消化內(nèi)科

胃潰瘍、十二指腸潰瘍是多發(fā)病、慢性病，易反復(fù)發(fā)作，而且潰瘍病的發(fā)病、癥狀的輕重、潰瘍病的愈合均與一日三餐有密切關(guān)系，因此患者除了配合醫(yī)護(hù)人員積極治療、按時(shí)服藥外，飲食治療是綜合治療中不可缺少的重要措施之一。濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科王琮 盡管胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生的部位和癥狀不盡相同，但飲食治療的原則是相同的，即通過限制飲食中機(jī)械、化學(xué)和溫?zé)岬拇碳ぃ詼p低植物神經(jīng)不穩(wěn)定性，同時(shí)通過合理的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)與飲食烹調(diào)，中和和抑制胃液分泌，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，保護(hù)胃、十二指腸功能，以達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生的目的。 那么胃潰瘍、十二指腸潰瘍患者在飲食過程中要注意哪些問題呢？ 一、制訂合理的飲食制度，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 吃飯時(shí)少說(shuō)話，不看書報(bào)、電視；做到定時(shí)定量，少量多餐：定時(shí)進(jìn)餐，避免過饑過飽，每餐進(jìn)食量要有一個(gè)基本定量。吃得太飽會(huì)使胃竇部過度擴(kuò)張，增加胃泌素的分泌，而使胃酸增多；吃得過少，食物不能充分中和胃酸，潰瘍可受胃酸刺激而引起疼痛，并難以愈合。在發(fā)作的急性期，宜少量多餐，白天可每隔2小時(shí)進(jìn)食1次，以使胃液酸度變動(dòng)的幅度減少。癥狀得到控制后，就應(yīng)恢復(fù)平時(shí)的一日三餐，同時(shí)應(yīng)避免吃零食或夜宵，飯后不要躺下休息。 二、提倡細(xì)嚼慢咽，保持思想松弛、精神愉悅，切忌暴飲暴食 因?yàn)榫捉揽梢栽黾油僖悍置冢僖喝胛负蟛粌H能中和胃酸、保護(hù)胃黏膜，而且其所含表皮生長(zhǎng)因子可抑制胃酸分泌和促進(jìn)胃黏膜再生；注意進(jìn)食情緒，避免精神緊張和情緒抑郁，否則會(huì)引起胃功能紊亂，不利于潰瘍愈合；因?yàn)楸╋嫳┦硶?huì)破壞胃酸分泌的節(jié)律性。酒精在體內(nèi)產(chǎn)生的乙醛對(duì)胃黏膜有直接的損害作用，長(zhǎng)期酗酒會(huì)削弱胃黏膜的屏障作用。 三、講究生活規(guī)律，注意氣候變化 胃潰瘍病人生活起居要有一定規(guī)律，不可過分疲勞，勞累過度不但會(huì)影響食物的消化，還會(huì)妨礙潰瘍的愈合。潰瘍病發(fā)作與氣候變化有一定的關(guān)系，因此潰瘍病人必須注意氣候變化，根據(jù)節(jié)氣冷暖，及時(shí)添減衣被。 四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物，營(yíng)養(yǎng)充足能夠改善全身狀況，促進(jìn)潰瘍愈合。 五、在潰瘍病急性活動(dòng)期飲食溫度要適宜，勿過燙過冷。 過熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，甚至使?jié)兠嫜軘U(kuò)張而引起出血；過冷食物不易消化，可加重病情。食物溫度以35℃為宜。 六、調(diào)整食品的種類和口味 盡量選擇營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、細(xì)軟、易消化食物，如：雞蛋、精白面粉、豆?jié){、魚、瘦肉等。選用含纖維少的瓜果、蔬菜，如嫩黃瓜、嫩茄子、嫩白菜葉、西紅柿（去皮、籽）、冬瓜、胡蘿卜和成熟的蘋果、桃梨等。 戒刺激性的食物：咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等； 戒酸性食物：酸度較高的水果，如：鳳梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各類葡萄等； 戒產(chǎn)氣性食物：如啤酒、雪碧、可樂等碳酸飲料以及土豆、地瓜生蔥、生蒜、生蘿卜、蒜苗等； 限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。炒飯、烤肉等太硬的食物，年糕、粽子等糯米類制品，各式甜點(diǎn)、糕餅、油炸的食物及冰品類食物，常會(huì)導(dǎo)致患者的不適，應(yīng)留意選擇。 