血管外科

134 J Clini Hepatol.February 2011,Vol.27,No.2肝前性門靜脈高壓癥:9年診治經(jīng)驗(yàn)吳繼東1，汪忠鎬2，王仕華3，劉昌偉1，曾 嶸1(1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心，北京 100032;2 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053; 3 北京海軍總醫(yī)院血管外科，北京 100037)摘要：目的 探討肝前性門脈高壓綜合征(PPH)診斷、臨床特征、治療方法的選擇和療效觀察。方法 回顧分析PPH40例患者的臨床資料，依照間接門靜脈造影和/或門靜脈系統(tǒng)CT血管成像，全部確診PPH。施腸系膜上靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)31例，脾切除、脾靜脈-腎靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)4例，門靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1例，腸系膜上靜脈門靜脈探查術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù)2例，未行手術(shù)2例，僅給與保肝等內(nèi)科治療。結(jié)果 39例術(shù)后隨訪3個(gè)月～8年，1例未手術(shù)患者失訪。36例經(jīng)腸腔、脾腎和門腔轉(zhuǎn)流手術(shù)治療的患者術(shù)后脾亢消失，未再發(fā)生上消化道出血；2例斷流手術(shù)患者，術(shù)后8月1例死亡，2例保守治療1例死亡。結(jié)論 間接門靜脈系造影或CT門靜脈系血管成像檢查是診斷PPH的標(biāo)準(zhǔn)方法，分流手術(shù)安全有效。關(guān)鍵詞：高血壓，門靜脈；門體分流術(shù)，外科中圖分類號：R657.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-5256（2011）02-0134-03肝前性門脈高壓癥( p r e h e p a t i c p o r t a l hypertension，PPH)是指以肝外門靜脈系統(tǒng)受累不伴有肝硬化的門靜脈系統(tǒng)高壓癥，臨床表現(xiàn)為一組征候群，亦可稱肝前門脈高壓綜合征(prehepaticportalhypertension syndrome，PPHS)。自2000年1月至2009年12月，北京郵電總醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院共治療PPH患者40例，現(xiàn)將診斷及治療情況報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組40例，男28例，女12例。年齡3～54歲，平均23.4歲，病程2月～6年，平均16.5個(gè)月。臨床表現(xiàn)：嘔血黑便史36例，40例患者均有脾大脾亢癥狀，其中8例患者曾于外院行脾切除術(shù)治療，2例腹水，38例患者無腹水征，肝功能檢查均為Child分級A級，各項(xiàng)肝炎檢查指標(biāo)均為陰性。1.2 診斷過程 本組40例患者均以門靜脈高壓癥收入院。食道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)存在輕度食道、胃底靜脈曲張4例，中度16例，重度20例；32例未行脾切除患者均存在脾功能亢進(jìn)，血小板(28～50)×109 /L，平均47×109 /L，血紅蛋白49～114 g/L，平均92 g/L，白細(xì)胞(2.4～10.8)×109 /L，平均4.8×109 /L。全部患者以彩超進(jìn)行檢查證實(shí)不存在肝后下腔靜脈或肝靜脈狹窄或阻塞，對其中37例患者行間接門靜脈、腸系膜上靜脈造影或CT血管成像檢查。其中35例造影檢查發(fā)現(xiàn)門脈主干增寬，門靜脈左、右主干顯示不清，門脈入肝后分支紊亂，2例未見門靜脈、腸系膜上靜脈主干顯影，但發(fā)現(xiàn)以大量側(cè)支經(jīng)食道胃底靜脈回流。余3例因年齡偏小3～8歲等原因未行血管造影和CT成像檢查，而依據(jù)門靜脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)“門靜脈海綿樣變”。均診斷為PPH。2 治療及結(jié)果2.1 治療方法 對38例患者實(shí)施了外科手術(shù)治療。其中行腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)31例，脾切除、脾-腎靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)4例，門靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)1例。2例患者于外院曾行脾切除手術(shù)治療，入院后行間接門靜脈造影未發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈、門靜脈主干，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈至門靜脈內(nèi)為血栓形成后再通樣表現(xiàn)，無法施行分流手術(shù)治療，遂行門奇靜脈斷流術(shù)治療。