腎下巨大復(fù)雜腹主動脈瘤治療選擇-開放手術(shù)還是腔內(nèi)

腎下巨大復(fù)雜腹主動脈瘤治療選擇-開放手術(shù)還是腔內(nèi)？

北京航天總醫(yī)院血管外科 100076 吳繼東

Email:wujddr@yahoo.com.cn

摘要：

目的：分析探討腎下巨大復(fù)雜腹主動脈瘤在不同年齡組別運(yùn)用開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)的指征、方法、結(jié)果和預(yù)后影響因素。方法：2010年1月至2012年4月，共計(jì)20例腎下巨大復(fù)雜腹主動脈瘤患者分別接受開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)治療；術(shù)前均應(yīng)用CTA確診，其中開放手術(shù)組12例，平均年齡50歲；腔內(nèi)修復(fù)組8例，平均年齡78歲。術(shù)后全部隨訪。結(jié)果：全部病例均一次治療成功，無手術(shù)死亡。隨訪開腹手術(shù)組無并發(fā)癥出現(xiàn)，腔內(nèi)修復(fù)組患者1例術(shù)中局麻改全麻，1例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)處理后緩解，1例術(shù)后發(fā)熱持續(xù)三周，對癥處理好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后出現(xiàn)臀肌跛行，1例術(shù)后10個月死于心肌梗塞。結(jié)論：對于腎下巨大復(fù)雜動脈瘤開放手術(shù)更適合65歲以下中青年患者，而年老體弱患者應(yīng)首選腔內(nèi)修復(fù)治療。

關(guān)鍵詞：腎下腹主動脈瘤，腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)

Abstract

Objective: To investigate the indications and fashions then evaluate the effects and influencing factors after therapies for largely and intricately infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA) about different age groups.

Methods: Analyzing our database of 20 patients who had surgical operation and endovascular abdominal aortic aneurysm repair ( EVAR) for largely and intricately infrarenal AAA from January 2010 to March 2012. 12 patients were performed laparotomy with a mean age of 50 and 8 patients were performed EVAR with a mean age of 78. We did 2-22 months follow-up for all the patients.

Results: All the patients’ therapies were successfully finished and no deaths occurred. All the patients who performed laparotomy had no complications. We transformed the Local anesthesia to Intubation anesthesia in a patient who performed EVAR. The conditions in a shivering and a exothermic patient returned to normal. Gluteus claudication occurred in a patient after therapy and one patient died after ten months follow-up because of myocardial infarction.

Conclusion: Surgerical operation about largely and intricately infrarenal AAA should be more adapted to aged less than 65 years. We were prone to select EVAR to frail elderly patients.

【Keywords】infrarenal abdominal aortic aneurysm；endovascular abdominal aortic aneurysm repair

腎下腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm ，AAA)治療經(jīng)典方法是開放手術(shù)，已經(jīng)有50多年的歷史，成熟有效；腔內(nèi)支架置入方法（endovascular abdominal aortic aneurysm repair ， EVAR)也已然經(jīng)過10余年的發(fā)展，漸成趨勢，效果良好。二者擇優(yōu)應(yīng)用為患者帶來更確切的治療結(jié)果才是血管外科醫(yī)生遵循的準(zhǔn)則。筆者2010年1月至2012年4月共治療腎下巨大復(fù)雜腹主動脈瘤20例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1. 臨床資料與方法

1．1一般資料：本組病例20例，均經(jīng)CTA確診。其中開放手術(shù)組12例，男5例（41.6%），女7例（58.4%），年齡36-64歲，平均年齡50歲；合并高血壓病8例（66.6%）,馬方氏綜合征2例（16.6%），糖尿病1例（8.3%）。瘤體直徑均大于5.5cm，瘤頸成角都小于120度，瘤腔內(nèi)均未見附壁血栓。腔內(nèi)支架置入組8例，男6例（75%），女2例（25%），年齡74-82歲，平均年齡78歲；合并高血壓病8例（100%），冠心病4例（50%），糖尿病2例（25%），惡性腫瘤（前列腺癌和結(jié)腸癌-均未行腫瘤相關(guān)手術(shù)）2例（25%），開腹手術(shù)史（膽囊切除和腎切除）2例（25%）。瘤體直徑全部大于5cm，分別有瘤頸角度小于60-90度、髂動脈瘤或扭曲、瘤體夾層形成等

