耳鼻咽喉頭頸外科

慢性鼻-鼻竇炎系列之一: 慢性鼻-鼻竇炎是選擇手術(shù)治療,還是藥物治療?慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是一種慢性炎性疾病，影響總?cè)巳旱?3-7%,慢性鼻-鼻竇炎為鼻竇的慢性化膿性炎癥。較急性者多見，常為多個鼻竇同時受累。慢性鼻-鼻竇炎影響病患的生活質(zhì)量，常表現(xiàn)為鼻塞、流膿鼻涕、頭痛或面部脹痛等不適，嚴重者可導致視力改變，失明等。長期不治療可引起生活質(zhì)量下降、頭昏、記憶力下降等不適。臨床表現(xiàn)（1）局部癥狀 ①膿涕。②鼻塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。③嗅覺障礙：鼻塞和炎癥反應可導致嗅覺障礙。④頭痛：慢性鼻-鼻竇炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。⑤眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。（2）全身癥狀癥狀 一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。治療1.藥物治療有：抗生素；血管收縮劑；黏液促排劑；抗組胺藥；高滲鹽水等2.手術(shù)治療；鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù) 為目前首選方法。在鼻內(nèi)鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇引流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創(chuàng)手術(shù)。目前對于患者是否需要藥物治療還是手術(shù)治療目前已達成以下共識：慢性鼻-鼻竇炎有以下情況之一者可手術(shù)治療1 ⑴ 影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的明顯解剖學異常；⑵影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的鼻息肉；⑶經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意（注 經(jīng)過正規(guī)藥物治療 3月及以上無效者）；⑷ 出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)等并發(fā)癥。 對兒童慢性鼻-鼻竇炎，12歲以下原則上不宜手術(shù)。 對于有以上手術(shù)適應癥的患者，藥物治療已不能達到改善患者癥狀的目的，為使患者達到癥狀改善和提高生活質(zhì)量，故需行手術(shù)治療。特別強調(diào)的是到正規(guī)醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)鼻竇手術(shù)。參考文獻： 1慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)。中華耳鼻咽喉科雜志：2013年2月48卷2期：92-92；以上文章有何承誠醫(yī)生撰寫,并在好大夫網(wǎng)站上獨家發(fā)表,請勿轉(zhuǎn)載，如需轉(zhuǎn)載,請注明由何承誠醫(yī)生撰寫,并在好大夫網(wǎng)站下載。

【摘要】目的 探討慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后定期隨訪的意義。方法2001年4月-2005年4月在我科接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎鼻息肉患者308例 （530側(cè)） ， 除了424例 （68側(cè)） 患者的隨訪觀察過程不規(guī)則外， 其余266例 （462側(cè)） 均進行了規(guī)律的隨訪與術(shù)腔清理。比較分析兩組病例不同隨訪經(jīng)歷對疾病恢復過程的影響。結(jié)果 經(jīng)歷規(guī)律、 定期、 及時復查處理的患者中， 僅15例 （27側(cè)） 出現(xiàn)息肉復發(fā)， 其余均治愈； 未經(jīng)定期復查的患者中， 37例 （57側(cè)） 發(fā)生鼻腔粘連， 26例 （32側(cè)） 息肉復發(fā)，31例 （54側(cè)） 竇口引流不暢。