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疾?。? 更年期綜合癥
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雌二醇凝膠在圍絕經(jīng)期應(yīng)用??雌激素對于女性機體發(fā)揮著廣泛的生理作用，除了作用于生殖系統(tǒng)外，還作用于其他靶器官，包括骨骼、心血管、中樞神經(jīng)、肝臟和皮膚及其附屬物等，對這些器官的生長、發(fā)育和功能均發(fā)揮著重要的作用。絕經(jīng)或其他原因造成的卵巢功能減退，可使雌激素缺乏，進而影響這些靶器官的發(fā)育和功能，應(yīng)針對適宜人群，在醫(yī)生指導(dǎo)下，采用相應(yīng)的雌激素補充治療。雌二醇凝膠經(jīng)皮給藥優(yōu)勢：經(jīng)皮雌激素的使用，與靜脈血栓危險增加無關(guān)；對血脂無影響；不增加冠心病風(fēng)險。雌二醇凝膠臨床應(yīng)用：圍絕經(jīng)期雌激素缺乏且無禁忌證者，如自然絕經(jīng)，有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、高甘油三脂血癥、膽囊疾病等慎用情況者，使用經(jīng)皮雌激素治療風(fēng)險可能更低。對于患慢性病、正在使用肝酶誘導(dǎo)藥物、不能口服或者不愿每天服藥者，如需要激素補充治療且沒有禁忌證的患者，可以考慮使用雌二醇凝膠。雌二醇凝膠用法、用量：每天早晨或晚間涂凝膠于手臂、肩部、頭頸部、腹部或大腿部及臉部，涂后約2min即干，無刺激、無色或乳白色，沐浴后使用最好，具體藥物劑量需要根據(jù)治療目的調(diào)整，1劑量尺相當(dāng)于2.5g凝膠，含雌二醇1.5mg。用于雌激素缺乏時的補充通常使用半劑量尺至一劑量尺，須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。本品療程為每個月24-28天，醫(yī)生可以對療程做適當(dāng)調(diào)整。若忘記使用，請勿私自增加劑量以補償遺漏的劑量，按照處方劑量繼續(xù)治療，或遵醫(yī)囑。長期應(yīng)用注意事項（1）雌二醇凝膠為含有酒精的膠狀物，用藥期間應(yīng)注意避免使用任何影響涂藥部位皮膚的藥物、皮膚清潔劑、酒精含量高的潔膚品和角質(zhì)層分離劑以及護膚品。（2）偶有報道涂抹部位皮膚發(fā)紅、刺激或輕度短暫的紅斑，遇到這種情況，應(yīng)注意涂抹于其他部位，如這種不良反應(yīng)繼續(xù)，則應(yīng)考慮抗過敏調(diào)理改善后再治療。（3）治療過程中停止用藥階段可能出現(xiàn)與月經(jīng)相似的陰道出血，請向醫(yī)生報告。?參考文獻：《雌二醇凝膠臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議》中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組
更年期怎么會導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)疼痛更年期，對于許多女性來說，是一個充滿挑戰(zhàn)和變化的人生階段。在這個時期，女性的身體和心理都會經(jīng)歷一系列的變化，其中一個備受關(guān)注的問題是：更年期綜合征會引起全身關(guān)節(jié)痛嗎？答案是有可能的。更年期綜合征是由于女性體內(nèi)雌激素水平的顯著下降所引發(fā)的一系列癥狀。雌激素在維持骨骼健康和關(guān)節(jié)功能方面起著重要作用。當(dāng)雌激素減少時，骨密度會逐漸降低，從而增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，這可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。更年期綜合征會導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)疼痛的機制內(nèi)分泌變化與骨質(zhì)疏松更年期女性卵巢功能衰退，雌激素分泌明顯減少。雌激素在骨代謝中起著關(guān)鍵作用，它能夠抑制破骨細胞的活性。破骨細胞就像“拆遷隊”，會分解和吸收骨質(zhì)。當(dāng)雌激素水平下降時，破骨細胞的活性增強，導(dǎo)致骨吸收過程加劇。同時，雌激素可以促進鈣在腸道的吸收，并有助于鈣在骨組織中的沉積。雌激素減少后，鈣的吸收和沉積過程受到影響，使得骨量逐漸丟失，引發(fā)骨質(zhì)疏松。正常情況下，骨骼中的骨小梁結(jié)構(gòu)緊密，能夠承受一定的壓力。但在骨質(zhì)疏松時，骨小梁變細、稀疏，甚至斷裂，骨骼的強度和韌性降低。這種疏松的骨骼在日常活動中，如站立、行走、彎腰等輕微動作時，就容易出現(xiàn)微小骨折，即微骨折。