關(guān)于牛奶能否服用，營(yíng)養(yǎng)界已經(jīng)爭(zhēng)論多年。牛奶鮮美可口，營(yíng)養(yǎng)豐富，曾被認(rèn)為是胃和十二指腸潰瘍病人的理想飲料。但最近研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍病人飲牛奶，可使病情加劇。這是因?yàn)榕Ｄ虅側(cè)胛笗r(shí)，能稀釋胃酸的濃度，緩和胃酸對(duì)胃、十二指腸潰瘍刺激，可使上腹不適得到暫時(shí)緩解。但過片刻后，由于牛奶中含有的大量鈣離子，容易刺激胃竇部的G細(xì)胞分泌胃泌素，產(chǎn)生更多的胃酸，使病情進(jìn)一步加重。因此，潰瘍病患者不宜過多飲牛奶，尤其是酸奶。 七、適當(dāng)控制一些調(diào)味品 食物不宜過酸、過甜或過咸，要清淡爽口。 食鹽的使用。潰瘍病患者鈉代謝降低，致使體內(nèi)鈉儲(chǔ)留，多余的鈉可增加胃液的分泌，所以每人每日食鹽攝入量以3~5g為宜。 應(yīng)限制辛辣、濃烈的調(diào)味品，因?yàn)檫@些調(diào)味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉湯、濃茶、咖啡、巧克力、可樂飲料和酒類等都是胃酸分泌的強(qiáng)烈刺激物。 不宜食用大量的糖。 八、避免服用對(duì)胃腸具有刺激性的藥物 如阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及強(qiáng)的松等； 九、建議戒煙 煙中含有尼古丁，尼古丁能刺激胃黏膜，引起黏膜下血管收縮和痙攣，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，從而起到破壞胃黏膜的作用。 尼古丁還使幽門括約肌松弛，胃運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，使膽汁及十二指腸液反流入胃。由于膽汁中的膽酸對(duì)胃黏膜有很大的損害作用，會(huì)容易發(fā)生糜爛性胃炎、萎縮性胃炎和潰瘍病。吸煙會(huì)增加胃的蠕動(dòng)，促進(jìn)胃酸分泌，胃酸含量的增加，亦可對(duì)胃黏膜發(fā)生損害作用，使胃黏膜屏障功能受損，發(fā)生胃炎和潰瘍等病變。吸煙還影響胃黏膜合成前列腺素。前列腺素能使胃黏膜微循環(huán)血管擴(kuò)張，改善胃的血液循環(huán)，對(duì)保護(hù)胃黏膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦減少，胃黏膜的保護(hù)因素也隨著減少，這樣就會(huì)給胃黏膜的修復(fù)增加困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明：每日吸10支煙的人，20%~30%可患有胃炎，每日吸20支煙的人40%可患有胃炎。據(jù)有人對(duì)國(guó)內(nèi)吸煙人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在吸煙人群中胃癌的發(fā)生率為萬(wàn)分之19.3，在不吸煙的人群中為萬(wàn)分之4.3，兩者相比，增高是很明顯的。 十、 供給適量的膳食纖維。潰瘍病人在膳食中減少膳食纖維時(shí)，易產(chǎn)生便秘，故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉凍等，以起潤(rùn)腸作用。十一、注意改善烹調(diào)方法：潰瘍病所吃食物必須切碎煮爛；可選用蒸、煮、氽、軟燒、燴、燜等烹調(diào)方法，不宜用油煎、炸、爆炒、煙熏、腌臘、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加胃腸負(fù)擔(dān)。

我國(guó)是幽門螺桿菌(Hp)感染高發(fā)國(guó)家,因此臨床醫(yī)生對(duì)Hp感染處理格外關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)于2008年6月27日至7月1日在深圳市舉辦了第三屆全國(guó)幽門螺桿菌感染及胃腸黏膜屏障損傷診治臨床論壇,旨在進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)Hp感染及胃腸黏膜屏障損傷的診治水平。會(huì)上,多位專家進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告,參會(huì)者積極參與專題討論?，F(xiàn)特邀幾位參會(huì)專家根據(jù)會(huì)議內(nèi)容撰文,刊登于本期D3~D6版,與全國(guó)讀者分享。 從發(fā)現(xiàn)和分離幽門螺桿菌(Hp)至今,已有26年的歷史。