呼吸內(nèi)科

原創(chuàng) 2017-04-05 李達(dá)仕 呼吸時(shí)間 支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，BE ) 由 Laennec 于 1819 年首次報(bào)道，1950 年 Reid 將影像學(xué)和病理學(xué)檢查相結(jié)合，首次定義支氣管擴(kuò)張癥，即支氣管持久性擴(kuò)張 [1]。 主要臨床癥狀為反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血等。傳統(tǒng)治療方案中除以往的抗感染外，現(xiàn)大量研究顯示小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物對于支氣管擴(kuò)張的作用不僅顯示出抗菌作用，同時(shí)還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善肺功能等非抗菌作用。 大環(huán)內(nèi)酯類的非抗菌作用 主要依賴這三點(diǎn) 大環(huán)內(nèi)酯類藥物是一類分子結(jié)構(gòu)中具有 12-16 碳內(nèi)酯環(huán)的抗菌藥物的總稱，其抗菌譜廣, 具有血和組織中濃度高、蛋白結(jié)合率高等特點(diǎn), 臨床上廣泛應(yīng)用于泌尿道、呼吸道和軟組織等感染性疾病。 其抗菌機(jī)制主要是通過與細(xì)菌的 5-OS 核糖體亞基可逆性結(jié)合, 通過抑制新合成的氨?；?tRNA 分子從核糖體受體部位 （A 位）轉(zhuǎn)移至肽?；Y(jié)合部位 （P 位），而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成 [2]。 而其發(fā)揮抗氧化、免疫調(diào)節(jié)活性、改善肺部功能等非抗菌作用機(jī)制與以下因素相關(guān)： （1）阻礙氣道內(nèi)黏液的分泌：通過調(diào)節(jié)基因的表達(dá)，阻礙上皮細(xì)胞 MUC5AC 蛋白的合成，從而有效的減少了痰液分泌 [3]。 （2）對炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)以及細(xì)胞因子的干擾：通過干擾腫瘤壞死因子、粒細(xì)胞集落刺激生物因子以及 IL-6、8 等介質(zhì)的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用 [4]。 （3）對信號通路的影響：核因子--KB 可調(diào)節(jié)眾多與免疫、炎癥相關(guān)的基因，涉及多種病理過程。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以通過調(diào)節(jié) Toll 樣受體 4 的表達(dá)，減少其下游核因子--KB 的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng) [5]。 小小一粒藥 臨床大作用 減少急性發(fā)作次數(shù)：患者急性發(fā)作次數(shù)對其預(yù)后有較大影響。金燁、朱純等研究了長期小劑量羅紅霉素對支擴(kuò)患者急性發(fā)作次數(shù)的影響，該實(shí)驗(yàn)將患者隨機(jī)且平均分為治療組和對照組各 20 例，治療組予以口服羅紅霉素 75 mg，2 次/d +沐舒坦 30 mg，3 次/d 治療。對照組僅口服沐舒坦 30 mg，3 次/d，兩組療程均 6 個(gè)月。 治療組患者治療前 6 個(gè)月人均發(fā)作次數(shù) 1. 85 次/人，治療后人均發(fā)作次數(shù) 0. 5 次/人，治療后急性發(fā)作次數(shù)明顯減少 ( P＜0. 05)；觀察組治療前 6 個(gè)月人均發(fā)作次數(shù) 1. 75 次/人，治療后人均發(fā)作次數(shù) 1.5 次/人，治療前后發(fā)作次數(shù)并無明顯改變 ( P＞0. 05)［6］。 治療前后痰培養(yǎng)結(jié)果的變化：在一項(xiàng)關(guān)于 40 例支氣擴(kuò)患者予以阿奇霉素 0.25 g，3～4 次/周，療程為 6 個(gè)月的研究中，治療后患者痰液微生物學(xué)菌譜發(fā)生了改變，痰培養(yǎng)總體陽性率下降，痰培養(yǎng)陽性例數(shù)從 29 例減至 6 例，細(xì)菌清除率 79.3%，治療后痰菌顯著減少（P

