內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 產前檢查
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SOGC指南：胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理作者：侯佳1李莉1王嵐1漆洪波2單位：1.重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胎兒生長受限（FGR）是一種常見的產科并發(fā)癥，最常見的原因是潛在的胎盤疾病。胎兒生長的準確評估是產前保健的核心目標。“2023SOGC臨床實踐指南：胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理（No.442）”指南主要針對胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理提供指導建議。本文重點解讀該指南關鍵的更新要點。更新要點1：胎兒生長受限診斷主要用德爾斐（Delphi）共識的基于超聲標準，同時需要對早發(fā)（＜32周）和晚發(fā)型（≥32周）胎兒生長受限作出區(qū)分。解讀：胎兒的大小僅僅是胎兒生長的一個快照，而生長受限的胎兒在應對胎盤功能不足時表現出許多適應不良的特征。因此，強烈建議臨床實踐中不要將估計胎兒體重低于10百分位作為FGR的診斷標準，原因有3個原因：第一，僅基于大小的FGR和SGA之間有相當大的重疊，可能導致FGR的假陽性診斷；第二，一些具有內在高生長潛力的胎兒的FGR大小仍在10百分位以上，導致FGR的惡性診斷；第三，基于超聲的方法估計胎兒體重有顯著誤差，±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0，胎兒生長數據來源于美國中產健康白人，由于種族、區(qū)域的差異性，中國急需制定自己標準，漆洪波教授團隊正在進行這項工作。更新要點2：在沒有早發(fā)型子癇前期危險因素的情況下，目前尚無足夠的數據推薦對所有有FGR風險的孕婦使用阿司匹林進行常規(guī)預防。解讀：目前沒有足夠的數據來推薦對所有有FGR風險的孕婦使用阿司匹林進行常規(guī)預防，特別是在沒有早發(fā)型子癇前期（早于34周的子癇前期）危險因素的情況下。阿司匹林作為一種預防措施，主要是用于那些有早發(fā)型子癇前期風險的孕婦。這是因為低劑量阿司匹林（通常為150-162毫克/天）已被證明可以減少這部分人群發(fā)展為子癇前期的風險，從而間接減少與此相關的FGR風險。然而，對于沒有早發(fā)型子癇前期風險因素的孕婦，使用阿司匹林的預防效果尚不明確，因此不能將其作為所有FGR風險孕婦的常規(guī)預防措施。更新要點3：指南變化：應基于無并發(fā)癥的胎兒超聲生長圖來估測胎兒體重，以此來解釋胎兒的生長。（強，中）解讀：推薦使用基于無并發(fā)癥妊娠的超聲胎兒生長標準來估測胎兒體重，并據此解釋胎兒的生長情況。這種估測方法被認為是更準確的，因為它排除了那些可能由于早產或其他并發(fā)癥而影響出生體重的數據。要點的具體內容：1.超聲估測胎兒體重（EFW）：應使用超聲測量的頭圍、腹圍和股骨長度，并通過特定的公式（如Hadlock公式）來計算胎兒體重。這種方法可接受的誤差范圍大約在±10%到15%之間。2.使用超聲生長標準：應使用超聲數據派生的胎兒生長圖來解釋胎兒生長，而不是基于所有出生體重（包括生長受限或加速生長的胎兒）的生長圖表。3.避免使用基于出生體重的圖表：例如，2001年Kramer等基于出生體重的圖表可能會低估胎兒生長，并可能導致在37周前未能檢測到FGR。更新要點4：任何有生機兒到36周，當懷疑FGR時，單獨測量（如可獲取）PlGF或測量sFlt-1/PlGF比值可以識別胎盤源性的FGR。（條件，中）解讀：PlGF（胎盤生長因子）是一種由胎盤產生的蛋白，其在孕婦血液中的水平可以反映胎盤的功能狀態(tài)。低水平的PlGF可能提示胎盤功能不全，這與FGR有關。sFlt-1（可溶性fms樣酪氨酸激酶-1）是與PlGF結合的可溶性受體，其與PlGF的比值升高可能指示胎盤血管生成受損，這也可能是FGR的一個標志。當懷疑FGR時，這些生物標志物的測量可以幫助區(qū)分胎盤介導的FGR和非胎盤原因導致的FGR，以及區(qū)分FGR的胎兒和SGA。更新要點5：MCA多普勒檢查可作為一種檢測工具，應與UA多普勒檢查相結合，并通過推導CPR來解釋。MCA多普勒檢查應在胎兒靜止時進行，以避免出現結果假陽性。CPR＜5th，需根據胎齡加強監(jiān)測或安排分娩。（特定，低）解讀：MCA（大腦中動脈）多普勒通過測量胎兒大腦中動脈的血流情況，來評估胎兒的健康狀況。