微骨折會刺激骨骼周圍的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛信號，這些疼痛信號通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳至大腦，從而引起關(guān)節(jié)疼痛。由于骨質(zhì)疏松是全身性疾病，全身骨骼都可能受到影響，所以疼痛可以累及全身關(guān)節(jié)。軟骨代謝紊亂雌激素對關(guān)節(jié)軟骨的代謝也有重要影響。關(guān)節(jié)軟骨主要由軟骨細胞和細胞外基質(zhì)組成，正常情況下，雌激素可以維持軟骨細胞的正常功能，促進軟骨基質(zhì)中膠原蛋白和蛋白聚糖的合成。膠原蛋白就像“支架”，蛋白聚糖則像“海綿”，它們共同維持關(guān)節(jié)軟骨的彈性和韌性。更年期雌激素水平下降，軟骨細胞的代謝功能受到干擾。軟骨細胞合成膠原蛋白和蛋白聚糖的能力減弱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的成分和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。膠原蛋白合成減少，會使關(guān)節(jié)軟骨的“支架”變得脆弱，而蛋白聚糖減少會使關(guān)節(jié)軟骨的彈性和抗壓能力下降。隨著時間的推移，關(guān)節(jié)軟骨會逐漸磨損、變薄，關(guān)節(jié)表面變得不平整。在關(guān)節(jié)活動時，不平整的關(guān)節(jié)面相互摩擦，會引起疼痛，并且這種磨損和疼痛可以發(fā)生在全身各個關(guān)節(jié)。肌肉力量減弱和力學(xué)改變更年期女性身體的肌肉量和肌肉力量逐漸下降。這是因為雌激素水平下降會影響肌肉的蛋白質(zhì)合成，同時身體的代謝率也會降低，出現(xiàn)肌肉萎縮。當(dāng)肌肉力量減弱時，關(guān)節(jié)所承受的壓力分布就會發(fā)生改變。原本由肌肉分擔(dān)的壓力會更多地直接作用于關(guān)節(jié)，使得關(guān)節(jié)的受力增加。如在膝關(guān)節(jié)處，股四頭肌等肌肉力量減弱后，人體在行走、上下樓梯等活動時，膝關(guān)節(jié)所承受的壓力就會比肌肉力量正常時更大。這種長期的過度受力會加速關(guān)節(jié)的磨損和損傷，從而導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)疼痛。神經(jīng)-血管調(diào)節(jié)異常更年期女性植物神經(jīng)功能紊亂，這會對血管舒縮產(chǎn)生影響。植物神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，正常情況下它們協(xié)同調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張，以保證關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)正常。植物神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的血管過度收縮或舒張。如果血管過度收縮，關(guān)節(jié)周圍的血液供應(yīng)就會減少，氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖、氨基酸等）不能及時輸送到關(guān)節(jié)組織，而代謝廢物（如乳酸、二氧化碳等）也無法有效排出。植物神經(jīng)功能紊亂還可能影響疼痛感知和調(diào)節(jié)機制，使身體對疼痛更加敏感，從而加重全身關(guān)節(jié)疼痛的感覺。全身關(guān)節(jié)疼痛有什么特點？疼痛部位疼痛部位廣：更年期綜合征引起的關(guān)節(jié)疼痛往往是全身性的。因為雌激素水平下降對全身骨骼和關(guān)節(jié)都有影響，包括脊柱、四肢關(guān)節(jié)等眾多部位。常見的有頸椎、腰椎關(guān)節(jié)疼痛，患者會感覺頸部或腰部酸痛、僵硬；四肢關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等也會出現(xiàn)疼痛，可能在活動時加重。疼痛通常呈對稱性，雙側(cè)的相同關(guān)節(jié)都可能受到累及。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)會同時出現(xiàn)疼痛，這是因為全身的激素變化是一致的，對兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)的影響相似。疼痛性質(zhì)酸痛和隱痛為主：疼痛多為酸痛或隱痛。就像是長時間沒有運動后突然運動過量產(chǎn)生的那種肌肉骨骼的酸痛感，隱隱約約但持續(xù)存在。這是因為關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨質(zhì)流失等原因?qū)е碌穆蕴弁?。