38例手術(shù)治療患者術(shù)中探查均證實(shí)肝臟紅潤，表面光滑，無結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟，邊緣銳利；未切除脾臟患者則脾臟明顯增大，呈淤血樣表現(xiàn)。另外2例小兒患者(3歲和6歲)拒絕手術(shù)治療而自動(dòng)出院。術(shù)后患者給予抑酸治療。2.2 結(jié)果 38例術(shù)后恢復(fù)順利，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。對其行肝活檢，術(shù)后病理檢查證實(shí)，肝組織無肝硬化表現(xiàn)，無假小葉形成。 行分流手術(shù)治療的患者，術(shù)后2周血小板平均升高至236×109 /L，術(shù)后兩周B超檢查證實(shí)吻合口血流通暢。39例患者分別得到3個(gè)月～8年的隨訪，1例未手術(shù)的3歲小兒失訪。36例行分流術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月的隨訪彩超結(jié)果表明吻合口血流通暢，未再發(fā)生嘔血、黑便癥狀；其中26例保留脾臟的患者25例均有不同程度的脾臟縮小，1例15歲患兒脾臟未見回縮，但血小板已由術(shù)前的41×109 /L，1年后隨訪升至180×109 /L。在39例的隨訪患者中，26例行分流術(shù)的成人中2例腹水患者術(shù)后3個(gè)月腹水消失，并均未再出現(xiàn)消化道出血癥狀；其中6例行腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)患兒(8～17歲)進(jìn)行了最長5年的隨訪，均身體健康，發(fā)育與同齡人無異。對2例行門奇斷流手術(shù)患者行1～4年的隨訪，1例2年后再反復(fù)發(fā)生嘔血、黑便等癥狀，均在內(nèi)科保守治療；另1例術(shù)后8個(gè)月因出現(xiàn)消化道出血死亡。保守治療2例，1例未手術(shù)的患兒(女，6歲)出院后4個(gè)月再次出現(xiàn)黑便癥狀，至4年的隨訪發(fā)現(xiàn)身體發(fā)育較正常兒童差，家屬無意手術(shù)治療；1例失訪。3 討論P(yáng)PH的病因有多種學(xué)說[1,2]。其中門靜脈先天發(fā)育異常和門靜脈血栓形成被認(rèn)為是最主要因素[3]，也有學(xué)者報(bào)告內(nèi)臟動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致肝外型門脈高壓[4,5]。本組明確診斷為門靜脈血栓形成的患者有22例，病史相對較短。有16例患者年齡小于18歲，最小者僅為3歲，均無肝炎病史，無新生兒臍炎病史。間接門脈造影表現(xiàn)可見門靜脈入肝后無正常分支，分支紊亂，考慮與先天發(fā)育有關(guān)。間接門靜脈造影檢查可明確診斷PPH，造影表現(xiàn)有特異性[6]。其病理改變主要是門靜脈二級分支以后的血管走行紊亂、迂曲，造影劑殘留時(shí)間明顯延長，說明門靜脈對肝內(nèi)灌注時(shí)間明顯延遲。病因目前尚未明確，可能與門靜脈先天發(fā)育異常和門靜脈血栓緊密相關(guān)，其它諸如嬰幼兒早期的臍部感染史，或腹腔內(nèi)感染史亦可導(dǎo)致門靜脈的阻塞性病變，其超聲學(xué)表現(xiàn)為“海綿樣變性”[7]。CT門靜脈系血管成像技術(shù)是近幾年來使用越來越多的檢查手段，基本無創(chuàng)，且成像清晰，在有條件的醫(yī)院已成為確定診斷的首選檢查，但不能觀察門靜脈系的動(dòng)態(tài)血流影像是缺陷。無論間接門靜脈造影還是CT成像對指導(dǎo)手術(shù)治療都有重要意義。本組37例影像檢查結(jié)果顯示，35例門靜脈、腸系膜上靜脈或脾靜脈顯示清晰，所行分流手術(shù)均順利成功。2例未發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈、門靜脈主干，患者分別于3年和10年前在外院脾切除手術(shù)，手術(shù)探查證實(shí)腸系膜上靜脈主干血管內(nèi)管腔消失，為血栓形成后再通表現(xiàn)，管腔內(nèi)呈海綿樣改變，難以行轉(zhuǎn)流手術(shù)，僅行單純門奇斷流，其中1例2年后又出現(xiàn)消化道出血，1例術(shù)后8個(gè)月死于消化道大出血。故對造影檢查未見到門靜脈腸系膜上靜脈或脾靜脈主干血管者欲行分流手術(shù)應(yīng)慎之。門體分流手術(shù)是治療PPH的主要術(shù)式，其中腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)應(yīng)為首選，一是降低門靜脈壓力確切，對于脾亢較輕患者可保留脾臟。充分游離腸系膜上靜脈與下腔靜脈，利用三翼鉗使之吻合確切，無明顯張力是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如二者距離較遠(yuǎn)確有直接吻合困難，應(yīng)盡量用自體靜脈行門靜脈和腔靜脈間轉(zhuǎn)流[8]。由于人工血管應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)移植后的遠(yuǎn)期通暢率較低，亦不能隨著機(jī)體的發(fā)育而生長，故應(yīng)盡量避免行腸系膜上靜脈與下腔靜脈之間人工血管搭橋，尤其對于小兒應(yīng)屬禁忌[9]。