風(fēng)濕免疫科

本文轉(zhuǎn)載于 　　【摘要】 　　為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的診療行為.以切實(shí)保障我國(guó)廣大人民群眾的身體健康，在衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，各專科分會(huì)從2002年1月起著手編寫(xiě)“臨床診療指南”。為適用于我國(guó)不同等級(jí)和不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)組織了風(fēng)濕病學(xué)專家編寫(xiě)了22種常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的診治指南。各位專家在撰寫(xiě)過(guò)程中傾注了心血，以嚴(yán)肅認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)求精的態(tài)度完成了“指南”的編寫(xiě)?！爸改稀奔却砹水?dāng)前國(guó)際上的診治水平，又符合我國(guó)的國(guó)情，具有實(shí)用性。歷時(shí)1年余，幾經(jīng)易稿，終于完成。《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》陸續(xù)將“指南”以“草案”刊出，以進(jìn)一步征集廣大醫(yī)師的意見(jiàn)。有任何建議及意見(jiàn)可與中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)唐福林聯(lián)系。 　　【概述】 　　多發(fā)性肌炎(Polymyositis, PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是橫紋肌非化膿性炎性肌病。其臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱性肌無(wú)力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無(wú)皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱DM。該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。 　　我國(guó)PM/DM并不少見(jiàn)，但發(fā)病率不清楚。美國(guó)發(fā)病率為5/百萬(wàn)人，女性多見(jiàn)，男女比為1：2。本病可發(fā)生在任何年齡，呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。 　　1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類(lèi)：1、原發(fā)性多肌炎(PM);2、原發(fā)性皮肌炎(DM);3、PM/DM合并腫瘤;4、兒童PM或DM;5、PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病(重疊綜合征)。1982年Witaker在此分類(lèi)基礎(chǔ)上增加了兩類(lèi)，即包涵體肌炎和其它(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽腫性肌炎和增殖性肌炎)。 　　【臨床表現(xiàn)】 　　本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。 1.肌肉 　　本病累及橫紋肌，以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無(wú)遠(yuǎn)端肌受累。 　　(1)肌無(wú)力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力。肌無(wú)力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上，受累肌肉的部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肩帶肌及上肢近端肌無(wú)力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿衣;骨盆帶肌及大腿肌無(wú)力：抬腿不能或困難;不能上車(chē)、上樓、坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累：平臥抬頭困難，頭常呈后仰;喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難，聲啞等;咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出;食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張可引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些癥狀同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的消化道受累相似;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。 　　肌無(wú)力程度的判斷如下： 　　0級(jí)：完全癱瘓; 　　1級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作; 　　2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起; 　　3級(jí)：肢體能抬離床面(抗地心吸引力); 　　4級(jí)：能抗阻力; 　　5級(jí)：正常肌力。 　　(2)肌痛 在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)近端肌肉疼痛或壓痛。 　　2.皮膚 　　DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害，多為微暗的紅斑，皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損常可完全消退，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，多在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見(jiàn)于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的癥狀。 　　(1)向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見(jiàn)于60%~80%DM患者，它是DM的特異性體征。 　　(2)Gottron征：此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見(jiàn)于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。 　　(3)暴露部位皮疹：頸前、上胸部(“V”區(qū))，頸后背上部(披肩狀)，在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹，久后局部皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著或減退。 　　