形成結(jié)晶。多喝水多排尿也可以減輕尿酸鹽在腎臟形成結(jié)晶。 最后，不少痛風(fēng)患者還伴有高血脂、高血壓、肥胖等富貴病，需要多運(yùn)動(dòng)，但是爆發(fā)式的運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致痛風(fēng)癥狀的加劇。痛風(fēng)患者要注意形成持之以恒的，規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。 小知識(shí) 為何女性不易得痛風(fēng)？ 相信大家也都發(fā)現(xiàn)了，身邊的痛風(fēng)患者都是男性居多，很少見(jiàn)到女性患有痛風(fēng)。這是怎么回事呢?這是因?yàn)榕泽w內(nèi)的雌激素對(duì)抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且雌激素可促進(jìn)尿酸排出體外。所以女性的高發(fā)年齡在絕經(jīng)期之后。

《臨床合理用藥雜志》2010年第3卷第7A期（專家談合理用藥）： “便宜無(wú)好貨，好貨不便宜”這樣一個(gè)普通的市場(chǎng)消費(fèi)規(guī)律并不適合于臨床治病用藥，尤其是在風(fēng)濕免疫科。近幾年新上市的幾種昂貴抗風(fēng)濕藥物，實(shí)際療效并未超越經(jīng)典的傳統(tǒng)老藥。目前治療風(fēng)濕免疫病最有效的免疫抑制劑，仍然是非常便宜的潑尼松、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。我們需要接受和充分認(rèn)識(shí)新藥和昂貴藥物的特點(diǎn)和其優(yōu)勢(shì)，但也應(yīng)該清楚，最新不代表最佳，最貴的藥不代表最高級(jí)的治療，內(nèi)科治療最重要的是用藥恰到好處。 一．口服激素的合理選擇 目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的口服激素有三種：潑尼松、甲潑尼龍與地塞米松。地塞米松屬于長(zhǎng)效激素，雖然抗炎作用強(qiáng)，但對(duì)“下丘腦-垂體-腎上腺軸”的抑制作用也強(qiáng)，長(zhǎng)期用藥副作用較大，所以風(fēng)濕科反對(duì)口服地塞米松作為長(zhǎng)療程的抗風(fēng)濕治療。但可以靜脈給藥，用于短期的強(qiáng)化抗炎治療或臨時(shí)性用藥。長(zhǎng)療程的抗風(fēng)濕治療主要選用中效激素潑尼松或甲潑尼龍。 從價(jià)格比較，潑尼松0.04元/片，甲潑尼龍1.2元/片。許多醫(yī)生認(rèn)為，甲潑尼龍的副作用比潑尼松小，因此首選較貴的甲潑尼龍。其實(shí)這個(gè)概念并不準(zhǔn)確，在西方國(guó)家的風(fēng)濕科醫(yī)生，處方口服激素者，90%以上是選用潑尼松，很少用甲潑尼龍。 在胃腸道副作用方面，潑尼松優(yōu)于甲潑尼龍。潑尼松是一個(gè)前藥，在胃腸內(nèi)沒(méi)有生物學(xué)活性，需要在肝臟活化為潑尼松龍才能發(fā)揮藥理作用，對(duì)胃腸道沒(méi)有直接刺激作用。甲潑尼龍是一個(gè)有活性的藥物，對(duì)胃腸道有直接刺激作用。因此，潑尼松的胃腸道副作用低于甲潑尼龍。 在肝臟方面的問(wèn)題。潑尼松是一個(gè)前藥，需要在肝臟活化為潑尼松龍才能發(fā)揮藥理作用，因此有人擔(dān)心潑尼松對(duì)肝臟的副作用，而將較貴的甲潑尼龍列為首選，這也是不恰當(dāng)?shù)?。潑尼松在肝臟活化為潑尼松龍的過(guò)程并不損害肝臟。即使對(duì)合并有肝炎病毒攜帶者或輕度肝酶增高的患者，使用甲潑尼龍也不會(huì)優(yōu)于使用潑尼松，因?yàn)檩p度肝酶增高者并不影響潑尼松的活化，潑尼松也不會(huì)損害肝臟。臨床上只有重癥肝炎和肝硬化失代償期的患者，才可能影響潑尼松的活化，影響其生物效應(yīng)。這類病人才需要使用甲潑尼龍或潑尼松龍，以確保其療效。 另外筆者的經(jīng)驗(yàn)提示，與潑尼松相比，等效劑量的甲潑尼龍更容易出項(xiàng)滿月臉等庫(kù)興綜合征的副作用。 二．甲氨蝶呤安全、高效和價(jià)格低廉 口服甲氨蝶呤價(jià)格低廉，每月不到5元人民幣，注射甲氨蝶呤每月藥費(fèi)也只需二十幾元。根據(jù)歷年美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生處方量最大的前十個(gè)藥物的統(tǒng)計(jì)資料，多年來(lái)甲氨蝶呤一直排名第一。在美國(guó)許多醫(yī)生戲稱風(fēng)濕科醫(yī)生為“甲氨蝶呤醫(yī)生”。 