本組手術(shù)分流病例未使用人工血管。對于脾腫大嚴(yán)重、脾功能亢進(jìn)癥狀明顯的患者，在確定行脾切除的同時(shí)應(yīng)做好行分流術(shù)的準(zhǔn)備。單純的脾切除術(shù)不能有效地降低門靜脈壓力與緩解食道胃底靜脈曲張，且易造成脾靜脈血栓形成，繼而殃及門靜脈和腸系膜上靜脈，致使患者失去實(shí)施分流手術(shù)機(jī)會。Orloff等[10]總結(jié)報(bào)道了40年間收治的200病例，由于門靜脈血栓導(dǎo)致門靜脈高壓患者所施行門腔分流的結(jié)果，其中76%的患者血栓位于門靜脈主干，僅有10例血栓位于腸系膜上靜脈。在超過10年以上的隨訪患者中，15年的存活率是95%，所有患者術(shù)后沒有出現(xiàn)肝性腦病。與以最大限度地減輕肝臟損害為目的的肝后性門靜脈高壓即布-加綜合征治療不同，PPH臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)。上消化道出血為主要致死原因，治療目的主要為預(yù)防上消化道出血，而患者未合并肝硬化其肝功能正?；蚧菊?，故分流術(shù)后并發(fā)癥少，肝昏迷發(fā)生率低?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1] 汪忠鎬, 劉勇. 肝外型門脈高壓癥[J]. 腹部外科, 1994,7(2):95-96.[2] Sarin SK, Kapoor D. Non-cirrhotic portal fibrosis: currentconcepts and management [J]. J Gastroenterol Hepatol,2002, 17(5):526-534.[3] Wang ZG. Budd-Chiari Syndrome [J]. Curr Probl Surg,1996, 33:83-211.[4] 李曉東, 陳學(xué)明, 汪忠鎬, 等. 肝外型門脈高壓癥外科治療42例經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華臨床雜志, 2002, 2(10):10-12.[5] 陳學(xué)明, 汪忠鎬，王仕華. 肝總動(dòng)脈-脾靜脈瘺致門脈高壓癥1例報(bào)告[J]. 中華普通外科雜志，1998, 13(2):107.[6] 吳繼東, 汪忠鎬, 王仕華, 等. 間接門靜脈造影對診治肝前型門靜脈高壓癥的意義[J]. 中國普通外科雜志, 2004, 13(1):37-39.[7] Tilaanus HW. Budd-Chiari syndrome[J]. Br J Surg, 1995,82(8):1023-1030.[8] Sigalet DL, Mayer S, Blanchard H. Portal venousdecompression with H-type mesocaval shunt usingautologous vein graft: a north American experience[J]. JPediatr Surgery, 2001, 36(1): 91-96.[9] 吳繼東, 汪忠鎬, 王仕華, 等. 兒童肝外型門脈高壓癥的診治[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2003, 7(5): 375-377.[10] Orloff MJ, Orloff MS, Girard B, et al. Bleeding esophagogastricvaricose from extrahepatic portal hypertension:40 years' experiences with portal-systemic shunt[J]. JAm Coll Surg, 2002, 194(6):717-728.(本文編輯:王 瑩)

腎下巨大復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤治療選擇-開放手術(shù)還是腔內(nèi)？北京航天總醫(yī)院血管外科 100076 吳繼東Email:wujddr@yahoo.com.cn摘要：目的：分析探討腎下巨大復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤在不同年齡組別運(yùn)用開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)的指征、方法、結(jié)果和預(yù)后影響因素。方法：2010年1月至2012年4月，共計(jì)20例腎下巨大復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者分別接受開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)治療；術(shù)前均應(yīng)用CTA確診，其中開放手術(shù)組12例，平均年齡50歲；腔內(nèi)修復(fù)組8例，平均年齡78歲。術(shù)后全部隨訪。結(jié)果：全部病例均一次治療成功，無手術(shù)死亡。