(4)技工手：部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的手相似，故稱 “技工”手。尤其在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的PM/DM患者中多見(jiàn)。 　　(5)其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，指端潰瘍、壞死，甲緣梗塞灶，雷諾現(xiàn)象，網(wǎng)狀青斑，多形性紅斑等。慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。 　　皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。約7%患者有典型皮疹，但始終沒(méi)有肌無(wú)力、肌病，肌酶譜正常，稱為“無(wú)肌病的皮肌炎”。 　　3 .關(guān)節(jié) 　　關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于約15%的患者，為非對(duì)稱性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。 　　4.消化道 　　10%~30%患者出現(xiàn)吞咽困難、食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X線檢查吞鋇造影可見(jiàn)食道梨狀窩鋇劑潴留，甚至胃的蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。 　　5.肺 　　約30%患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕羅音，X線檢查在急性期可見(jiàn)毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期X線檢查可見(jiàn)蜂窩狀或輪狀陰影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。部分患者為慢性過(guò)程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。少數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，其病理基礎(chǔ)為肺小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。 　　6.心臟 　　僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見(jiàn)，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。 　　7. 腎臟 　　腎臟病變很少見(jiàn)，極少數(shù)暴發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。 　　8. 鈣質(zhì)沉著 　　多見(jiàn)于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童。沿深筋膜鈣化多見(jiàn)，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā)硬的浸潤(rùn)感，嚴(yán)重者影響該肢體的活動(dòng)。鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，X線示鈣化點(diǎn)或鈣化塊。若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出，并可繼發(fā)感染。 　　9.與惡性腫瘤 　　約有1/4的患者，特別是>50歲以上患者，可發(fā)生惡性腫瘤，男性多見(jiàn)。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。 　　10.與其它結(jié)締組織病 　　約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合征。少數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、炎性腸病和白塞病相重疊。 　　11. 兒童PM/DM 　　兒童DM多于PM，約為10倍~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，可有視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。 　　12.包涵體肌炎(inclusion body myositis) 　　本病多見(jiàn)于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱性差，指屈肌和足下垂常見(jiàn)，肌痛和肌肉壓痛罕見(jiàn)。肌酶正常，對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有小管狀的絲狀體。 　　【診斷要點(diǎn)】 1.癥狀、體征 　　( 1 ) 對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無(wú)力，逐漸加重，可伴肌痛。 　　( 2 ) 典型的皮疹。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無(wú)肌無(wú)力者應(yīng)引起注意。 　　( 3 ) PM/DM患者發(fā)熱并不少見(jiàn)，特別是并發(fā)肺部損害者。 　　2.輔助檢查 　　( 1 ) 血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，是診斷本病的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛縮酶(ALD)、乳酸脫氫酶(LDH)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3種同功酶：CK~MM(大部分來(lái)源于橫紋肌、小部來(lái)自心肌);CK~MB(主要來(lái)源心肌，極少來(lái)源橫紋肌);CK~BB(主要來(lái)源腦和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK總活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK~MM的改變?yōu)橹?。碳酸酐酶III為唯一存在于橫紋肌的同功酶，橫紋肌病變時(shí)升高。但未作為常規(guī)檢測(cè)。其他肌酶同時(shí)來(lái)源于其他組織器官對(duì)PM和DM的診斷幫助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系?？勺鳛樵\斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮肌酶不再釋放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮的患者，即使處于活動(dòng)期，其肌酶水平也可正常。 　　