病例 1：婦科主任，女，45 歲，經(jīng)常發(fā)作性頭暈，休息后或輸注甘露醇后即可緩解，拍片提示頸椎病。有一次發(fā)作，做頸椎 CT，掃描時(shí)無意間看到右上肺有陰影，于是加做肺、顱腦 CT，提示肺占位、顱腦轉(zhuǎn)移性占位。術(shù)后病理顯示：低分化肺癌。 病例 2：麻醉醫(yī)師，男，46 歲，喜歡玩牌，玩牌時(shí)吸煙無度，平素健康。有一次夜間做完手術(shù)后，自覺頭暈、乏力、惡心，輸注擴(kuò)血管藥物不效遂做 CT，提示：顱腦占位（轉(zhuǎn)移性）。于是，再做胸部 CT，提示肺癌。但是，該病人沒有一點(diǎn)肺部癥狀、體征。 病例 3：女性，42 歲，既往體健，因暈厥 1 次入院。入院后予以心電監(jiān)護(hù)，患者又出現(xiàn)暈厥，持續(xù)時(shí)間 30 秒左右，伴小便失禁，無肢體抽搐，當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)示血壓正常，竇性心律，心率 80 次/分，由此除外心源性暈厥。 由于患者一直處于平臥位，所以除外血管性暈厥。入院給予患者查血常規(guī)、生化、心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治鼍?，凝血功能提示：D-二聚體明顯升高。 主任考慮患者雖沒有下肢的血栓，無明顯口服避孕藥及長期下肢制動(dòng)的病史，仍不除外肺栓塞，查肺動(dòng)脈 CT，明確為肺栓塞。患者后來診斷為肺癌。 問病史查用藥原因各異 突發(fā)精神失常救治 2 例 病例 1：某日上午，急會(huì)診一個(gè)病人。病人突然病情加重，呼吸困難。看病歷：氣喘 20 年，胸悶氣急 5 ～ 6 年，每冬季或感冒后誘發(fā)，無下肢水腫及尿少病史。 此次住院，抗炎、解痙平喘治療，同時(shí)給予擴(kuò)冠、改善心肌供血等治療（病人 S-T 段低平），入院的第 3 天，前兩天病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。 但見病人眼神迷離、胡言亂語、撮空捏線、問之不答、面色略紺、雙肺布滿哮鳴音、心率快（約 110 次左右）、心音較有力，急予吸氧、床邊心電圖，心電圖除心率快、S-T 段低平外，無顯著異常。于是：解痙平喘、小劑量的鎮(zhèn)靜劑，半小時(shí)后緩解。 討論：病情為何會(huì)突然加重、且出現(xiàn)精神癥狀呢？從入院后的治療情況來看：肺腦的診斷顯然不支持；沒有心衰的表現(xiàn)；沒有精神病家族史，也從未有過精神失常史。 隨便問幾句：老人平時(shí)飲食如何？有啥嗜好？家屬答曰：就好口酒，每天 1 斤多。一個(gè) 70 歲的老人，長期每天 1 斤酒，突然戒斷，那不是要了他的命嗎？原因找到了，常規(guī)治療、緩慢戒斷，后來皆大歡喜。 病例 2：女性，45 歲，支哮病史 20 年，每年發(fā)作數(shù)次，住院治療后緩解。此次病情發(fā)作，入住已經(jīng) 3 天，癥狀有所緩解。某天中午，值班醫(yī)生請急會(huì)診。 但見：病人面色及指端紫紺、躁動(dòng)不安、問之不答、5 個(gè)人按制不住，聽診雙肺布滿哮鳴音、心音快數(shù)不清、心音有力、脈搏有力，無法做心電圖。查看正在輸注的液體是「左氧氟沙星」，已輸注一半。 來不及或無法進(jìn)行其他檢查了，必須盡快讓病人安靜下來，降低耗氧量，于是給予安定 10 mg 靜注，密切觀察呼吸情況，注射 15 min 后，躁動(dòng)無改善，又給予魯米那 0.1 肌注，大約又過了十幾分鐘，終于安靜下來，意識(shí)也恢復(fù)，對躁動(dòng)期間的事情無記憶。于是再給予解痙平喘，病情緩解。 討論：找不其他誘發(fā)精神失常的原因，考慮應(yīng)該是左氧氟沙星所致。左氧的不良反應(yīng)不容忽視，尤其是有精神病史或癲癇病史的，更要慎用或盡量不用，否則可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。 常規(guī)治療未緩解 慢阻肺并發(fā)氣胸 案例：剛參加工作那會(huì)，經(jīng)驗(yàn)不足。有一次值夜班，一位老年男性患者因氣促由急診收住院，既往有慢支肺氣腫 30 余年，因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣喘半月余，逐漸加重。 查體：神清，右肺聽診呼吸音低，雙下肺可聞及少許哮鳴音及濕羅音，入院后常規(guī)予以吸氧、解痙、平喘、抗感染治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。懷疑有氣胸，立即行床旁胸片提示：右側(cè)氣胸，立即行胸腔閉式引流，后癥狀逐漸緩解。 