隨訪開腹手術(shù)組無并發(fā)癥出現(xiàn)，腔內(nèi)修復(fù)組患者1例術(shù)中局麻改全麻，1例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)處理后緩解，1例術(shù)后發(fā)熱持續(xù)三周，對癥處理好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后出現(xiàn)臀肌跛行，1例術(shù)后10個(gè)月死于心肌梗塞。結(jié)論：對于腎下巨大復(fù)雜動(dòng)脈瘤開放手術(shù)更適合65歲以下中青年患者，而年老體弱患者應(yīng)首選腔內(nèi)修復(fù)治療。關(guān)鍵詞：腎下腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)AbstractObjective: To investigate the indications and fashions then evaluate the effects and influencing factors after therapies for largely and intricately infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA) about different age groups.Methods: Analyzing our database of 20 patients who had surgical operation and endovascular abdominal aortic aneurysm repair ( EVAR) for largely and intricately infrarenal AAA from January 2010 to March 2012. 12 patients were performed laparotomy with a mean age of 50 and 8 patients were performed EVAR with a mean age of 78. We did 2-22 months follow-up for all the patients.Results: All the patients’ therapies were successfully finished and no deaths occurred. All the patients who performed laparotomy had no complications. We transformed the Local anesthesia to Intubation anesthesia in a patient who performed EVAR. The conditions in a shivering and a exothermic patient returned to normal. Gluteus claudication occurred in a patient after therapy and one patient died after ten months follow-up because of myocardial infarction.Conclusion: Surgerical operation about largely and intricately infrarenal AAA should be more adapted to aged less than 65 years. We were prone to select EVAR to frail elderly patients. 【Keywords】infrarenal abdominal aortic aneurysm；endovascular abdominal aortic aneurysm repair 腎下腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm ，AAA)治療經(jīng)典方法是開放手術(shù)，已經(jīng)有50多年的歷史，成熟有效；腔內(nèi)支架置入方法（endovascular abdominal aortic aneurysm repair ， EVAR)也已然經(jīng)過10余年的發(fā)展，漸成趨勢，效果良好。二者擇優(yōu)應(yīng)用為患者帶來更確切的治療結(jié)果才是血管外科醫(yī)生遵循的準(zhǔn)則。筆者2010年1月至2012年4月共治療腎下巨大復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤20例，現(xiàn)報(bào)告如下。1. 臨床資料與方法1．1一般資料：本組病例20例，均經(jīng)CTA確診。其中開放手術(shù)組12例，男5例（41.6%），女7例（58.4%），年齡36-64歲，平均年齡50歲；合并高血壓病8例（66.6%）,馬方氏綜合征2例（16.6%），糖尿病1例（8.3%）。瘤體直徑均大于5.5cm，瘤頸成角都小于120度，瘤腔內(nèi)均未見附壁血栓。腔內(nèi)支架置入組8例，男6例（75%），女2例（25%），年齡74-82歲，平均年齡78歲；合并高血壓病8例（100%），冠心病4例（50%），糖尿病2例（25%），惡性腫瘤（前列腺癌和結(jié)腸癌-均未行腫瘤相關(guān)手術(shù)）2例（25%），開腹手術(shù)史（膽囊切除和腎切除）2例（25%）。