(2) 肌紅蛋白測(cè)定 　　肌紅蛋白僅存于心肌與橫紋肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高。多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高，且與病情呈平行關(guān)系，有時(shí)先于CK升高。 　　(3) 自身抗體 　?、倏购丝贵w(ANA)：PM/DM中ANA陽(yáng)性率為20%~30%，對(duì)肌炎診斷不具特異性。 　?、诳笿o~1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽(yáng)性率可達(dá)60%。抗Jo~1陽(yáng)性的PM/DM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無(wú)力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征和“技工手”。 　　(4) 肌電圖 　　幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電;在肌肉輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位;最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。 　　(5)肌活檢 　　取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌及有壓痛和中等無(wú)力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免在肌電圖插入處取材。因肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽(yáng)性率。 　　肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周?chē)醒仔约?xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主，其他有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞)浸潤(rùn)。 ②肌纖維破壞變性、壞死、萎縮，肌橫紋不清，③肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可有再生，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。④血管內(nèi)膜增生。皮膚病理改變無(wú)特異性。 　　3.PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 　　Bohan 和Peter (1975)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 　　(1)對(duì)稱性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無(wú)力; 　　(2)血清肌酶升高，特別是CK升高; 　　(3)肌電圖異常; 　　(4)肌活檢異常; 　　(5)特征性的皮膚損害。 　　具備上述(1)、(2)、(3)、(4)者可確診PM，具備上述(1)~(4)項(xiàng)中的三項(xiàng)可能為PM，只具備二項(xiàng)為疑診PM。具備第(5)條，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM;第(5)條，加上二項(xiàng)可能為DM，第(5)條，加上一項(xiàng)為可疑DM。 　　【鑒別診斷】 　　對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病鑒別。 　　1.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。杭o(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，進(jìn)行性肌萎縮，無(wú)肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。 　　2.重癥肌無(wú)力：為全身彌漫性肌無(wú)力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體(AchR)抗體陽(yáng)性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。 　　3.肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，無(wú)肌壓痛，有遺傳家族史。 　　4.風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。 　　5.感染性肌?。杭〔∨c病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力。 　　6.內(nèi)分泌異常所致肌病：如甲狀腺功能亢進(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見(jiàn)，為對(duì)稱性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解;甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見(jiàn)為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長(zhǎng)，握拳后放松緩慢。 　　7.代謝性肌病：PM應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。 　　8.其他：應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如長(zhǎng)期使用大劑量激素所致肌病，長(zhǎng)期使用青霉胺引起的重癥肌無(wú)力;乙醇、氯喹(羥氯喹)、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。 　　【治療方案及原則】 　　1. 一般治療 急性期臥床休息，并適當(dāng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。 　　2. 藥物治療 　　(1)糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5~2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6~12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開(kāi)始減量，減量應(yīng)緩慢(一般1年左右)，減至維持量5~10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過(guò)程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑，對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基潑尼松龍0.5~1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，之后改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時(shí)加用抗感染藥物。 　　