這種酸痛在活動后可能會加劇，長時間行走后，膝關(guān)節(jié)的酸痛會更加明顯。疼痛與活動密切相關(guān)。一般在活動后疼痛會加重，因為活動增加了關(guān)節(jié)的負擔(dān)。如上下樓梯時，膝關(guān)節(jié)所承受的壓力增大，疼痛就會更明顯；長時間使用手腕進行精細操作后，腕關(guān)節(jié)的疼痛也會加劇。有部分患者會出現(xiàn)晨僵，即早晨起床后關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬和疼痛，活動一段時間后，僵硬感和疼痛會逐漸緩解。這是因為在夜間休息時，關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)相對緩慢，關(guān)節(jié)液的分泌和分布也受到一定影響，經(jīng)過一夜的休息，關(guān)節(jié)變得僵硬。當(dāng)活動后，關(guān)節(jié)得到了適當(dāng)?shù)摹盁嵘怼保貉h(huán)加快，僵硬和疼痛就會減輕。不過，更年期綜合征導(dǎo)致的晨僵時間一般比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的晨僵時間短，通常不超過30分鐘。疼痛程度會有一定的波動。它可能會受到情緒、天氣等因素的影響。情緒緊張、焦慮或者天氣寒冷、潮濕時，疼痛可能會加重。情緒變化會影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，進一步影響疼痛感知；寒冷、潮濕的天氣會使關(guān)節(jié)周圍的血管收縮，血液循環(huán)變差，加重關(guān)節(jié)疼痛。如何通過飲食緩解更年期綜合征導(dǎo)致的全身關(guān)節(jié)疼痛？增加富含鈣的食物攝入乳制品：牛奶、酸奶、奶酪等是鈣的優(yōu)質(zhì)來源。牛奶中的鈣容易被人體吸收，更年期女性每天飲用300-500毫升牛奶可以有效補充鈣質(zhì)。酸奶除了含有豐富的鈣，還含有益生菌，有助于腸道健康，提高鈣等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收效率。豆制品：大豆及其制品如豆腐、豆?jié){等富含鈣和大豆異黃酮。大豆異黃酮具有類雌激素作用，在一定程度上可以緩解雌激素下降帶來的骨質(zhì)流失問題。海產(chǎn)品：魚蝦貝類等海產(chǎn)品也是鈣的良好來源。由于蝦皮含鹽量較高，食用時要注意適量。三文魚等魚類不僅含有鈣，還富含維生素D，維生素D能夠促進鈣的吸收，有助于改善骨骼健康，減輕關(guān)節(jié)疼痛。保證足夠的維生素攝入維生素D：除了從食物中獲取部分維生素D外，適當(dāng)曬太陽是補充維生素D的重要方式。維生素C：它對膠原蛋白的合成非常重要，而膠原蛋白是關(guān)節(jié)軟骨和其他結(jié)締組織的重要成分。富含維生素C的食物有柑橘類水果、草莓、獼猴桃等。多吃這些水果可以幫助維持關(guān)節(jié)軟骨的健康，減輕關(guān)節(jié)疼痛。攝入富含Omega-3脂肪酸的食物深海魚類：如三文魚、鱈魚等，它們富含Omega-3脂肪酸，特別是EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）。Omega-3脂肪酸具有抗炎作用，可以減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。堅果和種子：亞麻籽、奇亞籽等堅果和種子也是Omega-3脂肪酸的來源。亞麻籽中約含有53-57%的Omega-3脂肪酸?？梢詫喡樽涯ニ楹蠹尤肷忱?、酸奶或燕麥片中食用，這樣有助于身體吸收Omega-3脂肪酸，減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物瘦肉和禽類：雞肉、牛肉等瘦肉是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的良好來源。蛋白質(zhì)是身體組織包括肌肉的重要組成部分。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入可以增強肌肉力量，肌肉力量增強后能夠更好地保護關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)負擔(dān)。蛋類：雞蛋是一種營養(yǎng)豐富的食物，含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。一個雞蛋約含有7-8克蛋白質(zhì)，每天吃1-2個雞蛋可以幫助補充蛋白質(zhì)，有助于維持肌肉質(zhì)量，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛。藥物治療雌激素替代療法（HRT）：對于有中重度潮熱等更年期癥狀且無禁忌證的女性，雌激素替代療法是一種有效的治療方式。