在安全性方面，已經(jīng)有許多大樣本量和多中心的長(zhǎng)期隨訪研究，顯示大多數(shù)病人可以長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤，連續(xù)用藥十幾年，甚至幾十年。在長(zhǎng)期用藥的安全性方面，至今沒(méi)有一個(gè)抗風(fēng)濕西藥比其優(yōu)越。而在療效方面，甲氨蝶呤是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最有效的藥物，各種聯(lián)合治療方案均應(yīng)該將甲氨蝶呤作為基礎(chǔ)用藥。就單一用藥而言。每月只需幾元錢的甲氨蝶呤，與每月需要一萬(wàn)多元的生物制劑相比，療效相當(dāng)。因此，使用生物制劑的患者必須同時(shí)使用甲氨蝶呤才能獲得較好的療效。 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療中，甲氨蝶呤是一個(gè)長(zhǎng)程治療的藥物。近年歐美各國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生將甲氨蝶呤定位為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的錨定藥（anchor drug）。錨定藥的含義是，一旦確診并且需要用藥，就應(yīng)該考慮甲氨蝶呤，除非是有禁忌征。控制病情后，逐漸減藥時(shí)，先減撤其他藥，最后才減撤甲氨蝶呤，除非是發(fā)生了甲氨蝶呤相關(guān)的副作用。 根據(jù)筆者治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，控制病情的方案是：輕中程度者選用“皮下注射甲氨蝶呤+小劑量激素”，每月數(shù)十元藥費(fèi)；中等程度的患者推薦使用經(jīng)典的聯(lián)合治療方案“皮下注射甲氨蝶呤+羥氯喹+小劑量激素”，每月四百多元藥費(fèi)；重癥和快速進(jìn)展型患者，主張“皮下注射甲氨蝶呤+小劑量環(huán)孢素（50mg，bid）+小劑量激素”，每月六百多元藥費(fèi)；上述治療效果欠佳的頑固進(jìn)展型患者，才考慮使用“皮下注射甲氨蝶呤+生物制劑+小劑量激素。對(duì)于使用生物制劑的患者，控制疾病活動(dòng)后，減藥撤藥的方法是：對(duì)于使用依那西普患者，通過(guò)逐漸延長(zhǎng)用藥間隔期，降低依那西普劑量密度，以降低費(fèi)用和降低副作用；英夫利西單抗使用者，在控制病情后先撤離生物制劑，改用小劑量環(huán)孢素接力過(guò)度一段時(shí)間，以防止生物制劑停藥后的病情反跳。 價(jià)格低廉的甲氨蝶呤不但被用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，在各種自身免疫相關(guān)的風(fēng)濕病的治療中，也是一個(gè)有效的藥物。近十幾年來(lái)，筆者一直在用甲氨蝶呤治療輕中度的紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎等各種風(fēng)濕免疫科疾病。筆者認(rèn)為，對(duì)于需要長(zhǎng)期使用激素治療的免疫病，甲氨蝶呤至少可以起到激素助減劑的作用；重癥紅斑狼瘡和血管炎，環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后，甲氨蝶呤可以作為接替環(huán)磷酰胺的后續(xù)治療，這一點(diǎn)西方國(guó)家風(fēng)濕科醫(yī)生的觀點(diǎn)是選用硫唑嘌呤，而筆者認(rèn)為甲氨蝶呤優(yōu)于硫唑嘌呤；對(duì)于紅斑狼瘡和血管炎沒(méi)有嚴(yán)重到必須使用環(huán)磷酰胺的程度者，如狼瘡腎炎WHO-II型的患者，筆者建議使用甲氨蝶呤和激素，而不是單一使用激素。 近幾年，西方國(guó)家也已經(jīng)開(kāi)始認(rèn)識(shí)到了甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以外的風(fēng)濕免疫病，包括皮肌炎、紅斑狼瘡、血管炎等，這類報(bào)道逐漸增多。筆者預(yù)計(jì)5至10年內(nèi)，國(guó)際同行將會(huì)認(rèn)識(shí)到甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以外的風(fēng)濕免疫病的重要地位。 三．環(huán)磷酰胺的抗風(fēng)濕地位尚未動(dòng)搖 環(huán)磷酰胺是目前重癥風(fēng)濕免疫病，尤其是狼瘡腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎等誘導(dǎo)治療最有效的藥物。