(2)免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、減少激素用量，及時(shí)避免不良反應(yīng)。 　　①甲氨蝶呤(MTX)：常用劑量量為10~15mg/周，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無(wú)不良反應(yīng)，可根據(jù)病情酌情加量(30mg/周)，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月或數(shù)年。有的患者為控制該病持續(xù)小劑量服用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。 　?、诹蜻蜞堰?AZA)：常用劑量為2~3mg/kg/d，口服，初始劑量可從50mg/d開(kāi)始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、肝酶增高等。用藥開(kāi)始時(shí)需每1~2周查血常規(guī)一次，以后每1~3月查血常規(guī)和肝功能一次。 　?、郗h(huán)磷酰胺(CYC)：對(duì)MTX不能耐受或不滿意者可用CYC50~100mg/d口服，對(duì)重癥者，可0.8~1g加生理鹽水200ml，靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝、腎功能。 　　3.合并惡性腫瘤的患者，在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自然緩解。 　　【預(yù)后】 　　早期診斷，合理治療，本病可獲得滿意的長(zhǎng)時(shí)間緩解，可同正常人一樣從事正常的工作、學(xué)習(xí)。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無(wú)力、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼吸衰竭。對(duì)并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴(yán)重，且治療效果差。兒童患者通常死于腸道血管炎和感染。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠問(wèn)題值得關(guān)注陳適 趙楚楚SLE好發(fā)于育齡婦女，可以引起多系統(tǒng)、多臟器的損害。正因?yàn)榘l(fā)病人群的特殊性，客觀上不可回避生育方面的問(wèn)題。由于該疾病的特殊性和合并妊娠的風(fēng)險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)外尚未出臺(tái)針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題的權(quán)威診治指南。北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科近幾年對(duì)此類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行了一些探索，現(xiàn)提出我們對(duì)SLE患者妊娠的一些觀點(diǎn)。1妊娠成功的基礎(chǔ)目前針對(duì)SLE的治療水平已經(jīng)有很大提高，產(chǎn)科監(jiān)測(cè)和診療環(huán)境不斷改善，但SLE患者孕前的病情穩(wěn)定仍然非常重要。病情的不穩(wěn)定，特別是LN和高滴度抗磷脂抗體的存在，均會(huì)增加母親高血壓和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[-4]。SLE患者妊娠結(jié)局和時(shí)機(jī)與受孕前4～6月穩(wěn)定期相關(guān)。在病情穩(wěn)定的條件下（至少6個(gè)月，用藥方案已經(jīng)提前進(jìn)行了調(diào)整），SLE患者妊娠失敗的頻率可接近正常妊娠[4-6]。就妊娠條件而言，判斷SLE病情穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：①維持較小激素劑量(潑尼松＜15 mg/d)，未用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)或至少已停用6個(gè)月以上；②臨床上無(wú)心、肺、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的損害，病情穩(wěn)定6個(gè)月至1年以上；③伴有LN者腎功能穩(wěn)定[肌酐≤140μmol/L；血壓正常；尿蛋白定量（24 h）≤3 g]。如果滿足以上條件，可計(jì)劃妊娠[3-4]。抗dsDNA抗體陰性及補(bǔ)體C3、C4正常不應(yīng)作為硬性指標(biāo)，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估（一些患者長(zhǎng)期抗dsDNA抗體、補(bǔ)體C3、C4異常，而其他指標(biāo)完全正常，亦可計(jì)劃妊娠）[4]。未達(dá)標(biāo)者應(yīng)避孕。避孕不應(yīng)首選復(fù)方口服避孕藥，復(fù)方口服避孕藥可加重病情，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。SLE患者妊娠前行應(yīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、尿蛋白定量（24h）（尿蛋白陽(yáng)性時(shí)）、血液生化、Coomb試驗(yàn)、抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物、抗β2－糖蛋白Ⅰ（GPⅠ）、抗dsDNA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體及補(bǔ)體C3、C4等檢查，其中以血常規(guī)、尿常規(guī)、ACL等尤為重要。SLE患者的妊娠, 應(yīng)在風(fēng)濕病?？坪蛬D產(chǎn)科醫(yī)師以及腎臟病?？漆t(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[4，8]。2妊娠時(shí)機(jī)的把握妊娠時(shí)機(jī)的選擇對(duì)成功妊娠至關(guān)重要。在任何情況下，醫(yī)生應(yīng)首選主動(dòng)與患者及家屬交流，強(qiáng)調(diào)妊娠高風(fēng)險(xiǎn)性，妊娠合并癥和妊娠失敗的可能。SLE患者和健康女性有相同的生育能力，但SLE患者擁有的孩子數(shù)量比預(yù)期的要少，這主要與SLE患者對(duì)妊娠沒(méi)有信心及妊娠流產(chǎn)相關(guān)。計(jì)劃妊娠的SLE患者，免疫抑制劑應(yīng)停用6個(gè)月以上。在服用免疫抑制劑期間意外妊娠也常困擾醫(yī)生。因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)造成死胎或新生兒畸形。