內(nèi)分泌科

今日門診，一40歲男性，空腹血糖14mmol/L，糖化血紅蛋白13%，餐后2小時血糖19mmoL/L，尿酮體+，首次就診，屬于初發(fā)糖尿病，建議他胰島素治療，也就是早期胰島素強化治療?；颊卟惶邮苓@個現(xiàn)實，反復(fù)說，我剛得糖尿病，為啥就要打胰島素？我告訴他，早期胰島素強化治療的好處后，他將信將疑的接受了胰島素治療。確實，在門診幾分鐘時間內(nèi)，讓患者明白這個問題，對于醫(yī)生和患者來說，都是件不容易的事情。什么是胰島素強化治療？胰島素強化治療，顧名思義就是在飲食和運動治療基礎(chǔ)上，使用胰島素在較短的時間內(nèi)把血糖控制在正?；蚪咏５姆秶鷥?nèi)，這樣可以在短時間內(nèi)降低血糖，改善高血糖毒性，降低糖尿病急性并發(fā)癥風(fēng)險。很多時候，會同時聯(lián)合一點口服降糖藥，尤其是胰島素增敏劑，比如二甲雙胍等。胰島素強化治療時，如何使用胰島素？用何種胰島素？這也是很多患者關(guān)心的問題，胰島素強化治療廣義來說，并沒有限制胰島素的種類和注射次數(shù)，可以每天1次到4次不等，也可以使用胰島素泵治療，總之，就是在胰島素治療為主的情況下，快速、短期內(nèi)把血糖降下來。臨床常見的方法有：胰島素泵治療，預(yù)混胰島素每天2次，預(yù)混胰島素類似物每天2-3次，短效（超短效）每天1-3次聯(lián)合長效（或中效）每天1次的方案。各種方案各有利弊，都是據(jù)患者血糖情況，由臨床內(nèi)分泌醫(yī)師綜合判斷后來推薦的。哪些患者適合胰島素強化治療呢？主要有兩大類，一類是普通糖尿病患者(尤其病程長的)，胰島功能差，血糖控制難度大，尤其是合并感染、外傷等應(yīng)激因素，或者圍手術(shù)期等情況時，需要短期內(nèi)強化治療，快速控制血糖。另一大類是初發(fā)的糖尿病患者，尤其是年輕的初發(fā)的糖尿病患者。也就是新診斷的2型糖尿病患者。對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意的控制和改善高血糖癥狀。臨床試驗顯示在血糖水平較高的初發(fā)2型糖尿病患者中采用胰島素治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能下降。因為在高血糖時，胰島細(xì)胞功能雖然下降，但很多只是“暫時閉上了眼睛”并沒有死亡，只要快速解除高血糖對胰島細(xì)胞的抑制作用（糖毒性作用），胰島素細(xì)胞很多會重新恢復(fù)工作，也就是說，通過降低血糖，可以恢復(fù)部分胰島細(xì)胞的功能。打個比方來講，高血糖若和體內(nèi)環(huán)境長期親密接觸，會“日久生情”，以后即使被控制正常了，“后遺效應(yīng)”也會持續(xù)。早點降至正常，免得藕斷絲連，早還身體一個良好的內(nèi)環(huán)境。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服藥治療或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療。胰島素治療期間，應(yīng)注意加強血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發(fā)生。哪些初發(fā)的2型糖尿病患者適合胰島素強化治療呢？并不是所有初發(fā)的糖尿病都有必要胰島素治療，大多數(shù)患者還是在飲食、運動治療基礎(chǔ)上，一種或多種口服藥物治療為主。只有達(dá)到一定程度的患者，才需要胰島素強化治療。我國的糖尿病《指南》推薦如下：胰島素強化治療適用人群：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷的2型糖尿病。不推薦人群：老年患者、腎功能衰竭患者。強化治療的時間：2周到3個月為宜。強化治療目標(biāo)：空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暫時不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。強化治療期間的注意事項：四個字，監(jiān)測血糖。一般需要每天監(jiān)測4-7次，需要覆蓋空腹血糖、3餐前后血糖及睡前血糖。因為初發(fā)的糖尿病患者對低血糖的處理缺乏經(jīng)驗，另外在胰島素治療期間本身就容易發(fā)生低血糖，再次，由于強化治療的作用，患者的糖尿病病情可能有所緩解，如果不及時調(diào)整胰島素，也容易分發(fā)低血糖的情況。所以，監(jiān)測血糖，及時調(diào)整是關(guān)鍵。本文系蔣升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著臨床研究的不斷深入、檢驗技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)患認(rèn)識的提高，目前甲減的處理越來越早，越來越精確。合并甲減的育齡期女性在孕前的處理，目前已經(jīng)很明確了。