討論：慢阻肺病人臨床癥狀雖然沒有典型的氣胸表現(xiàn)，但是如果有解痙、平喘治療療效差，應(yīng)及時(shí)行胸片檢查，排除氣胸。因?yàn)椋郝苑螝饽[很容易合并氣胸?，F(xiàn)在我們急診都是先掃肺部 CT 再收住院，但基本的體查及臨床觀察很重要。 注意既往史 肺結(jié)核咯血并哮喘發(fā)作 案例：男，65 歲，肺結(jié)核患者，因?yàn)榉磸?fù)咯血入院，查體無明顯干濕羅音。心臟無特殊。胸片：肺結(jié)核并空洞形成。ECG：無特殊。常規(guī)予止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、垂體后葉素止血，臥床休息。 入院第 2 天中午突然咯血加重，為鮮血，咯血約 100 mL，伴有氣促，聽診雙肺滿布干羅音，血氧下降，心臟聽診無奔馬律，不像心衰。 馬上吸氧，側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。加快了垂體后葉素滴速，但患者氣促無緩解，聽診肺部呼吸音粗、伴有明顯干羅音，不像窒息，而且以呼氣性呼吸困難為主，以為是血液刺激導(dǎo)致氣管痙攣，予地塞米松靜推，氣促緩解、干羅音慢慢消失，咯血緩解至停止。 凌晨患者再次出現(xiàn)多次咯血伴有氣促，為鮮血、總量約 500 mL，體查同中午。 再次予地塞米松靜滴，癥狀緩解，追問家屬，才告知其有哮喘病史多年，但覺得和肺結(jié)核關(guān)系不大所以沒有告知我們。 討論：這次的教訓(xùn)告訴我們，病人有時(shí)覺得不重要的疾病，可能會(huì)對我們的診療造成極大的困難。

布洛芬和對乙酰氨基酚作為退熱藥，是目前應(yīng)用最普遍也是目前認(rèn)為最適合兒童使用的退熱藥，可是，您真的了解這兩個(gè)藥嗎？下列 5 個(gè)問題來看一下。 “ 布洛芬和對乙酰氨基酚屬于同一種類型的退熱藥嗎？ 布洛芬（Ibuprofen），和萘普生一樣屬于芳基丙酸類解熱鎮(zhèn)痛藥，有明顯的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，強(qiáng)度與阿司匹林相當(dāng)，對血小板功能有一定的抑制作用，可延長出血時(shí)間，但在常規(guī)治療劑量使用時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性與對乙酰氨基酚相似。 對乙酰氨基酚（Acetaminophen、Paracetamol），又稱醋氨酚、撲熱息痛，Panadol、Tylenol、Fortolin 等都是這類藥物，為苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與阿司匹林類似，但抗炎作用極弱（可能與藥物對機(jī)體不同酶的敏感性差異有關(guān)），對凝血機(jī)制無影響。 對乙酰氨基酚毒副作用少，較易耐受，是一種比較安全的退熱藥，很多復(fù)方制劑的感冒藥里都有它的存在。 “ 布洛芬和對乙酰氨基酚的退熱效果有什么不同嗎？ 布洛芬和對乙酰氨基酚都屬于非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛的作用，從而達(dá)到使發(fā)熱者退熱、緩解疼痛帶來的不適感等作用，但對體溫正常者是無影響的，不會(huì)使其體溫降低。 兩者的退熱效果是相似的，但也存在一定的差異性。相對而言，單次劑量的布洛芬退熱作用相對較強(qiáng)，降溫維持時(shí)間相對較長，但對乙酰氨基酚體溫下降的速度在口服后半小時(shí)比布洛芬更明顯。 “ 布洛芬和對乙酰氨基酚作為兒童退熱藥安全嗎？ 沒有一種退熱藥是絕對安全的，而且都有過敏的可能。但總的來說，布洛芬和對乙酰氨基酚的副作用較輕微，在兒童中應(yīng)用是較為安全的。 兒童對布洛芬和對乙酰氨基酚耐受性都是差不多的，其不良反應(yīng)的發(fā)生也與年齡無關(guān)，如果沒有禁忌證，布洛芬和對乙酰氨基酚都可作為患兒退熱藥的首選。 布洛芬和對乙酰氨基酚在臨床上應(yīng)用非常廣泛，兒科醫(yī)生和家長都應(yīng)該重視其不良反應(yīng)，不要隨意使用，如實(shí)需使用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、體重來綜合計(jì)算（其中體重是優(yōu)先考慮的）具體的給藥量，應(yīng)避免用藥過量和用藥過頻。 “ 布洛芬和對乙酰氨基酚的副作用有什么不同嗎？ 1. 布洛芬的副作用 主要為消化道的不良反應(yīng)（發(fā)生率為 5%～15%），與食物同服，可減輕其胃腸道刺激。 