胸外科

很多朋友都好奇胸腔鏡手術(shù)切口那么小，切除的組織怎么取出來的，不會(huì)破壞腫瘤、不會(huì)污染胸腔和切口嗎？今天來揭示答案：把切除組織完整并且遵循無瘤、無污染的取出胸腔分3步：1.往胸腔鏡放置手套或者成品取物袋；2.將已經(jīng)切除的組織置入手套或取物袋；3.在手套或取物袋保護(hù)下取出切除的組織，避免污染胸腔或切口。

肺大泡是一種常見病，有先天性與后天性之分。先天性由局部肺組織發(fā)育異常引起；后天性通常繼發(fā)于嚴(yán)重的肺部炎癥和哮喘、“老慢支”等病變。目前臨床所用的肺大泡一詞，事實(shí)上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——Bleb：胸膜下大泡或肺小泡；Bulla：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡(jiǎn)單的歸納一下兩者的特點(diǎn)，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個(gè)大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。左側(cè)自發(fā)性氣胸的X線片，圖中箭頭所指為肺尖部孤立的肺大泡影（圖中紅色箭頭所指為壓縮的肺組織邊界，藍(lán)色箭頭所指為肺大泡邊界）。右側(cè)巨型肺大泡，占據(jù)整個(gè)右側(cè)胸腔，右肺正常肺組織被擠壓于肺門部術(shù)中在肺尖部切除的較為典型的胸膜下肺大泡，很象“魚鰾”。術(shù)中切除之巨型肺大泡，表面可見明顯血管等脈絡(luò)組織。胸膜是一層薄而光滑的漿膜，可分為互相延續(xù)、移行的內(nèi)、外兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，叫做臟層胸膜；外層襯于胸壁的內(nèi)面，叫做壁層胸膜。這兩層胸膜間存在一個(gè)潛在的腔隙，叫做胸膜腔，胸膜腔內(nèi)正常時(shí)是負(fù)壓狀態(tài)，可以保證肺的膨脹。各種原因?qū)е碌姆未笈莸钠屏?，同時(shí)會(huì)造成被覆在肺表面的臟層胸膜的破裂，充斥在肺內(nèi)的空氣隨之漏入胸膜腔，使的胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)消失甚至變成正壓，導(dǎo)致病變側(cè)的肺組織被壓塌，從而形成氣胸并出現(xiàn)臨床癥狀。因而所謂的自發(fā)性氣胸，真正病因應(yīng)該是肺大泡的破裂導(dǎo)致肺組織的漏氣所致。稱其為自發(fā)性是因?yàn)槠渫鶝]有明確的誘因，多數(shù)患者在發(fā)病時(shí)是在用餐、看書、休息等，而并非象有些患者想象的應(yīng)該是在劇烈運(yùn)動(dòng)或者工作時(shí)。正常情況下雙肺完全膨脹充滿整個(gè)胸腔，胸膜腔是一個(gè)潛在的密閉的腔隙，其內(nèi)是負(fù)壓狀態(tài)。肺尖部的破口導(dǎo)致氣體漏入胸膜腔，改變了胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致病變側(cè)肺組織的塌陷。

據(jù)了解，傳統(tǒng)的硬質(zhì)支氣管鏡已有100多年的歷史，隨著可彎曲支氣管鏡（軟鏡）的發(fā)展硬質(zhì)氣管鏡一度退出歷史舞臺(tái)。近年來，隨著氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)?，F(xiàn)代硬鏡較傳統(tǒng)硬鏡優(yōu)勢(shì)在于不但有硬質(zhì)鏡體還配有電視監(jiān)視系統(tǒng)。與軟鏡相比，硬鏡管腔空間大，能保持氣道通暢，止血方便，還能放置支架。但硬鏡鏡體不可打彎，只能到達(dá)氣管、左右支氣管等較大氣道，不能到達(dá)上葉等遠(yuǎn)端氣道。硬鏡鏡體為一空心不銹鋼管，前端比較鋒利可以鏟除氣道壁上的良惡性腫瘤，末端可與高頻呼吸機(jī)相連，鏡體腔道可通過多種操作工具、器械及軟鏡。并且可以和軟鏡配合使用，硬鏡軟鏡兼施，通暢阻塞的呼吸道，挽救急危重癥患者生命。附一例臨床病例救治過程：近日我院胸外科收治了一名外地慕名而來的右肺上葉中心型肺癌患者，喘憋明顯，完全喪失活動(dòng)能力，經(jīng)胸部CT檢查顯示患者右主支氣管被腫瘤幾乎完全堵塞，右肺功能喪失，呼吸受到明顯影響。來院時(shí)該患者喘憋明顯，經(jīng)搶救后，血氧飽和度仍不足，情況危急?；颊呷朐汉笪覀兎e極組織科室專家對(duì)患者進(jìn)行了仔細(xì)的評(píng)估與研究討論，確定應(yīng)盡快為患者行硬質(zhì)氣管鏡下治療，結(jié)合氬氣刀、冷凍凍切、活檢鉗鉗取等多重措施，只有打通被腫瘤阻塞的右側(cè)支氣管，改善右肺通氣，解決呼吸困難，才能為下一步治療贏得時(shí)間。由于患者氣道內(nèi)腫瘤幾乎堵塞右主支氣管，加之腫瘤血供非常豐富，若用常規(guī)支氣管鏡難以將腫物從氣道取出，術(shù)中一旦出現(xiàn)大量出血，極易導(dǎo)致患者窒息死亡。在麻醉科醫(yī)師的護(hù)航下，將硬質(zhì)支氣管鏡迅速插入，氣管鏡下可見右主，支氣管開口被腫瘤堵塞，為盡快打通呼吸通道，采用氬氣刀、冷凍凍切、活檢鉗鉗取，經(jīng)歷1個(gè)小時(shí)，打通了被腫瘤堵塞的右主支氣管，恢復(fù)了右側(cè)肺組織的功能。術(shù)后，患者非常順利的復(fù)蘇清醒，呼吸困難的癥狀完全消失，為患者后續(xù)的治療贏得了良好的身體條件。