它可以反映胎兒對缺氧的適應性變化。在評估FGR時，MCA多普勒檢查的結果通常與UA（臍動脈）多普勒檢查結果一起分析，以獲得更全面的胎兒血流情況。CPR（大腦-胎盤多普勒比率），計算方法是將大腦中動脈的PI（搏動指數）除以臍動脈的PI。這個比率用來評估胎兒大腦與胎盤之間的血流關系。為了獲得準確的多普勒測量結果，應在胎兒處于靜止狀態(tài)時進行MCA多普勒檢查，因為胎兒的活動可能會影響血流測量，導致假陽性結果。一旦發(fā)現CPR異常，醫(yī)師將根據胎齡來決定是加強對胎兒的監(jiān)測還是安排分娩，以確保胎兒的安全和健康。額外要點1：非整倍體非介入性產前篩查可用于確定FGR的遺傳原因，但考慮到與FGR相關遺傳疾病的范圍，結果正常時的參考價值有限。（強，高）解讀：在對疑似FGR進行產前篩查時，非整倍體非介入性產前篩查（NIPT，Non-InvasivePrenatalTesting）可以作為一種工具，來識別可能與FGR相關的遺傳原因。非整倍體是指染色體數目異常，如唐氏綜合癥（三體21）、Edward綜合癥（三體18）和Patau綜合癥（三體13）等。NIPT通過分析孕婦血液中的胎兒游離DNA片段，可以檢測這些常見的染色體異常。然而，指南中也強調了這種篩查方法的局限性。盡管NIPT對于檢測特定的染色體異常非常有效，但FGR可能與多種遺傳疾病相關，其中一些可能不包括在NIPT的標準篩查范圍內。因此，即使NIPT結果顯示正常，也不能保證胎兒完全沒有與FGR相關的遺傳疾病。這意味著，NIPT正常結果的參考價值是有限的，不能完全排除所有可能的遺傳問題。額外要點2：疑似早發(fā)型FGR，尤其合并結構異常、羊水過多或多個軟指標陽性以及與胎盤因素無關時，建議行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術（胎兒DNA的染色體微陣列和先天性感染的分子分析）。（強，高）解讀：當懷疑早發(fā)型FGR且合并有結構異常、羊水過多或多個軟指標陽性，且這些癥狀與胎盤因素無關時，指南強烈推薦進行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術。羊膜腔穿刺術涉及提取羊水樣本以進行胎兒DNA的染色體微陣列分析，這有助于識別可能的染色體異常，同時進行先天性感染的分子分析，以檢測胎兒是否有感染的跡象。這些檢測對于評估胎兒健康狀況、確定FGR的原因以及為孕婦和家庭提供準確的預后信息至關重要。對疑似胎兒生長受限妊娠的監(jiān)測、分娩時間和分娩方式的建議：這些建議基于不同的診斷發(fā)現和風險評估，旨在為臨床醫(yī)生提供標準化的護理指南，以優(yōu)化胎兒和母親的健康結果。解讀：“惡性中位時間”（Mediantimefordeterioration）是指在胎兒生長受限（FGR）情況下，從觀察到某些特定的多普勒超聲指標異常到胎兒狀況惡化（例如，出現嚴重的酸中毒或死亡）所需的中位時間。這是一個重要的臨床參數，因為它可以幫助醫(yī)生評估胎兒的風險，并決定最佳的監(jiān)測頻率和分娩時機。指南中提到的兩個與“惡性中位時間”相關的多普勒指標是AEDF（AbsentEnd-DiastolicFlow）：臍動脈中缺乏舒張末期血流。中位惡化時間為5天。REDF（ReversedEnd-DiastolicFlow）：臍動脈中舒張末期血流反向。中位惡化時間為2天。這些時間框架為醫(yī)生提供了一個參考，以便更密切地監(jiān)測那些處于更高風險的胎兒，并在必要時及時采取干預措施，如計劃分娩或剖宮產，以減少圍產期死亡和其他不良圍產期結果的風險。總結FGR是一種常見的產科并發(fā)癥，是圍產期不良結果、嬰幼兒期及成年期健康受損的重要原因。在這份更新的指南中，提供了關于FGR診斷標準的更詳細指導，包括對Delphi共識的認可和區(qū)分早發(fā)和晚發(fā)FGR；FGR的診斷，特別是超聲胎兒體重方程的選擇和使用基于超聲的胎兒生長標準；以及測量孕婦循環(huán)中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更準確地預測FGR。還提供了使用多普勒研究來管理早發(fā)和晚發(fā)FGR的更新指導。還提供了有關產后咨詢和隨訪以及產后護理和隨后孕前咨詢的建議。優(yōu)化受FGR影響的妊娠結果取決于及時的診斷和管理，使用標準化的監(jiān)測協議和分娩時機，以及包括胎兒生物測量學、多普勒研究和（在可用的情況下）測量血管生成蛋白的綜合性方法。開發(fā)新的先進影像工具和識別可以改善FGR預測和診斷的生化標志物，以及新的預防性干預措施對于減輕FGR的臨床和經濟負擔至關重要。此外，為已確立的FGR開發(fā)新的治療手段是改善受早發(fā)FGR影響的妊娠的產后結果的關鍵。