也是價(jià)格非常低廉的抗風(fēng)濕藥，每支200mg的針劑只要6元錢，根據(jù)病情不同，每月用量通常在5~15支，最多也不超過(guò)100元。多年來(lái)先后有多個(gè)新型的免疫抑制劑環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司等的廠商，試圖用其產(chǎn)品取代環(huán)磷酰胺。但最終均在嚴(yán)格的隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)中宣告失敗。至今為止，環(huán)磷酰胺這樣一個(gè)價(jià)格低廉的藥物，在治療重癥風(fēng)濕免疫病的地位，仍然神圣不可取代。 環(huán)磷酰胺的療效在業(yè)界已經(jīng)是公認(rèn)的事實(shí)，臨床用藥的問(wèn)題主要在于其毒副作用。掌握好環(huán)磷酰胺的用藥技巧，可以最大限度地提高療效和降低副作用。 首先是骨髓抑制與感染問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題主要是與單次劑量或劑量密度有關(guān)，而與遠(yuǎn)期的累積劑量無(wú)關(guān)。對(duì)于有使用環(huán)磷酰胺指征的重癥風(fēng)濕免疫病，如果病程不長(zhǎng)，體質(zhì)尚好，沒(méi)有感染跡象者，應(yīng)該果斷使用環(huán)磷酰胺進(jìn)行誘導(dǎo)緩解的治療。這個(gè)時(shí)候很少發(fā)生環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的致命性感染，即使意外發(fā)生骨髓抑制，多在暫停環(huán)磷酰胺后2周左右恢復(fù)血象。臨床上常見(jiàn)一些重癥風(fēng)濕免疫病，由于初始治療時(shí)過(guò)分保守，過(guò)分依靠大劑量激素，不用免疫抑制劑，或者免疫抑制劑太弱，導(dǎo)致病情拖延而至嚴(yán)重低蛋白血癥，體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況差。這種情況發(fā)生嚴(yán)重感染的概率更高。 其次是性腺毒性。環(huán)磷酰胺的性腺毒性與累積劑量相關(guān)，而與劑量密度關(guān)系不大。避免性腺毒性關(guān)鍵在于控制累積劑量。環(huán)磷酰胺可使男性精子數(shù)量減少和功能降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)不育癥，但較少出現(xiàn)陽(yáng)萎現(xiàn)象。女性卵巢功能衰竭，表現(xiàn)閉經(jīng)和提早進(jìn)入更年期。卵巢對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性與累積劑量、年齡等因素有關(guān)。二年多以前，筆者曾提出一個(gè)“年齡與環(huán)磷酰胺的卵巢危險(xiǎn)劑量關(guān)系”的假說(shuō)，期望使卵巢衰竭的發(fā)生率降低。假說(shuō)認(rèn)為：“以30歲為界限，CTX累積劑量8克為卵巢的危險(xiǎn)劑量。年齡每降低1歲，CTX可以增加1克；年齡每增高2歲，CTX需要減少1克?！比绻凑者@個(gè)假說(shuō)，卵巢在18歲可以耐受20克、在25歲可以耐受13克、在36歲可以耐受5克、在40歲可以耐受3克的CTX，到了46歲以后，卵巢已經(jīng)不能耐受CTX。然而到了更年期以后，如果病情需要使用CTX，就不需要顧忌卵巢毒性的問(wèn)題了。 環(huán)磷酰胺的膀胱毒性在中國(guó)風(fēng)濕科不是一個(gè)問(wèn)題。國(guó)外的文獻(xiàn)顯示，環(huán)磷酰胺治療風(fēng)濕免疫病誘發(fā)出血性膀胱炎的概率高達(dá)2%~40%。但環(huán)磷酰胺的這個(gè)副作用在中國(guó)非常罕見(jiàn)，可能與人種差異有關(guān)，臨床上只需留意觀察，而不應(yīng)該成為用藥的障礙。 遠(yuǎn)期的致癌只是一個(gè)潛在的副作用。環(huán)磷酰胺的遠(yuǎn)期致癌作用，主要是指遠(yuǎn)期出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，尤其淋巴瘤發(fā)生率增高。有學(xué)者估計(jì)，環(huán)磷酰胺累積劑量在10克以下，沒(méi)有遠(yuǎn)期致癌作用；累積劑量在30克以上，致癌的危險(xiǎn)性會(huì)隨劑量增加而增加；若累積劑量超過(guò)100克，致癌的危險(xiǎn)性明顯增高，有資料顯示其發(fā)生淋巴瘤相關(guān)危險(xiǎn)度（RR值）為10。