瘤體直徑全部大于5cm，分別有瘤頸角度小于60-90度、髂動(dòng)脈瘤或扭曲、瘤體夾層形成等1．2手術(shù)指征：（1）有癥狀的AAA患者：如腹痛加劇或突發(fā)腹痛，以及壓迫鄰近臟器引起的相關(guān)癥狀等。（2）瘤體直徑大于5cm或半年瘤體直徑增長大于0.5cm的患者。（3）形成動(dòng)脈夾層者。（4）準(zhǔn)備行其它開腹手術(shù)者。1．3手術(shù)方法：（1) 開放手術(shù)：均在全麻下進(jìn)行，采用腹部正中切口，自劍突下至恥骨聯(lián)合上方3～5 cm，開腹后游離瘤頸和雙側(cè)髂(股)動(dòng)脈，標(biāo)準(zhǔn)方法控制血管，經(jīng)靜脈推注肝素0．8 mg／kg，分別阻斷腎下腹主動(dòng)脈瘤頸上端及雙側(cè)髂(股)動(dòng)脈，切開動(dòng)脈瘤后，全部應(yīng)用分叉型人工血管（16mm×8mm或18mm×9mm），均采用端-端吻合方法行腹主動(dòng)脈一雙髂(股)動(dòng)脈旁路移植術(shù)，若腸系膜下動(dòng)脈通暢則盡量移植重建，至少保留患者一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈通暢。（2) 腔內(nèi)支架置入：全部應(yīng)用分體式腹主動(dòng)脈覆膜支架（Ankura、Endurant、Zenith）。全麻或局麻下，行一側(cè)股總動(dòng)脈切開先行腹主動(dòng)脈造影，評估影像確定實(shí)施手術(shù)后再切開另一側(cè)股總動(dòng)脈，靜脈給肝素0.8mg/kg，取一側(cè)股總動(dòng)脈穿刺交換加硬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲輕柔推進(jìn)支架主體（其中筆者發(fā)現(xiàn)一例患者股總動(dòng)脈直徑過細(xì)進(jìn)而延長切口至髂總動(dòng)脈推進(jìn)主體），仔細(xì)確定腎動(dòng)脈位置，使支架覆膜邊緣位于腎動(dòng)脈下方，釋放主體至同側(cè)髂支打開，穿刺對側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)絲選入髂支依據(jù)測量數(shù)據(jù)植入髂支支架，釋放主體部分長髂支，依據(jù)情況決定是否接髂延長支，造影判斷腎動(dòng)脈通暢情況、有無內(nèi)漏等。2．結(jié)果開腹手術(shù)組：手術(shù)均一期順利完成，腹主-雙髂動(dòng)脈移植10例，腹主-雙股動(dòng)脈移植2例，手術(shù)時(shí)間2-4小時(shí)，平均手術(shù)時(shí)間(2.8±1.0)小時(shí),患者均常規(guī)應(yīng)用血液回收裝置(Cell-saver)。平均出血量(400±120)ml，平均自體輸血量(300±120)ml。無圍手術(shù)期死亡，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。腔內(nèi)修復(fù)組：支架植入均一次植入成功，雙腎動(dòng)脈供血均未受影響，無嚴(yán)重內(nèi)漏，無心腦并發(fā)癥和血管損傷。一例因局麻治療中不能耐受疼痛，出現(xiàn)血壓心率波動(dòng)幅度過大而改為全身麻醉；一例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，靜脈給與糖皮質(zhì)激素后緩解；一例術(shù)后持續(xù)發(fā)熱三周，各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)感染征象，給與對癥處理后體溫降至正常；一例術(shù)后一周出現(xiàn)臀肌跛行。隨訪：全部20例患者經(jīng)過2-22個(gè)月隨訪，一例腔內(nèi)修復(fù)患者術(shù)后2個(gè)月臀肌跛行癥狀仍存在，跛行距離200±50m；一例腔內(nèi)修復(fù)患者術(shù)后10個(gè)月死于心肌梗塞，余病人均存活，術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤癥狀均消失。3．討論AAA在自然人群中的發(fā)病率為4.5-6%，在65歲以上老年人群中的發(fā)病率則升至8.8%，以往研究中認(rèn)為AAA多為老年患者，而對青壯年患AAA認(rèn)識不足。隨著近年來人們自身健康意識的提高和社會保障體系的健全，定期的身體檢查幫助許多無癥狀的AAA患者，特別是60歲以下的青壯年患者依據(jù)查體手段中的B超檢查得到了明確診斷。關(guān)于明確腎下巨大復(fù)雜AAA的診斷：AAA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)早已為醫(yī)學(xué)專業(yè)人士熟知，依據(jù)CTA或DSA檢查我們得出具有巨大復(fù)雜AAA的解剖特性，即瘤體直徑大于5.5cm，瘤頸與瘤體夾角小于120度,髂動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或扭曲大于90度,瘤頸嚴(yán)重鈣化。本組20例患者全部或大部分符合上述特征。關(guān)于AAA開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（EVAR）的適應(yīng)癥：隨著十余年來EVAR治療AAA手段的興起與完善，有關(guān)實(shí)施EVAR治療的適應(yīng)癥也得到明確。