它可以補充體內(nèi)逐漸減少的雌激素，緩解雌激素下降引起的關(guān)節(jié)疼痛。不過，這種療法有一定的風(fēng)險，如增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等疾病的發(fā)病風(fēng)險。所以需要在醫(yī)生的嚴(yán)格評估和指導(dǎo)下使用，并且要定期進行檢查。非甾體抗炎藥（NSAIDs）：當(dāng)關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重時，可以使用非甾體抗炎藥來緩解疼痛和炎癥。如塞來昔布、萘普生等。這些藥物通過抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素合成，從而減輕疼痛和炎癥反應(yīng)。但是，長期或大量使用可能會引起胃腸道不適、肝腎功能損害等副作用。改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：如果更年期女性的關(guān)節(jié)疼痛是由于同時存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病引起的，可能需要使用改善病情抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤、來氟米特等。這些藥物可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減輕關(guān)節(jié)炎癥和損傷。不過，它們也有較多的副作用，如骨髓抑制、肝損傷等，使用過程中需要密切監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。雙膦酸鹽類藥物：對于骨質(zhì)疏松引起的關(guān)節(jié)疼痛，可以使用雙膦酸鹽類藥物。這類藥物能夠抑制破骨細胞的活性，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度。例如阿侖膦酸鈉，它可以有效改善骨骼質(zhì)量，從而緩解因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛?；颊咴谑褂脮r需要注意正確的服藥方法，一般是空腹用清水送服，服藥后避免立即平臥，以減少藥物對食管的刺激。降鈣素類藥物：降鈣素如鮭降鈣素可以直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺感受器，起到止痛作用，同時也有助于調(diào)節(jié)鈣代謝，減輕骨質(zhì)疏松癥狀。它可以通過皮下注射或鼻噴的方式給藥。對于緩解更年期女性骨質(zhì)疏松相關(guān)的關(guān)節(jié)疼痛也有一定的效果。物理治療針灸推拿：針灸是通過刺激特定的穴位來調(diào)節(jié)身體的氣血流通和臟腑功能。推拿可以幫助放松關(guān)節(jié)周圍的肌肉，改善關(guān)節(jié)活動度。水療：水療利用水的浮力和阻力特性進行治療。在溫水中運動，身體的重量可以得到部分支撐，減輕關(guān)節(jié)的負擔(dān)。例如，在水中進行簡單的行走、伸展等運動，能夠增強肌肉力量，同時減少對關(guān)節(jié)的壓力。而且溫水還可以促進血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)疼痛。可以選擇在溫泉浴場或者專門的康復(fù)水療中心進行水療。理療設(shè)備輔助：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）儀，它通過電極將微弱的電流傳遞到皮膚和神經(jīng)，干擾疼痛信號的傳遞，達到止痛的目的?；颊呖梢愿鶕?jù)自身的疼痛程度調(diào)節(jié)電流強度和刺激模式。還有紅外線照射儀，紅外線能夠穿透皮膚，使局部組織溫度升高，促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣和關(guān)節(jié)疼痛。心理調(diào)節(jié)認知行為療法（CBT）：通過幫助患者認識和改變負面的思維模式和行為習(xí)慣來減輕疼痛。更年期女性由于身體的各種變化，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這些情緒會加重對疼痛的感知。放松訓(xùn)練：包括深呼吸、漸進性肌肉松弛等方法。深呼吸可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，減輕緊張情緒。具體方法是找一個安靜舒適的地方坐下或躺下，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，每次練習(xí)5-10分鐘。漸進性肌肉松弛是通過依次緊繃和放松身體各個部位的肌肉來達到放松的效果。疼痛的微創(chuàng)處理射頻電流通過電極針傳導(dǎo)到目標(biāo)組織（肌筋膜），利用射頻能量產(chǎn)生的熱量使組織內(nèi)的離子發(fā)生振蕩。