結(jié)論 慢性鼻竇炎鼻息肉患者接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)后， 定期、 規(guī)律、 及時的術(shù)后隨訪和術(shù)腔清理與規(guī)范、 徹底的手術(shù)操作具有同等重要的意義。慢性鼻竇炎、 鼻息肉為臨床鼻科的常見疾病， 人群中發(fā)病率高， 且治療后容易復發(fā)，目前的主要治療措施是在保守治療無效情況下采取積極規(guī)范的手術(shù)， 但只有嚴密、 規(guī)律的定期復查后， 才能達到良好的治療目的?，F(xiàn)總結(jié)308例 （530側(cè)） 手術(shù)中規(guī)律、 定期隨訪266例 （266//308） 和因不定期或未隨訪42例患者 （42//308） 術(shù)后恢復及治療情況， 旨在了解慢性鼻竇炎、 鼻息肉術(shù)后定期隨訪、 復查的重要性和必要性。1一般資料2001年4月2005年4月作者收集鼻內(nèi)鏡手術(shù)308例 （530側(cè)）。男198例 （365側(cè)）， 女110例 （165側(cè)） ，男女比例約1.5:1； 年齡12-73歲， 平均39歲， 其中20-50歲患者219例 （71%） 。按1997年?？跇藴逝R床分型分期，I型1期8例 （13側(cè)） ， 2期36例 （61側(cè)） ， 3期45例 （80側(cè)）；II型1期21例（36側(cè)），2期58例（98側(cè)）， 3期(62例（110側(cè)）；III型78例（132側(cè)）。2 手術(shù)方法及術(shù)式患者仰臥抬頭30 度， 常規(guī)消毒鋪巾， 在鼻內(nèi)鏡下局麻者應用1%地卡因20毫升加腎上腺素8毫升棉片， 全麻者應用生理鹽水20毫升加腎上腺素8毫升行嗅裂、 中鼻道、 總鼻道收斂和-或麻醉。308例中，表麻237例， 全麻插管71例。鼻竇炎和鼻息肉依據(jù)患者鼻竇冠狀位和或水平位CT片所指示的范圍及部位作為手術(shù)指征并指導手術(shù)， 手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式操作，分別采取上頜竇、 前中篩竇、 全組篩竇、 單純蝶竇等開放術(shù)， 術(shù)中配合電動吸切器完成手術(shù)，其中根據(jù)需要同時已做中鼻甲成形術(shù)（12 例）、 鼻中隔矯正術(shù)（41例）、下鼻甲部分切除術(shù) （30例）、額竇開放術(shù)（37例）和上頜竇根治術(shù) （102例）。對非鼻竇炎或鼻息肉在Messerklinge術(shù)式基礎上行擴大切除術(shù)， 竇腔黏膜刮除術(shù)等。術(shù)后鼻腔填塞止血海綿及凡士林紗條。術(shù)后處理明顯出血者填塞止血海綿， 其余部分用凡士林油紗條填塞鼻腔， 并予以補液加抗生素治療。術(shù)后第48h抽出鼻腔紗條，用生理鹽水500毫升加慶大霉素24萬單位或甲硝唑100毫升沖洗鼻腔鼻竇， 術(shù)后住院期間隔日用1% 麻黃素棉片收縮鼻腔1次， 并進行鼻腔清理，術(shù)后1周出院。術(shù)后出院按照 1月內(nèi)每周 1次、1-2月每2周1次、3-6月每3周1次進行定期規(guī)律的經(jīng)鼻內(nèi)鏡復查并清理鼻腔。結(jié)果依照1997年?？跇藴视^察患者鼻腔恢復情況， 術(shù)后1-2周鼻腔內(nèi)有較多的血痂，2-3周鼻腔內(nèi)有較多的結(jié)痂、 分泌物及新生肉芽； 術(shù)后1個月術(shù)腔分泌物及結(jié)痂均脫落， 有少量肉芽或水腫樣息肉增生，3月后鼻腔鼻竇大部分上皮化。其中經(jīng)規(guī)律、 定期、 及時隨訪（術(shù)后第1月每周1次， 第2月每2周1次， 第3-6月每3周1次） 的患者有266例， 隨訪6個月， 經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查有15例 （27側(cè)） 出現(xiàn)息肉復發(fā)外， 余251例基本上見術(shù)腔清潔， 無膿性分泌物， 上頜竇口開放良好， 篩竇和額隱窩開放好， 竇腔均上皮化， 無息肉復發(fā)。