對于AAA患者其近端瘤頸與瘤體的角度<120°，瘤頸長度<10mm，瘤頸過度鈣化或有附壁血栓形成，髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲、狹窄、閉塞，以及孕期哺乳期婦女、馬方綜合癥等都是EVAR手術(shù)的禁忌。而AAA開放手術(shù)則更受限于患者的并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，如心血管系統(tǒng)疾病的不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞、擴(kuò)張性心肌病等，呼吸系統(tǒng)疾病及高齡體弱等因素。Pei Ho[1]薈萃分析了27個(gè)報(bào)告共7226例AAA患者被實(shí)施開放手術(shù)與EVAR手術(shù)的研究數(shù)據(jù)，認(rèn)為對于不能進(jìn)行EVAR的復(fù)雜動(dòng)脈瘤、預(yù)計(jì)壽命較長的AAA患者、有破裂征象AAA患者仍應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，而EVAR創(chuàng)傷小，更適合高危的AAA患者。本組12例開放手術(shù)患者年齡為36-64歲，平均50歲，符合上述研究結(jié)果，其手術(shù)隨訪效果也相當(dāng)良好。關(guān)于瘤頸解剖結(jié)構(gòu)異常對開放手術(shù)和EVAR的預(yù)后影響：EVAR的成功與否，影響最大的因素莫過于有無內(nèi)漏的發(fā)生。AAA瘤頸的解剖形態(tài)異常是支架近端I型內(nèi)漏最主要的原因，首先是瘤頸的角度，即瘤頸與腎上腹主動(dòng)脈夾角和瘤體與瘤頸的夾角，當(dāng)此夾角<120°時(shí)候，會大大增加支架主體近端的不穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)扭曲、滑脫、死折等，甚至近端完全橫位，這些都是造成近端內(nèi)漏的重要因素。術(shù)中用超硬導(dǎo)絲可以最大程度把成角的腹主動(dòng)脈拉直，但是當(dāng)支架釋放完畢，超硬導(dǎo)絲撤出后，腹主動(dòng)脈又會最大力量恢復(fù)原來形態(tài)，也就是支架要順應(yīng)腹主動(dòng)脈的形態(tài)造成上述表現(xiàn)，這就可以解釋為什么有時(shí)支架近端釋放位置正好，中途造影無內(nèi)漏，而術(shù)畢造影卻又發(fā)現(xiàn)近端內(nèi)漏的原因了。對于老年孤立性的AAA患者，Jackson RS [2]在JAMA發(fā)表文章指出已經(jīng)證實(shí)EVAR較傳統(tǒng)開放手術(shù)對手術(shù)期的生存率有益，但對長期生存率的影響如何尚不明確。在對4529例患者，703例開放手術(shù)，3826例EVAR的數(shù)據(jù)結(jié)果分析中，以首要研究結(jié)果為總體死亡率，次要研究結(jié)果為AAA相關(guān)死亡率、住院時(shí)間、1年再入院率、AAA再治療率、切口疝修復(fù)率、下肢截肢率為條件，得出結(jié)論：對于孤立性完整主動(dòng)脈瘤老年患者，與EVAR相比，開放手術(shù)可降低總體死亡率和AAA相關(guān)死亡率。但是對于復(fù)雜的嚴(yán)重瘤頸角度的AAA患者，Hobo等收集了5183 例行EVAR并在UROSTAR注冊的病人資料，分別評估了有無嚴(yán)重瘤頸角度的近端 I 型內(nèi)漏、支架移位、近端瘤頸擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤破裂、二期干預(yù)以及所有與動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡的發(fā)生率，近期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重成角瘤頸的病人近端 I 型內(nèi)漏及支架移位率明顯要高；長期隨訪結(jié)果表明在二期干預(yù)和近端 I 型內(nèi)漏發(fā)生率在嚴(yán)重成角瘤頸組更是顯著升高；而總死亡率、動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率及動(dòng)脈瘤破裂率，兩組相似，EVAR試驗(yàn)結(jié)果表明腔內(nèi)和開放手術(shù)組的再手術(shù)率分別為20%和6%，P＜0.0001[3]。DREAM試驗(yàn)顯示二者的指標(biāo)各為17%和6%，P=0.03 [4]。不同地區(qū)有試驗(yàn)結(jié)果的相似研究均得出一致的結(jié)論，值得我們思考和研究。關(guān)于年齡因素對開放手術(shù)和EVAR的選擇：傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化大，要求術(shù)野暴露清楚，游離創(chuàng)面大，有可能導(dǎo)致腹腔臟器的解剖或功能的損害。老年患者、尤其是有心腎等基礎(chǔ)疾病的患者，動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，各器官的功能儲備差，因此在術(shù)后發(fā)生氣管插管拔管困難、心肌缺血、呼吸道感染的幾率會大大增加。