1．2手術(shù)指征：（1）有癥狀的AAA患者：如腹痛加劇或突發(fā)腹痛，以及壓迫鄰近臟器引起的相關(guān)癥狀等。（2）瘤體直徑大于5cm或半年瘤體直徑增長大于0.5cm的患者。（3）形成動脈夾層者。（4）準(zhǔn)備行其它開腹手術(shù)者。

1．3手術(shù)方法：（1) 開放手術(shù)：均在全麻下進(jìn)行，采用腹部正中切口，自劍突下至恥骨聯(lián)合上方3～5 cm，開腹后游離瘤頸和雙側(cè)髂(股)動脈，標(biāo)準(zhǔn)方法控制血管，經(jīng)靜脈推注肝素0．8 mg／kg，分別阻斷腎下腹主動脈瘤頸上端及雙側(cè)髂(股)動脈，切開動脈瘤后，全部應(yīng)用分叉型人工血管（16mm×8mm或18mm×9mm），均采用端-端吻合方法行腹主動脈一雙髂(股)動脈旁路移植術(shù)，若腸系膜下動脈通暢則盡量移植重建，至少保留患者一側(cè)髂內(nèi)動脈通暢。（2) 腔內(nèi)支架置入：全部應(yīng)用分體式腹主動脈覆膜支架（Ankura、Endurant、Zenith）。全麻或局麻下，行一側(cè)股總動脈切開先行腹主動脈造影，評估影像確定實(shí)施手術(shù)后再切開另一側(cè)股總動脈，靜脈給肝素0.8mg/kg，取一側(cè)股總動脈穿刺交換加硬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲輕柔推進(jìn)支架主體（其中筆者發(fā)現(xiàn)一例患者股總動脈直徑過細(xì)進(jìn)而延長切口至髂總動脈推進(jìn)主體），仔細(xì)確定腎動脈位置，使支架覆膜邊緣位于腎動脈下方，釋放主體至同側(cè)髂支打開，穿刺對側(cè)股動脈，導(dǎo)絲選入髂支依據(jù)測量數(shù)據(jù)植入髂支支架，釋放主體部分長髂支，依據(jù)情況決定是否接髂延長支，造影判斷腎動脈通暢情況、有無內(nèi)漏等。

2．結(jié)果

開腹手術(shù)組：手術(shù)均一期順利完成，腹主-雙髂動脈移植10例，腹主-雙股動脈移植2例，手術(shù)時(shí)間2-4小時(shí)，平均手術(shù)時(shí)間(2.8±1.0)小時(shí),患者均常規(guī)應(yīng)用血液回收裝置(Cell-saver)。平均出血量(400±120)ml，平均自體輸血量(300±120)ml。無圍手術(shù)期死亡，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。

腔內(nèi)修復(fù)組：支架植入均一次植入成功，雙腎動脈供血均未受影響，無嚴(yán)重內(nèi)漏，無心腦并發(fā)癥和血管損傷。一例因局麻治療中不能耐受疼痛，出現(xiàn)血壓心率波動幅度過大而改為全身麻醉；一例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，靜脈給與糖皮質(zhì)激素后緩解；一例術(shù)后持續(xù)發(fā)熱三周，各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)感染征象，給與對癥處理后體溫降至正常；一例術(shù)后一周出現(xiàn)臀肌跛行。

隨訪：全部20例患者經(jīng)過2-22個月隨訪，一例腔內(nèi)修復(fù)患者術(shù)后2個月臀肌跛行癥狀仍存在，跛行距離200±50m；一例腔內(nèi)修復(fù)患者術(shù)后10個月死于心肌梗塞，余病人均存活，術(shù)前腹主動脈瘤癥狀均消失。