假設(shè)淋巴瘤的患病率為1‰，增加10陪也只有1%，而如果一例風(fēng)濕免疫病患者，環(huán)磷酰胺累積劑量不得不達(dá)到100克，其病情肯定是危重和頑固，如果不用其死亡概率會(huì)與遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)1%。做研究需要統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而用藥決策更需要臨床意義。筆者強(qiáng)調(diào)，臨床抗風(fēng)濕治療應(yīng)該盡量減少環(huán)磷酰胺的累積劑量，但不可因?yàn)閾?dān)心遠(yuǎn)期致癌作用而放棄必要的治療。 四．嗎替麥考酚酯的抗風(fēng)濕作用 對(duì)于紅斑狼瘡、血管炎等重癥風(fēng)濕免疫病，嗎替麥考酚酯的療效不及環(huán)磷酰胺，對(duì)感染的威脅也不亞于環(huán)磷酰胺，而價(jià)格有比較昂貴，因此筆者反對(duì)將嗎替麥考酚酯作為治療這些疾病的首選藥物。嗎替麥考酚酯取代環(huán)磷酰胺治療重癥風(fēng)濕免疫病的優(yōu)勢(shì)在于其沒(méi)有卵巢毒性。臨床上至少有2組重型狼瘡腎炎的患者需要考慮使用嗎替麥考酚酯。 一是復(fù)發(fā)的狼瘡腎炎。紅斑狼瘡是容易復(fù)發(fā)的疾病，如果過(guò)去誘導(dǎo)治療已經(jīng)使用了較大的累積劑量的環(huán)磷酰胺，如果再次使用環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療，多會(huì)導(dǎo)致卵巢衰竭。這時(shí)如果改用嗎替麥考酚酯，將可以避免卵巢衰竭的發(fā)生。 二是重癥且較頑固的紅斑狼瘡。在環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療狼瘡腎炎中，有部分重癥且較頑固的病例，在其累積量已接近卵巢的危險(xiǎn)劑量時(shí)，疾病尚未達(dá)到緩解，仍有較大量的蛋白尿和低補(bǔ)體血癥。如果此時(shí)繼續(xù)使用環(huán)磷酰胺，將很可能導(dǎo)致卵巢衰竭；如果停止免疫抑制劑治療，則會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)燃；如果改用嗎替麥考酚酯，繼續(xù)誘導(dǎo)治療，將有較大的概率保存卵巢功能，并使疾病繼續(xù)達(dá)到緩解。 五．非甾體抗炎藥的選擇 非甾體抗炎藥層出不窮，種類繁多，作用大同小異。合理的用藥決策需要兼顧安全性、療效和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，而不是趕時(shí)髦地選用最新的選擇性COX-2抑制劑，因?yàn)檫x擇性COX-2抑制劑的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥，而療效方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)。 有消化性潰瘍或消化道出血病史，又不得不使用非甾體抗炎藥的患者，建議選用選擇性COX-2抑制劑，依托考西或塞來(lái)昔布。前者抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但略價(jià)格貴過(guò)后者。 綜合療效和安全性，筆者認(rèn)為美洛昔康是一個(gè)較佳的藥物。從美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生處方統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，2007年以前的非甾體抗炎藥塞來(lái)昔布名列第一，而2008年以后則美洛昔康名列第一。目前國(guó)產(chǎn)的美洛昔康每片1元多，是信價(jià)比較高的非甾體抗炎藥。筆者近年在抗炎鎮(zhèn)痛方面處方較多的組合是“早上1片潑尼松，晚上1片美洛昔康”，每日不到2元錢。 對(duì)于老年需要顧及心血管安全性的患者，萘普生是一個(gè)較佳選擇。國(guó)外的資料顯示，非甾體抗炎藥中，心血管安全性最佳的是萘普生，而且價(jià)格非常便宜，每片只需2角多。不過(guò)筆者的經(jīng)驗(yàn)提示，其胃腸道反應(yīng)略多于塞來(lái)昔布和依托考西。 綜上所述，臨床上抗炎鎮(zhèn)痛，需要根據(jù)藥物的特點(diǎn)，結(jié)合具體的病人，個(gè)體化用藥，以達(dá)到安全有效和經(jīng)濟(jì)的用藥理念。