腔內(nèi)手術(shù)對胃腸道影響小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；呼吸影響小，呼吸障礙的發(fā)生率降低，所以EVAR圍手術(shù)期的并發(fā)癥要遠(yuǎn)低于開放手術(shù)[5]。特別對于巨大復(fù)雜AAA的治療手段選擇，因?yàn)閯?dòng)脈彈性、韌性差，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間更長，失血會更多，重建動(dòng)脈更加困難，所以EVAR應(yīng)當(dāng)成為首選治療手段。Lovegrove 薈萃分析了21178例AAA患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)和開放手術(shù)總體死亡率無差別[6]。DREAM 試驗(yàn)顯示任何原因致死率二者的指標(biāo)各為10.3%和10.4%，P=0.86；兩年后動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率開放手術(shù)組為5.7%,腔內(nèi)手術(shù)組為2.1%，P=0.05[7]。以上可以看出，開放手術(shù)與EVAR在各類原因?qū)е碌乃劳雎史矫鏇]有顯著差別?？傊瑢τ诰薮髲?fù)雜AAA的治療，無論是開放手術(shù)還是EVAR治療，都應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，客觀地評價(jià)兩種治療方法，尤其是對近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后的平衡把握，采取順應(yīng)大局針對個(gè)體的治療原則，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危笰AA的治療獲得滿意的結(jié)果。參考文獻(xiàn)1．Pei Ho,Wai Ki Yiu,Grace Chung-Yan Cheung,Stephen Wing-Keung Cheng,Albert Chi-Wai Ting,Jensen Tung-Chung Poon. .Systematic review of clinical trials comparing open and endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. 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頸動(dòng)脈狹窄癥狀 頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄。當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄時(shí)，大腦也就出現(xiàn)不同程度的缺血。主要的表現(xiàn)為：頭暈、眼前發(fā)黑，有黑矒，短暫的意識喪失。頸動(dòng)脈狹窄檢查： 患者一旦出現(xiàn)上訴癥狀，建議去門診做一個(gè)頸動(dòng)脈彩超，彩超如果表現(xiàn)有狹窄，發(fā)現(xiàn)有潰瘍性斑塊形成，就需要遵照醫(yī)囑做進(jìn)一步的檢查。 具體確診方面，CT血管造影（CT angiography CTA）正在逐漸取代動(dòng)脈造影成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈狹窄治療： 一般分為外科治療，藥物治療，介入治療。 外科手術(shù)治療：主要是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是通過切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，恢復(fù)大腦血供，消除腦梗塞栓子來源。 手術(shù)已經(jīng)開展多年，比較成熟，這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)后發(fā)生再次狹窄的幾率不高，一般一年以內(nèi)發(fā)生再次狹窄的比例不到10%。 手術(shù)費(fèi)用：協(xié)和醫(yī)院手術(shù)費(fèi)用一般是一萬五千元左右。 頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療：頸動(dòng)脈狹窄率>75%；或者是頸動(dòng)脈潰瘍型斑塊患者 需要接受手術(shù)治療 藥物治療：主要是抗血小板治療。介入治療：主要有頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù) PTA 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)狹窄應(yīng)該如何治療？ 術(shù)后一旦再次發(fā)生狹窄，再次手術(shù)的機(jī)會就不太高了，一般只能采用藥物治療。協(xié)和醫(yī)院就診需要帶哪些資料呢？ 如果來協(xié)和醫(yī)院就診，之前做過CT血管造影，請一定要帶上檢查片子。如果沒做過CT血管造影，則需要帶上最近一次做的彩超檢查結(jié)果。