3．討論

AAA在自然人群中的發(fā)病率為4.5-6%，在65歲以上老年人群中的發(fā)病率則升至8.8%，以往研究中認(rèn)為AAA多為老年患者，而對青壯年患AAA認(rèn)識不足。隨著近年來人們自身健康意識的提高和社會保障體系的健全，定期的身體檢查幫助許多無癥狀的AAA患者，特別是60歲以下的青壯年患者依據(jù)查體手段中的B超檢查得到了明確診斷。

關(guān)于明確腎下巨大復(fù)雜AAA的診斷：AAA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)早已為醫(yī)學(xué)專業(yè)人士熟知，依據(jù)CTA或DSA檢查我們得出具有巨大復(fù)雜AAA的解剖特性，即瘤體直徑大于5.5cm，瘤頸與瘤體夾角小于120度,髂動脈嚴(yán)重鈣化或扭曲大于90度,瘤頸嚴(yán)重鈣化。本組20例患者全部或大部分符合上述特征。

關(guān)于AAA開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（EVAR）的適應(yīng)癥：隨著十余年來EVAR治療AAA手段的興起與完善，有關(guān)實(shí)施EVAR治療的適應(yīng)癥也得到明確。對于AAA患者其近端瘤頸與瘤體的角度<120°，瘤頸長度<10mm，瘤頸過度鈣化或有附壁血栓形成，髂動脈嚴(yán)重扭曲、狹窄、閉塞，以及孕期哺乳期婦女、馬方綜合癥等都是EVAR手術(shù)的禁忌。而AAA開放手術(shù)則更受限于患者的并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，如心血管系統(tǒng)疾病的不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞、擴(kuò)張性心肌病等，呼吸系統(tǒng)疾病及高齡體弱等因素。Pei Ho^[1]薈萃分析了27個報(bào)告共7226例AAA患者被實(shí)施開放手術(shù)與EVAR手術(shù)的研究數(shù)據(jù)，認(rèn)為對于不能進(jìn)行EVAR的復(fù)雜動脈瘤、預(yù)計(jì)壽命較長的AAA患者、有破裂征象AAA患者仍應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，而EVAR創(chuàng)傷小，更適合高危的AAA患者。本組12例開放手術(shù)患者年齡為36-64歲，平均50歲，符合上述研究結(jié)果，其手術(shù)隨訪效果也相當(dāng)良好。

關(guān)于瘤頸解剖結(jié)構(gòu)異常對開放手術(shù)和EVAR的預(yù)后影響：EVAR的成功與否，影響最大的因素莫過于有無內(nèi)漏的發(fā)生。AAA瘤頸的解剖形態(tài)異常是支架近端I型內(nèi)漏最主要的原因，首先是瘤頸的角度，即瘤頸與腎上腹主動脈夾角和瘤體與瘤頸的夾角，當(dāng)此夾角<120°時(shí)候，會大大增加支架主體近端的不穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)扭曲、滑脫、死折等，甚至近端完全橫位，這些都是造成近端內(nèi)漏的重要因素。術(shù)中用超硬導(dǎo)絲可以最大程度把成角的腹主動脈拉直，但是當(dāng)支架釋放完畢，超硬導(dǎo)絲撤出后，腹主動脈又會最大力量恢復(fù)原來形態(tài)，也就是支架要順應(yīng)腹主動脈的形態(tài)造成上述表現(xiàn)，這就可以解釋為什么有時(shí)支架近端釋放位置正好，中途造影無內(nèi)漏，而術(shù)畢造影卻又發(fā)現(xiàn)近端內(nèi)漏的原因了。

對于老年孤立性的AAA患者，Jackson RS ^[2]在JAMA發(fā)表文章指出已經(jīng)證實(shí)EVAR較傳統(tǒng)開放手術(shù)對手術(shù)期的生存率有益，但對長期生存率的影響如何尚不明確。在對4529例患者，703例開放手術(shù)，3826例EVAR的數(shù)據(jù)結(jié)果分析中，以首要研究結(jié)果為總體死亡率，次要研究結(jié)果為AAA相關(guān)死亡率、住院時(shí)間、1年再入院率、AAA再治療率、切口疝修復(fù)率、下肢截肢率為條件，得出結(jié)論：對于孤立性完整主動脈瘤老年患者，與EVAR相比，開放手術(shù)可降低總體死亡率和AAA相關(guān)死亡率。