但是，有一些孕婦，孕前檢查正常，孕期常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有甲減或亞甲減，也有些孕婦孕前沒查過，孕期才發(fā)現(xiàn)甲減，這些情況都是需要藥物干預(yù)的。很多孕婦都說“我原來好的呀，我從來沒有甲減啊”，準(zhǔn)媽媽們都擔(dān)心“對孩子有多大影響， 安全嗎？藥吃多久??？”等等。準(zhǔn)媽媽們的擔(dān)心是可以理解的，但只要客觀對待，這個問題也不算問題。下面簡單科普下。如果孕期常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)甲減或亞甲減該咋辦？原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低的綜合征，亞甲減是臨床無表現(xiàn)僅僅檢查發(fā)現(xiàn)的一類程度較輕的甲減。與甲功正常的妊娠婦女相比，伴有甲狀腺功能減退能夠?qū)е氯焉锊涣冀Y(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量等發(fā)生風(fēng)險的增加，也會影響后代智商、神經(jīng)運動、語言閱讀能力等下降。如果患有甲減的孕婦不能被及時的診斷和治療，發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險提高60%，發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險升高22%，發(fā)生死胎的風(fēng)險也會增加?？傊?，由于妊娠期甲減對妊娠過程和胎兒有明確不利影響，而治療藥物安全有效，因此，妊娠期婦女甲減應(yīng)當(dāng)積極治療，且治療原則是早期啟動、盡快達(dá)標(biāo)、維持妊娠全程。妊娠期及哺乳期治療藥物首選左甲狀腺素（目前常見商品名是優(yōu)甲樂、加衡和雷替斯，注意每片藥的劑量有可能不同）,服藥方法是每日晨起空腹服藥 1 次，一般建議早飯前30-60分鐘服藥最佳。妊娠期間甲狀腺功能的生理變化與非妊娠期不同，所以甲功檢查的結(jié)果判斷時，不能參照一般化驗單上標(biāo)注的參考范圍，所以，不能自己判斷。因為，經(jīng)常有孕婦看到檢查結(jié)果在正常范圍，就直接回家了，不去就診，結(jié)果導(dǎo)致耽誤治療。妊娠期間的甲減。包括孕前甲減糾正不達(dá)標(biāo)、妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的甲減或亞甲減。此類患者，甲功狀態(tài)一旦確認(rèn)，均需要盡早開始甲狀腺素干預(yù)治療，爭取盡快達(dá)到符合孕周的要求。一般來說，孕期甲狀腺素的用量都有個逐步增加的過程，但不是絕對的，不論是否增加，孕期的用量是據(jù)需要調(diào)整的，所以，用量的多少與病情的嚴(yán)重程度關(guān)系不大，總之，需要多少，給多少，保持甲功符合孕周要求才是硬道理。目前一般建議，妊娠前半期每4 周監(jiān)測一次，甲功達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后可以延長至每 6周一次，妊娠近 30 周時至少檢查一次。最后再強調(diào)一句話：只要按醫(yī)囑服藥，甲狀腺素在孕期和哺乳期都是安全的，所以，服用甲狀腺素不影響正常哺乳。另外，甲狀腺素是醫(yī)學(xué)上激素的一種，但不是老百姓平時擔(dān)心的“激素”（糖皮質(zhì)激素）。所以，它不是吃了就有“依賴性”的藥，也不是吃了“長胖”的激素。更多相關(guān)知識，敬請關(guān)注公眾號：新醫(yī)大一附院內(nèi)分泌科（WX09914362607）進一步學(xué)習(xí)。本文系蔣升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

糖尿病患者就診時，醫(yī)生常安排一個簡單的檢查，那就是尿常規(guī)，很多患者不解，糖尿病患者主要是控制血糖，既然能查血糖，為何還要經(jīng)常查尿常規(guī)呢？是不是醫(yī)生為了醫(yī)院“創(chuàng)收”而多做檢查？其實，尿常規(guī)是糖尿病患者就診時應(yīng)該做的一項基本檢查，它能給臨床大夫提供很多信息。而且，尿常規(guī)檢查具有無創(chuàng)、沒有副作用、價格便宜、出結(jié)果很快及信息量大等優(yōu)點，是臨床上很重要的一個基本檢查項目。不論患者是否有糖尿病，尿常規(guī)首先可以提示是否存在尿路感染、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、腎臟肝臟疾病甚至尿崩癥等多種線索。比如，尿液中紅細(xì)胞增多提示泌尿系統(tǒng)存在炎癥、腫瘤或結(jié)石等。對于糖尿病患者，需要經(jīng)常檢查尿常規(guī)，因為“通過驗?zāi)蚩梢灾恰?，主要理由如下?.尿常規(guī)結(jié)果可以初步評估患者是否存在脫水或高滲狀態(tài)，這里主要看尿比重，對于尿糖高且尿比重在1.030以上者，需要進一步評估血糖及電解質(zhì)等，評估血液滲透壓水平，因為患者可能存在脫水的情況。2.