有些正在服用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）的患者意外妊娠，可出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)；但也有正常分娩足月胎兒，且新生兒健康的例子。盡管服用免疫抑制劑有成功懷孕、分娩者，但這種藥物有致畸作用，尚不鼓勵(lì)帶藥（免疫抑制劑）妊娠[8-9]。筆者認(rèn)為，在目前的醫(yī)療條件下，對(duì)于妊娠機(jī)會(huì)的把握應(yīng)采取較前更積極的態(tài)度。對(duì)于不孕不育的SLE患者，如病情穩(wěn)定、沒(méi)有SLE合并癥，可嘗試排卵誘導(dǎo)和試管受精的方式，SLE患者通過(guò)試管受精的方式生育健康胎兒的先例已不少見(jiàn)。曾經(jīng)有胎兒在圍產(chǎn)期丟失的患者，也有很大機(jī)會(huì)在以后的妊娠成功[4，6]?！鞍踩钡乃幬飸?yīng)持續(xù)整個(gè)孕期。在抗磷脂抗體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)積極使用小劑量的阿司匹林和肝素。維持羥氯喹應(yīng)用已經(jīng)證明是安全的，可明顯降低潑尼松用量，減少SLE惡化、胎兒丟失率、胎兒生長(zhǎng)受限和胎兒窘迫，在哺乳期也是可以安全應(yīng)用的[10-12]。大量的治療SLE的研究中，未發(fā)現(xiàn)羥氯喹與先天性缺陷、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)或活產(chǎn)嬰兒數(shù)目減少的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，還能降低孕產(chǎn)婦狼瘡性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。3妊娠期患者隨診是成功的關(guān)鍵SLE患者發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期、子癇的風(fēng)險(xiǎn)高于健康人群。妊娠結(jié)局不良包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)?。LN、感染、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓可能導(dǎo)致致命的后果。突然停用糖皮質(zhì)激素造成腎上腺皮質(zhì)功能衰竭也常出現(xiàn)在妊娠患者中[15-17]。當(dāng)出現(xiàn)妊娠期疾病活動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估，果斷處理，必要時(shí)立刻終止妊娠。對(duì)腎病綜合征，腎功能正常或輕度受損者可達(dá)足月分娩，然而不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期；如腎功能持續(xù)惡化、血壓控制不滿意或胎兒窘迫則應(yīng)終止妊娠。終止前有計(jì)劃地應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟，有利于降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[２，４]。血小板計(jì)數(shù)<20 x 109/L者有風(fēng)險(xiǎn)，需要積極處理；靜脈給予免疫球蛋白可作為首選方案。如果血小板計(jì)數(shù)< 50 x109/L，并有出血傾向，則也應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。先兆子癇和血栓癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)預(yù)防性給予阿司匹林和肝素治療；應(yīng)用普通肝素或者低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療可以降低妊娠丟失率。但是大劑量的阿司匹林( > 3g/d)導(dǎo)致過(guò)期妊娠和分娩延長(zhǎng), 同樣也會(huì)提高分娩出血并發(fā)癥。此外，SLE合并妊娠患者易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，針對(duì)性的心理干預(yù)十分必要。妊娠后，如果出現(xiàn)疾病活動(dòng)時(shí)，既往孕前服用小劑量潑尼松（每天口服5~15mg）維持者，孕期加倍應(yīng)用，最大口服60mg/d；病情嚴(yán)重者用甲潑尼松龍每日60~100mg，或沖擊治療。如孕期病情嚴(yán)重，危及母體生命，應(yīng)及時(shí)終止妊娠后，合并使用用硫唑嘌呤、環(huán)抱素或環(huán)磷酰胺。靜脈輸注免疫球蛋白是病情嚴(yán)重者的很好選擇。產(chǎn)褥期是SLE患者高危期，有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)抗磷脂抗體陽(yáng)性患者，產(chǎn)后前4d應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)近期有疾病活動(dòng)或既往有嚴(yán)重病史患者更應(yīng)重視。應(yīng)使用低相對(duì)分子質(zhì)量肝素預(yù)防血栓至產(chǎn)后4~6周。既往有血栓病史患者可在產(chǎn)后2~3d恢復(fù)分娩前應(yīng)用的抗凝劑量。長(zhǎng)期使用肝素患者需補(bǔ)充鈣和維生素D至哺乳期結(jié)束。建立風(fēng)濕科和產(chǎn)科的密切聯(lián)系是SLE患者妊娠的最大保障。筆者所在的醫(yī)院建立了SLE患者妊娠的綠色通道。門(mén)診有高年資專家負(fù)責(zé)SLE患者妊娠的處理，并積極與相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)。相關(guān)科室既各行其責(zé)，又互相合作，解決好SLE本病和妊娠方面的各項(xiàng)問(wèn)題。自從建立了綠色通道，風(fēng)濕科和產(chǎn)科均增強(qiáng)了診治此類(lèi)問(wèn)題的信心和水平。在遇到此類(lèi)情況時(shí)，既要果斷決策，又要細(xì)致謹(jǐn)慎。特別對(duì)此類(lèi)患者的家屬，要做到解釋到位，達(dá)到各個(gè)不同階段的治療、預(yù)后方面的共識(shí)。如果在較短的時(shí)間內(nèi)，綜合醫(yī)院均建立起類(lèi)似合作關(guān)系，將是SLE患者妊娠的福音。參考文獻(xiàn)[1] Clowse ME. 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很多腰痛的患者大部分被診斷為腰椎間盤(pán)突出，治療效果也不好。要知道，強(qiáng)直性脊柱炎在腰痛的病因里占很大部分。一般來(lái)說(shuō)，患者可以出現(xiàn)腰，肩關(guān)節(jié)，雙髖，腹股溝（大腿根），臀部，膝關(guān)節(jié)及足跟痛，而且會(huì)有休息后疼痛明顯，活動(dòng)后減輕的癥狀，這與腰椎間盤(pán)突出是不同的，而且該病會(huì)出現(xiàn)“紅眼病”，即虹膜睫狀體炎，嚴(yán)重者可能失明。如果您也有上述癥狀，建議正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診。切記，正規(guī)醫(yī)院！