有42例患者因復查不規(guī)律， 有的僅復查過1次， 或因術(shù)后一段時間癥狀未改善而復診 （往往已超過1月） ， 有37例 （54側(cè)）發(fā)生了鼻腔粘連， &(例 （’&側(cè)） 息肉復發(fā)， ’%例 （"!側(cè)）竇口引流不暢， 膿性分泌物聚積在中鼻道內(nèi)， 不同程度的竇腔粘連 （中鼻甲與外側(cè)壁， 中鼻甲與鼻中隔， 下鼻甲與鼻中隔之間） ， 在術(shù)后6個月全部有復發(fā)現(xiàn)象。討論慢性鼻竇炎、 鼻息肉為臨床鼻科多發(fā)病、 常見病，過去慢性鼻竇炎患者的主要治療方法為藥物保守治療和鼻竇穿刺沖洗和置換療法， 鼻息肉采取圈套法切除術(shù)， 近年來， 隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛開展， 使得慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔疾病的治療得以提高到新的水平， 明顯降低了復發(fā)率， 提高了治愈率， 但是， 就其鼻腔鼻竇疾病易復發(fā)的特點， 欲一次性根除疾病，決非易事， 需要規(guī)律、 充分的術(shù)前準備、 術(shù)中治療、 術(shù)后隨訪， 才得以提高治愈率， 否則， 不僅不能治愈原發(fā)病， 更為甚者， 加重原發(fā)病的危害， 增加并發(fā)癥的發(fā)生。本研究266例經(jīng)規(guī)律、 定期、 及時的復查患者中僅 15例出現(xiàn)息肉復發(fā)（15/266），而42例未規(guī)范隨訪的患者全部復發(fā)， 并由于未及時有效的術(shù)后隨訪， 除導致了疾病未愈， 還使原來的癥狀有加重。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展， 慢性鼻竇炎鼻息肉的治愈率不斷提高。多數(shù)學者認為， 術(shù)后隨訪與手術(shù)治療對于治療效果起著同等重要的作用。通過臨床數(shù)據(jù)顯示及其觀察， 我們認為， 要提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的總體療效即提高其根治率應重視如下幾點： 良好的手術(shù)操作技術(shù)， 術(shù)中仔細操作到位。對于鼻中隔偏曲影響手術(shù)者應同時手術(shù)治療， 對中、 下鼻甲肥大影響鼻腔鼻竇引流者應同時行成形或切除手術(shù)， 對上頜竇病變嚴重者， 仍可采用上頜竇柯;陸入路手術(shù)； 建立嚴格的術(shù)后隨訪制度， 術(shù)后囑患者要及時遵醫(yī)囑復診， 規(guī)律、 定期、 及時清理術(shù)腔并做好復查記錄； 輔以糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部用藥對鼻腔病變的恢復有重要作用。臨床研究表明， 鼻腔、鼻竇長期的炎性刺激導致其骨質(zhì)和黏膜的毛細血管明顯增生； 炎性組織中的白細胞浸潤炎癥遞質(zhì)及細胞因子釋放增加。激素在這些炎癥機制中都起著良好的抑制作用； 對患者術(shù)后要有良好的飲食習慣， 如少食辛辣、 少抽煙等對鼻腔黏膜功能的恢復都起著一定的作用。綜上所述， 鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)雖對鼻竇炎、 鼻息肉疾病來說是一項先進、 有效而又微創(chuàng)的治療方法， 但經(jīng)手術(shù)后患者如果沒有規(guī)律、 定期而又及時的術(shù)后復查、 清理等處理， 則治療效果可疑， 強調(diào)了術(shù)后隨訪的重要性。

摘要:目的探討腦脊液鼻漏的治療方法。方法采用EC醫(yī)用耳腦膠在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補腦奮液鼻漏12例。結(jié)果12例腦脊液鼻漏患者均一次手術(shù)修補成功，術(shù)后隨訪6-18個月，無1例腦眷液鼻漏復發(fā)及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在鼻內(nèi)鏡下采用EC醫(yī)用耳腦膠手術(shù)修補腦脊液鼻漏有面部無瘢痕，微創(chuàng)，鼻功能影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并提高一次性手術(shù)修補成功率。 