尿糖的高低大體可以反映血糖水平。尿糖就是尿液中的葡萄糖，糖尿病的名稱由來就是因為很早以前，古人發(fā)現(xiàn)此類患者尿中含糖，故名“糖尿病”，當(dāng)然，現(xiàn)在已經(jīng)很明確，尿糖的出現(xiàn)多數(shù)是由于血糖的升高所致。一般情況下，正常人尿液中的葡萄糖含量很低，普通尿常規(guī)檢測不到，所以是（-）的，當(dāng)血糖超過一定范圍時，尿糖才會出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上稱為尿糖陽性，多用（+）表示，+越多，提示尿糖越高。尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖不能精確反映血糖數(shù)值，而且，尿糖的影響因素比較多，比如飲食、尿量、腎功等都可以影響尿糖，所以，尿糖陽性不等于血糖就一定高，但尿糖陽性是重要線索，當(dāng)尿糖陽性時，就有必要檢查血糖。對于糖尿病患者，尿糖大體反映血糖水平，但是尿糖陰性不能反映患者是否存在低血糖，所以，尿糖對于糖尿病患者低血糖的判斷是沒有價值的。另外，在一些特殊情況，也可以出現(xiàn)尿糖陽性，比如腎功受損、妊娠期等，都可能出現(xiàn)血糖正常而尿糖陽性的情況。3.判斷糖尿病是否有腎功能損害，尿常規(guī)中，尿蛋白是否陽性也是醫(yī)生關(guān)注的指標(biāo)，尿蛋白的出現(xiàn)，往往提示糖尿病腎病的可能性，糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的幾率非常高，而且一旦出現(xiàn)糖尿病腎病，最有警示意義的就是尿蛋白了，尿蛋白陽性的患者，需要進一步檢查，評估原因，評估尿蛋白是否是糖尿病腎病的結(jié)果，或其它原因所致。所以，對于糖尿病患者，應(yīng)該經(jīng)常查查尿常規(guī)，看看有無尿蛋白。4.判斷糖尿病是否存在泌尿系感染，糖尿病患者，各類感染風(fēng)險增加，尤其泌尿系感染，而且，很多老年且糖尿病病史長的患者，可能存在慢性感染，臨床無任何不適，往往需要檢查才能發(fā)現(xiàn)。這是因為糖尿病患者泌尿系更有利于細(xì)菌定植并且繁衍生息，所以，糖尿病病人中，慢性泌尿系感染的比率也非常的高，如果提示泌尿系感染，下一步就需要做尿培養(yǎng)了，因為尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗就成為決定如何治療的關(guān)鍵了，所以，糖尿病合并泌尿系感染，尿常規(guī)的檢查必不可少。這也是糖尿病患者為何查尿常規(guī)的重要原因。5.判斷糖尿病是否存在酮癥酸中毒，尿常規(guī)中有一個指標(biāo)叫尿酮體，尿酮體檢查有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥、有助于糖尿病酮癥酸中毒早期診斷和鑒別診斷，同時，尿常規(guī)也是判斷和指導(dǎo)治療的一個重要指標(biāo)，也是反映療效的關(guān)鍵指標(biāo)之一。糖尿病患者就診時經(jīng)常查尿常規(guī)，有一個指標(biāo)叫尿酮體，酮體是啥東西呢？臨床上酮體分為血酮體和尿酮體，由于尿酮體檢查方便簡單，所以，臨床普遍使用。酮體是體內(nèi)脂肪代謝的產(chǎn)物，正常人每天尿液排出酮體在20毫克左右，量很小，所以，尿常規(guī)表現(xiàn)為尿酮體陰性。當(dāng)機體不能利用或缺乏葡萄糖時，機體就會動員脂肪分解，進而產(chǎn)生酮體，酮體屬于酸性物質(zhì)，當(dāng)酮體在體內(nèi)蓄積到一定程度時，就會導(dǎo)致酸中毒，這就是糖尿病患者容易出現(xiàn)的急性并發(fā)癥----酮癥酸中毒。對于糖尿病患者來說，尿酮體檢測可以幫助早期發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥或酮癥酸中毒。一般情況下，如果尿酮體弱陽性，無其它不適，則患者多飲水就可能緩解，但如果尿酮體持續(xù)增多并伴有口干、惡心等不適時，就需要醫(yī)院就診了，因為需要專業(yè)人員幫助處理了。另外，碳水化合物攝入過少，也會導(dǎo)致酮體的產(chǎn)生，這就是常說的饑餓性酮癥。因為機體不能代謝碳水化合物而代謝脂肪導(dǎo)致，對于嚴(yán)格限制碳水化合物的糖尿病患者或者控制體重的患者，容易出現(xiàn)這種情況。長期酮體陽性也是對機體不利的，所以，目前不建議碳水化合物限制過低，至少保證不因此而出現(xiàn)尿酮體。所以，尿常規(guī)是一個非常實用的檢查方法和手段，尤其在門診或急診情況下需要快速判斷病情時、在不方便采血檢查或不具備驗血條件時就顯得尤其重要。在常規(guī)就診時，也因該檢查結(jié)果信息量很大、簡便方便而被醫(yī)生推薦。作為糖尿病患者，您在就診時，在醫(yī)生建議查尿常規(guī)時，不用懷疑大夫的目的，因為絕大多數(shù)情況下，給您安排這個檢查是合理和必要的。因為“驗?zāi)蚩梢灾恰?。本文系蔣升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。