當(dāng)溫度升高到一定程度（通常在42-80℃之間），可以使局部組織的蛋白質(zhì)凝固變性，進而破壞感覺神經(jīng)末梢，阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)。同時，這種熱效應(yīng)還能夠使攣縮的肌筋膜松弛，改善局部血液循環(huán)，促進組織的修復(fù)和再生。改善肌肉緊張和攣縮：臀中肌損傷后可能會出現(xiàn)肌肉緊張、攣縮的情況，影響髖關(guān)節(jié)的正?；顒?。射頻能量可以使攣縮的臀中肌筋膜松弛，恢復(fù)肌肉的正常彈性和長度。這有助于改善髖關(guān)節(jié)的外展、外旋等運動功能，使患者在行走、跑步等活動中更加順暢。例如，一些因臀中肌損傷導(dǎo)致步態(tài)異常的患者，在接受射頻肌筋膜松解治療后，步態(tài)得到了一定程度的改善。促進肌肉修復(fù)：治療過程中的熱效應(yīng)可以改善臀中肌損傷部位的血液循環(huán)，為肌肉組織提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，有利于損傷肌肉的修復(fù)和再生。這在一定程度上有助于恢復(fù)臀中肌的力量和功能。小結(jié)需要明確的是，全身關(guān)節(jié)痛并非更年期綜合征的必然癥狀，也可能是其他疾病的表現(xiàn)。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，以及過度勞累、運動損傷等都可能導(dǎo)致類似的癥狀。因此，如果更年期女性出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)痛，不應(yīng)簡單地將其歸咎于更年期綜合征應(yīng)該及時就醫(yī)，進行全面的檢查和診斷，以排除其他潛在的疾病。
更年期48種癥狀清單（1-16）更年期是每位女性生命中都會經(jīng)歷的一個重要階段，標(biāo)志著女性生育能力的結(jié)束和身體進入新的生理周期。這一過程伴隨著體內(nèi)雌激素水平的顯著變化，進而引發(fā)一系列身體和心理上的癥狀。本文旨在科普更年期的相關(guān)知識，幫助女性及其家人更好地理解和應(yīng)對這一階段。更年期，正式名稱為圍絕經(jīng)期至絕經(jīng)后期，是指女性卵巢功能逐漸衰退，直至完全停止，月經(jīng)永久性終止的生理過程。01圍絕經(jīng)期（絕經(jīng)前期）此階段從女性40歲左右開始，卵巢功能逐漸減退，雌激素水平波動下降，導(dǎo)致月經(jīng)周期變得不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)經(jīng)量增多或減少、經(jīng)期延長或縮短等現(xiàn)象。此階段可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，期間女性可能出現(xiàn)潮熱、盜汗、情緒波動等更年期癥狀。02絕經(jīng)期當(dāng)女性連續(xù)12個月沒有月經(jīng)來潮時，即進入絕經(jīng)期。這標(biāo)志著更年期的正式開始，卵巢停止排卵，女性失去生育能力。03絕經(jīng)后期絕經(jīng)后的一段時間，女性將長期處于這一狀態(tài)。由于雌激素水平的持續(xù)降低，絕經(jīng)后女性患骨質(zhì)疏松癥和心臟病等健康問題的風(fēng)險增加。01粉刺：激素波動讓痘痘找上門。雌激素少了，皮膚油多了，毛孔堵了，痘痘就來了。讓鋅和維生素A來幫忙。02皮膚變樣：膠原蛋白少了，皮膚干巴巴還變薄。有時像觸電一樣刺痛，特別是潮熱前額頭。維生素A、C、E，讓皮膚更健康。03焦慮不安：大腦激素在搗鬼，心情像過山車。鎂和維生素B12，讓心情穩(wěn)一點。04膀胱無力：雌激素少了，尿道變薄，老想跑廁所。打噴嚏都可能漏尿，鍛煉盆底肌，減少尷尬。05腹脹難受：消化慢了，氣體多了，高纖維食物和益生菌來幫忙。06體味加重：激素變化，汗多味重?？赡苤挥凶约郝劦玫剑瑒e人不一定。07腦霧來襲：記憶力下降，思路不清晰。健康生活，腦力鍛煉，維生素B、C和鎂來助力。08呼吸困難：雖然少見，但得留意。特別是已有肺病的女性應(yīng)及時就醫(yī)。09灼口綜合征口腔火辣辣，雌激素少了可能是元兇。避免刺激食物，保護嬌嫩的口腔。10?乳房變化：不是變大，是形狀變了。膠原蛋白少了，乳房彈性也沒了。11?性欲減退：激素少了，欲望也跟著減。這是正常的，別過分擔(dān)心。12?皮膚松弛：雌激素一降，皮膚就松。膠原蛋白流失快，維生素C、鋅來補救。13?味覺改變：唾液少了，味覺也跟著變。多喝水，保持口腔濕潤。14?生育能力下滑：更年期到了，懷孕就難了。自然規(guī)律，坦然接受。15?牙齒問題：骨質(zhì)流失，牙齒也遭殃。牙齦病、口臭、蛀牙，鈣和維生素D來護牙。16?情緒低落：激素波動，心情也波動。抑郁來襲，及時就醫(yī)，運動、睡眠、維生素都是好幫手。