自PAPAY(1989年)報道應用鼻內(nèi)鏡修補腦脊液鼻漏以來，該項技術(shù)得以廣泛開展，且術(shù)式已基本成熟，經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)已成為修補腦脊液鼻漏的首選方法。修補除了直接用鼻腔內(nèi)中鼻甲、下鼻甲組織及粘膜和顳肌、顳筋膜、闊筋膜等鼻外肌肉、筋膜外，醫(yī)用EC耳腦膠應用也相當普遍。EC耳腦膠是近年研制的一種新型特制生物膠，粘合力強，無毒副作用，已廣泛用于耳、腦部手術(shù)。耳腦膠單純或混合顳筋膜作為腦脊液鼻漏修補材料的臨床床應用極大提高了手術(shù)修補的成功率。作者自2001年10月一2005年10月在鼻內(nèi)鏡下采用EC耳腦膠成功修補腦脊液鼻漏12例，均取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下:1資料與方法1.1臨床資料 本組12例患者。男7例，女5例;年齡18-67歲，平均39歲。其中篩竇腦脊液漏4例，2例發(fā)生于篩頂，1例在篩板前中段，1例在篩竇內(nèi)上壁;蝶竇腦脊液漏3例，2例在蝶竇口，1例在蝶篩頂后;額竇腦脊液漏5例，額竇后壁3例，額竇上壁2例。5例由于顱腦外傷后引起，1例由于垂體腫瘤切除后引發(fā)，2例由于蝶竇手術(shù)所致，4例為自發(fā)性。全部病人均進行鼻竇顱底CT檢查，患者中漏口最小僅為小裂隙，最大至1.5*1.2cm不等。有2例伴有鼻中隔偏曲，2例伴有慢性鼻竇炎。癥狀均有不同程度流水樣清涕，低頭時加重，全部患者均收集漏出液進行葡萄糖定量測定，其含量在3.17-4.52mol/L范圍之間，定性檢查均為陽性。1.2手術(shù)方法 額竇腦脊液鼻漏手術(shù)采用平臥位，篩竇及蝶竇腦脊液鼻漏手術(shù)采墊肩頭后仰位。12例患者均采用全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，鼻腔用含腎上腺素的1%丁卡因棉片行鼻腔豁膜收縮。取大腿肌肉、闊筋膜或穎肌、顆筋膜，肌肉搗碎制成肌漿，筋膜平鋪于彎盤待干燥后備用。在70°鼻內(nèi)鏡直視下，將中鼻甲向外下骨折，鼻中隔向?qū)?cè)推移，充分暴露篩頂及蝶篩隱窩，必要時切除部分中鼻甲，雙極電凝止血，如因外傷后造成鼻腔粘連，應將粘連帶切除，有2例鼻中隔偏曲嚴重者已行鼻中隔赫膜下矯正術(shù)，1例全組鼻竇炎已行開放術(shù)。按鼻頂前部、后部、中鼻道、蝶篩隱窩的順序仔細觀察，必要時壓迫頸內(nèi)靜脈促使腦脊液外流，以追蹤找到屢孔部位。篩竇腦脊液鼻漏首先咬除漏口周圍氣房至篩骨水平板，暴露部分硬腦膜，用耳科小刮匙輕輕搔刮漏口周圍赫膜1.5-2.0mm處，使之成為一新鮮創(chuàng)面，便于耳膠粘合。同時靜脈快速點滴20%甘露醇降低顱壓減少腦脊溢出，將EC耳腦膠滴注在漏口周圍，以搗碎的肌肉填塞漏口處，外壓筋膜，在筋膜表面再次注人Ec耳腦膠，使其完全與周圍組織粘合固定，外壓明膠海綿，并將其壓緊、固定至變硬，鼻腔填塞碘仿紗條，術(shù)后半坐位，低鹽飲食，脫水降顱壓及抗生素治療，5一10d后抽取鼻內(nèi)填塞紗條。蝶竇腦脊液鼻漏采用鼻中隔蝶竇入路蝶竇探查術(shù)，開放蝶竇前壁，咬除竇間隔，切除竇腔內(nèi)粘膜，電凝止血，30°、70°鼻內(nèi)鏡直視下探查蝶竇漏口部位。骨質(zhì)缺損處可用鼻中隔篩骨垂直板嵌人鞍底或蝶竇側(cè)壁缺損處，將EC耳腦膠滴注漏口周圍骨缺損處，用搗碎肌肉填塞，外壓筋膜，于筋膜表面再次滴注EC耳腦膠，用明膠海綿壓敷，脂肪組織填塞蝶竇腔固定，鼻中隔黏膜復位，縫合鼻小柱切口，雙側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條，術(shù)后5一10d取出鼻填塞物。額竇腦脊液鼻漏為額竇開放性損傷患者，清除前壁粉碎性骨質(zhì)后，70°鼻內(nèi)鏡下探查額竇漏口部位，同樣在腦脊液漏口周圍約2cm骨質(zhì)處用小刮匙刮除周圍茹膜，表面注人EC耳腦膠，取穎筋膜壓在裂口表面，再次滴注EC耳腦膠外壓明膠海綿，縫合皮膚傷口。1.3術(shù)后處理 腦脊液鼻漏修補術(shù)后患者取半坐臥位，進低鹽飲食，避免低頭和用力摸鼻，限制飲水量，抗生素治療。