這些不良反應(yīng)包括消化不良、胃灼熱感、上腹部疼痛、惡心、嘔吐、飽腹感等，一般都較輕微。另外，出現(xiàn)胃潰瘍和消化道出血者不足 1%，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)者約 1%～3%。 其他少見的不良反應(yīng)有下肢水腫、腎功能不全、皮疹、支氣管哮喘、肝功能異常、白細(xì)胞減少等。 2. 對乙酰氨基酚的不良反應(yīng) 主要是反復(fù)多次的應(yīng)用，超劑量所致，同時(shí)由于混合了病毒感染的因素，易引起肝炎。 如使用對乙酰氨基酚的常規(guī)治療劑量僅偶見惡心、嘔吐、出汗、腹痛等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生過敏性皮炎/皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等。 但若治療劑量的反復(fù)多次使用，尤其是高劑量長期用藥，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報(bào)道；超劑量使用可導(dǎo)致肝功能明顯異常，有造成肝功能衰竭甚至死亡的報(bào)道。 “ 使用布洛芬和對乙酰氨基酚時(shí)有什么需要特別注意的？ 布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的患兒禁用。有消化性潰瘍史、胃腸道出血、心功能不全、肝腎功能不全、高血壓、凝血機(jī)制或血小板功能障礙（如血友?。┑幕純盒枭饔谩? 脫水或水分補(bǔ)充不夠等低血容量的患兒使用布洛芬退熱可增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。另外，罹患水痘的患兒使用布洛芬則可增加 A 組鏈球菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。 對阿司匹林過敏者對對乙酰氨基酚通常不發(fā)生過敏，但＜5% 的阿司匹林過敏的患兒服用對乙酰氨基酚后可能會(huì)發(fā)生輕度支氣管痙攣性反應(yīng)。服用劑量不應(yīng)超過推薦劑量，否則可能引起頭痛、嘔吐、倦怠低血壓及皮疹等。 嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。肝病或病毒性肝炎、輕至中度肝腎功能不全者、嚴(yán)重心肺疾病患兒應(yīng)慎用。如果患兒出現(xiàn)黃疸癥狀需立即進(jìn)行肝功能測試。 如果伴有持續(xù)的嘔吐、腹瀉或液體攝入不足，出現(xiàn)明顯的脫水者需及時(shí)處理，積極糾正水及電解質(zhì)平衡。如患兒出現(xiàn)囟門下陷、口唇干燥、眼眶下陷、少淚、虛弱等時(shí)意味著已經(jīng)脫水了。若發(fā)現(xiàn)患兒具有脫水征時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，對于正處于哺乳期的患兒來說，最合適的液體就是母乳！ 參考文獻(xiàn) [1] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682159.html [2] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a681004.html [3] http://www.nice.org.uk/guidance/CG47 Feverish illness in children ： Assessment and initial management in children younger than 5 years（NICE clinical guideline 160） [4] http://www.nice.org.uk/guidance/cg160/evidence/evidence-update-189987085 Evidence Update 73 – Feverish illness in children (February 2015). [5] 羅雙紅，舒敏，溫楊，等. 中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南 (標(biāo)準(zhǔn)版). 中國循證兒科雜志 [J], 2016,11(2):81-96. [6] 陸權(quán). 中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí)（2013 年）. 中國實(shí)用兒科雜志 [J],2013,28(9）:680-686.