心血管內(nèi)科

心臟summit區(qū)包括位于心外膜部和心內(nèi)膜部的心大靜脈（great cardiac vein，GCV）和前室間靜脈（anterior interventricular vein，AIV）區(qū)、主動脈竇－二尖瓣連接處（aortomitral continuity，AMC）、左冠竇（left coronary cusp，LCC）以及右室流出道（right ventricular outflow， RVOT）后部區(qū)。起源于心臟summit區(qū)的室性早搏心電圖有其特殊性，術(shù)前通過體表心電圖作精確定位，判斷室性早搏起源的可能性，對手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。常見的特發(fā)性室性早搏（簡稱室早）主要起源于右室流出道心內(nèi)膜，但也有少數(shù)的室早起源于左室最高位——心臟summit區(qū)。該區(qū)域位于左室出口部外側(cè)，距冠狀動脈較近， 且部分位置表面覆蓋厚脂肪層，此處室早的消融不僅風(fēng)險(xiǎn)大而且消融導(dǎo)管難以到達(dá)，故一直被電生理界認(rèn)為是室早消融的難點(diǎn)。心臟summit區(qū)包括心外膜部和心內(nèi)膜部：其中，心外膜部為左冠狀動脈回旋支、前降支和心大靜脈（great cardiac vein，GCV）形成的心外膜三角形區(qū)域，因心大靜脈和前室間靜脈（anterior interventricular vein，AIV）都位于此處，又可稱為GCV/AIV區(qū)；心內(nèi)膜部包括主動脈竇－二尖瓣連接處（aortomitral continuity，AMC）、左冠竇（left coronary cusp，LCC）及右室流出道（right ventricular outflow，RVOT）后部（圖1）。各部位雖鄰近且同屬于summit區(qū)，但對于不同位置起源的室早，消融策略（導(dǎo)管的選擇及進(jìn)入途徑等）也不盡相同，若術(shù)前可通過體表心電圖進(jìn)行較為精確的定位，判斷其起源的可能性，則對手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。一、心外膜summit室早（GCV/AIV區(qū)室早）心外膜summit為位于左室上部、由左前降支和左回旋支包繞的區(qū)域，由McAlpine于1974年首次提出。由于該區(qū)域位于左室，比鄰GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow，LVOT）和RVOT交匯處，因胚胎時(shí)期的發(fā)育或應(yīng)力作用，為心律失常潛在發(fā)生部位[1]。當(dāng)室早起源于心外膜時(shí)，激動初始傳導(dǎo)相對緩慢，故QRS波起始部亦偏緩，即形成“假δ波”。有學(xué)者提出， 當(dāng)QRS上升支出現(xiàn)假δ波（＞34 ms）、QRS波群增寬（＞ 198 ms）和V2導(dǎo)聯(lián)類本位屈折時(shí)間增加（＞85 ms）時(shí)，可初步判斷室早起源于心外膜[2]。此外，有報(bào)道稱，從QRS起始部到頂峰所需時(shí)間大于整個QRS時(shí)限（即最大折轉(zhuǎn)指數(shù)， maximum de ection index，MDI）的一半以上（＞0.55） 也提示室早起源于心外膜[3]。心外膜起源于GCV/AIV區(qū)的室早常表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，胸前移行導(dǎo)聯(lián)較早，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R 型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型。盡管也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)常表現(xiàn)為r波或無R波可見于GCV/AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早的QaVL/QaVR，LCC室早的V5或V6導(dǎo)聯(lián)可見S波，GCV/AIV室早的RS間期（QRS波起始至S波谷底間期）及MDI均大于LCC和AMC。有研究表明，RS間期＞121 ms和MDI＞0.55對預(yù)測室早起源于GCV/ AIV具有較高價(jià)值，其靈敏度均為67％，特異度分別為69％ 和82％[4]。GCV將心外膜summit區(qū)分為上部和下部，上部鄰近冠狀動脈且覆蓋心外膜脂肪組織，故也稱為消融不可到達(dá)區(qū)域，而下部則為心外膜導(dǎo)管消融可能到達(dá)區(qū)域（圖2，A、B圖分別引自文獻(xiàn)[6,7]）。由此，該區(qū)域的室早可分為起源于可到達(dá)區(qū)室早、不可到達(dá)區(qū)室早以及GCV或AIV內(nèi)的室早。Yamada等[5]對27例起源于左室心外膜summit區(qū)（其中，19例起源于GCV或AIV內(nèi)，4例起源于可到達(dá)區(qū)，4例起源于不可到達(dá)區(qū)）的室早心電圖進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)通過判斷是否伴右束支阻滯（right bundle branch block，RBBB）圖形、移行導(dǎo)聯(lián)位置、RⅢ/RⅡ、QaVL/QaVR和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波， 可更為精確地推測室早的起源部位：右束支阻滯圖形見于所有起源于可到達(dá)區(qū)的室早和大部分（14/19）起源于GCV或AIV內(nèi)的室早，而起源于不可到達(dá)區(qū)的室早卻無此表現(xiàn)；室早移行早于V1導(dǎo)聯(lián)者在起源于可到達(dá)區(qū)、GCV或AIV內(nèi)的室早多見，而未見于起源于不可到達(dá)區(qū)的室早；起源于可到達(dá)區(qū)室早的RⅢ/RⅡ和QaVL/QaVR均大于起源于GCV或AIV 內(nèi)的室早和不可到達(dá)區(qū)室早。右束支阻滯圖形、移行在V1導(dǎo)聯(lián)之前、QaVL/QaVR＞1.1和V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，可有效預(yù)測室早起源是否可在GCV或AIV內(nèi)和可到達(dá)區(qū)被消融，其敏感性和特異性均在70％以上，而后三者的特異性更是達(dá)到了100％。