術(shù)后腦脊液壓力較高者，可靜滴20%甘露醇降顱壓，或腰穿置管引流腦脊液降低顱壓，以促進漏口愈合。5-10d根據(jù)患者情況取出鼻腔內(nèi)填塞物。2結(jié)果 12例患者均一次手術(shù)修補成功，痊愈出院，術(shù)后隨訪6一18個月，無1例腦脊液鼻漏復發(fā)，亦無顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。3討論 腦脊液鼻漏以外傷性尤其是外傷致顱底骨折患者最為多見，鼻竇或顱底手術(shù)亦可致腦脊液鼻漏的發(fā)生，自發(fā)性者也不在少數(shù)。常規(guī)腦脊液鼻漏修補術(shù)有顱內(nèi)法和顱外法，顱外法又分為鼻內(nèi)法和鼻外法兩種。顱內(nèi)法適應用并有其他顱內(nèi)病變者，其手術(shù)修補成功率不足60%。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下處理已經(jīng)由普通鼻竇炎性疾病向鼻竇顱底區(qū)域以及鼻眼相關(guān)部位延伸。目前普遍認為可靠和安全的鼻腔內(nèi)鏡顱底手術(shù)的適應證主要有腦脊液鼻漏修補、侵人顱底的蝶篩竇囊腫、主要向鞍下生長的垂體瘤、視神經(jīng)管骨折等。采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補腦脊液鼻漏目前在國內(nèi)外已廣泛開展，其中篩頂、篩板和蝶竇的腦脊液鼻漏為最佳手術(shù)適應證陰。EC耳腦膠系合成型高功能膠粘劑，可直接作用于不同組織，10S左右固化成膜，兼有良好的止血和粘合功能。利用EC膠在鼻內(nèi)鏡下可修補額、篩、蝶竇腦脊液鼻漏，漏口周圍的砧膜、硬腦膜均應進行搔刮，使之成為一新鮮創(chuàng)面，以利于醫(yī)用EC耳腦膠的粘合和使放置的移植物與漏口緊密貼附，耳腦膠起到粘合加固作用。如果使用兩種以上材料修補洛層之間均應用粘合劑(耳腦膠)粘合。其優(yōu)點有:可減輕患者開顱手術(shù)的痛苦，減少許多顱內(nèi)并發(fā)癥;應用EC耳腦膠可極大提高手術(shù)成功率;鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)可明確漏口部位及大小，不僅有助于診斷和治療，同時對術(shù)后觀察也是一種良好的手段，提高手術(shù)質(zhì)量;鼻腔漏口充填物均采用鼻外組織充填(肌肉和筋膜)，可避免因利用鼻中隔、鼻甲黏膜充填造成鼻腔出血，濺污鏡面，影響手術(shù)操作;明確漏口的部位至關(guān)重要，術(shù)中可見清亮液體流下，可用吸引器邊吸引邊追蹤，直至見到腦脊液鼻漏的部位;局麻手術(shù)因患者疼痛、緊張影響手術(shù)操作，12例均采用全身麻醉，手術(shù)視野清晰，患者無痛感;合并有鼻竇炎或中隔偏曲者可同時進行鼻內(nèi)鏡下中隔矯正和鼻竇開放手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下修補腦脊液鼻漏也有額竇暴露受限;單手操作，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求高;手術(shù)常涉及顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，特別是頸內(nèi)動脈和海綿竇，一旦發(fā)生損傷，處理相當困難和緊急，患者有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡的危險等局限性，但這些情況都不常見。經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)的關(guān)鍵是準確尋找漏口部位?？傊?jīng)鼻內(nèi)鏡修補腦脊液鼻漏已是目前修補腦脊液鼻漏的首選方法，尤其是耳腦膠等粘合劑的應用對局部移植填充物的粘合加固起著非常重要的作用，極大地提高了一次性手術(shù)修補的成功率。HECAZY等蹤述報道的腦脊液鼻漏經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補術(shù)，第1次成功率為90%，第1次手術(shù)修補成功的占52%，作者采用EC耳腦膠修補12例全部一次修補成功。對于造成鼻漏的漏口部位大小與由此正確選用修補材料的依據(jù)還有待進一步的臨床研究。