但是對于復(fù)雜的嚴(yán)重瘤頸角度的AAA患者，Hobo等收集了5183 例行EVAR并在UROSTAR注冊的病人資料，分別評估了有無嚴(yán)重瘤頸角度的近端 I 型內(nèi)漏、支架移位、近端瘤頸擴(kuò)張、動脈瘤破裂、二期干預(yù)以及所有與動脈瘤相關(guān)死亡的發(fā)生率，近期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重成角瘤頸的病人近端 I 型內(nèi)漏及支架移位率明顯要高；長期隨訪結(jié)果表明在二期干預(yù)和近端 I 型內(nèi)漏發(fā)生率在嚴(yán)重成角瘤頸組更是顯著升高；而總死亡率、動脈瘤相關(guān)死亡率及動脈瘤破裂率，兩組相似，EVAR試驗(yàn)結(jié)果表明腔內(nèi)和開放手術(shù)組的再手術(shù)率分別為20%和6%，P＜0.0001^[3]。DREAM試驗(yàn)顯示二者的指標(biāo)各為17%和6%，P=0.03 ^[4]。不同地區(qū)有試驗(yàn)結(jié)果的相似研究均得出一致的結(jié)論，值得我們思考和研究。

關(guān)于年齡因素對開放手術(shù)和EVAR的選擇：傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)血流動力學(xué)變化大，要求術(shù)野暴露清楚，游離創(chuàng)面大，有可能導(dǎo)致腹腔臟器的解剖或功能的損害。老年患者、尤其是有心腎等基礎(chǔ)疾病的患者，動脈硬化嚴(yán)重，各器官的功能儲備差，因此在術(shù)后發(fā)生氣管插管拔管困難、心肌缺血、呼吸道感染的幾率會大大增加。腔內(nèi)手術(shù)對胃腸道影響小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；呼吸影響小，呼吸障礙的發(fā)生率降低，所以EVAR圍手術(shù)期的并發(fā)癥要遠(yuǎn)低于開放手術(shù)^[5]。特別對于巨大復(fù)雜AAA的治療手段選擇，因?yàn)閯用}彈性、韌性差，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間更長，失血會更多，重建動脈更加困難，所以EVAR應(yīng)當(dāng)成為首選治療手段。Lovegrove 薈萃分析了21178例AAA患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)和開放手術(shù)總體死亡率無差別^[6]。DREAM 試驗(yàn)顯示任何原因致死率二者的指標(biāo)各為10.3%和10.4%，P=0.86；兩年后動脈瘤相關(guān)死亡率開放手術(shù)組為5.7%,腔內(nèi)手術(shù)組為2.1%，P=0.05^[7]。以上可以看出，開放手術(shù)與EVAR在各類原因?qū)е碌乃劳雎史矫鏇]有顯著差別。

總之，對于巨大復(fù)雜AAA的治療，無論是開放手術(shù)還是EVAR治療，都應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，客觀地評價(jià)兩種治療方法，尤其是對近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后的平衡把握，采取順應(yīng)大局針對個體的治療原則，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，使AAA的治療獲得滿意的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

1．Pei Ho,Wai Ki Yiu,Grace Chung-Yan Cheung,Stephen Wing-Keung Cheng,Albert Chi-Wai Ting,Jensen Tung-Chung Poon. .Systematic review of clinical trials comparing open and endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. Surgical Practice.2006;10(1):24-37

2. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA.. Comparison of long-term survival after open vs endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA. 2012;307(15):1621-1628

3. EVAR trial participants.. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365(9478):2179-2186

4. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group.. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352(23):2398-2405.

5. 唐小斌, 陳忠, 王盛, 吳章敏, 寇鐳, 劉暉, 李慶, 吳慶華. 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)與開放手術(shù)療效比較. 中華外科雜志. 2009;47(9):661-663

6. Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB.. A meta- analysis of 21 178 patients undergoing open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg, 2008;95(6): 677- 684.

7. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, Buskens E, Grobbee DE, Blankensteijn JD; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)Trial Group.. Randomized Trial Comparing Conventional and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms N Engl J Med 2004;351(16):1607-1618