二、AMC室早AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，由室間隔和前壁包繞。AMC處的細(xì)胞組織學(xué)及電生理特性與房室結(jié)區(qū)域的細(xì)胞相似，是公認(rèn)的潛在致心律失常區(qū)域[6]。AMC室早表現(xiàn)為：V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左， 因此V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)。但根據(jù)三角的具體位置及范圍，室早有時(shí)可能并不出現(xiàn)此特征，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6導(dǎo)聯(lián)無S波[8-9]。Yamada等研究[10]發(fā)現(xiàn)，50％的AMC室早的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型；V5或V6導(dǎo)聯(lián)有S波，而這兩個導(dǎo)聯(lián)均無S波，傾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AMC室早除上述表現(xiàn)外，還具有QRS波時(shí)間較短、下壁導(dǎo)聯(lián)（以Ⅱ?qū)?lián)顯著）出現(xiàn)高R波的特點(diǎn)[11]。如上所述，既往對AMC室早心電圖的研究結(jié)果并不完全相同，而Chen等[12]通過將AMC分為前部和中部，在一定程度上解釋了這些差異。他們發(fā)現(xiàn)， 起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滯，胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2導(dǎo)聯(lián)；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形[12]。三、LCC室早起源于主動脈竇內(nèi)的室早以LCC室早最常見，因LCC內(nèi)心肌纖維更為多見，所以更易出現(xiàn)觸發(fā)激動[13]。解剖結(jié)構(gòu)上顯示，LCC可能同時(shí)接觸到左室出口部心肌的心內(nèi)膜和心外膜處，此處消融可能會消除起源于此處心內(nèi)膜和心外膜的室早，故其也是心臟summit區(qū)室早消融的重要部位[6,9]。LCC室早的心電圖表現(xiàn)為移行導(dǎo)聯(lián)較早（≤V2導(dǎo)聯(lián)）， 且V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬大，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有S 波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)無S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，或者V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為帶有切跡的M型或W型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS 型或RS型[15-17]。此外，Ouyang等[18]發(fā)現(xiàn)，如V1或V3導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限≥QRS波時(shí)限的50％且R/S≥30％，也傾向于室早起源于LCC。四、RVOT后部室早RVOT是特發(fā)性室早最常見的起源部位，而RVOT間隔后部接近左冠竇，同屬心臟summit區(qū)。RVOT室早心電圖的典型表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，伴有額面QRS電軸向下， aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的QS波形。而RVOT間隔部起源室早的QRS更窄，胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早（V3導(dǎo)聯(lián)或早于V3導(dǎo)聯(lián)），下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅更大[19]。RVOT后部起源的室早由于其除極向量向左，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為正向波[20]。需要強(qiáng)調(diào)的是，肢體導(dǎo)聯(lián)電極必須正確放置，以免因其錯放于胸壁而非肩膀和四肢而導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向量方向顛倒[21]。對于移行導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)的室早，臨床上常難以判斷其究竟起源于LVOT還是RVOT。Betensky等[22]發(fā)現(xiàn)了一種新指標(biāo)，即V2導(dǎo)聯(lián)移行率，用以鑒別室早的真正起源。V2導(dǎo)聯(lián)移行率＝[V2導(dǎo)聯(lián)室早時(shí)R/（R＋S）÷V2導(dǎo)聯(lián)竇律下R/（R＋ S）]。以V2導(dǎo)聯(lián)移行率≥0.6預(yù)測為LVOT的準(zhǔn)確率為91％； 以室早移行導(dǎo)聯(lián)晚于竇律移行導(dǎo)聯(lián)來排除LVOT的準(zhǔn)確率為100％。五、結(jié) 語心臟summit區(qū)的室早有其特殊性，心電圖是判斷其起源的簡單而重要的工具。不同部位起源的室早，其心電圖表現(xiàn)相似卻有不同（圖3）。由于心臟summit區(qū)位置特殊，導(dǎo)管消融操作難度大，因此熟知該區(qū)域的心電圖表現(xiàn)能夠幫助術(shù)前推斷室早相對更為精確的起源部位，對導(dǎo)管消融有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。