26年來(lái),Hp的相關(guān)研究迅速發(fā)展,人們對(duì)Hp的細(xì)菌學(xué)、流行病學(xué)、致病機(jī)制,無(wú)論從基礎(chǔ)到臨床,還是從細(xì)胞水平到分子機(jī)制都做了系統(tǒng)、深入的研究和探索。 Hp感染者占了全球人口的一半以上,中國(guó)也是Hp感染率較高的國(guó)家,所以Hp感染的臨床處理問題是我國(guó)Hp研究領(lǐng)域中的重點(diǎn),也是我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)Hp研究最關(guān)注的問題。 哪些是Hp感染處理中的臨床問題呢?主要包括以下幾個(gè)方面:①誰(shuí)該治療?即根除Hp治療的適應(yīng)證;②如何治療?即根除Hp的治療方案;③如何避免或克服Hp耐藥性? 關(guān)于對(duì)上述問題的討論意見,我國(guó)已先后3次發(fā)布了關(guān)于Hp感染處理若干問題的共識(shí)意見,即1999年的《海南共識(shí)》、2003年的《桐城共識(shí)》以及2007年的《廬山共識(shí)》。根除Hp治療中的難點(diǎn)是發(fā)生Hp對(duì)抗生素的耐藥,Hp的耐藥性正是導(dǎo)致Hp根除失敗的主要原因。不容樂觀:我國(guó)Hp耐藥現(xiàn)況 我國(guó)學(xué)者對(duì)Hp感染的治療進(jìn)行了深入研究,Hp根除治療方案有很多,其中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)加兩種抗生素的“三聯(lián)療法”仍然是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外Hp共識(shí)意見推薦的一線治療方案,臨床最常用的抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,Hp對(duì)這些抗生素的耐藥率亦逐年上升,PPI三聯(lián)療法根除失敗的主要原因正是由于Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥。其中,Hp對(duì)甲硝唑的耐藥是全球性的,發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)閏家。 為了解中國(guó)Hp對(duì)常用抗生素的耐藥情況,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Hp學(xué)組在2005年3月至2006年12月期間完成了一項(xiàng)涉及全國(guó)16個(gè)省市的包括20多個(gè)中心的大規(guī)模Hp耐藥(包括對(duì)甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)流行病學(xué)調(diào)查,并開展耐藥對(duì)冶療影響的研究,其研究結(jié)果包括以下幾個(gè)方面。 耐藥狀況存在地區(qū)差異 我國(guó)Hp對(duì)不同抗生素的耐藥率分別為:甲硝唑50%~100%(平均75.6%),克拉霉素0~40%(平均27.6%),阿莫西林0~2.7%。Hp對(duì)抗生素的耐藥情況在不同地區(qū)差異很大,尤其是對(duì)甲硝唑的耐藥情況。在上海和湖北兩地,Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率高達(dá)100%,在山東地區(qū),則為50%,這提示Hp耐藥情況存在明顯的地區(qū)差異。 耐藥率逐年上升 在北京地區(qū),Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率從1999年的36%上升到2004年的76%,至2007年,耐藥率為81.0%;Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率從1999年的10%上升到2005年的36%,至2007年,耐藥率為38.1%。所幸的是Hp對(duì)阿莫西林很少發(fā)生耐藥,其耐藥率為2.7%。 在南昌地區(qū),從2004至2006年的3年期間,甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素和四環(huán)素的耐藥率逐漸上升。2004年,甲硝唑從50%(102/204例)到53.1%(51/96例),阿莫西林從4.4%(9/204例)到10.4%(10/96例),克拉霉素從8.8%(18/204例)到9.4%(9/96例),四環(huán)素從4.4%(9/204例)到5.2%(5/96例)。 Hp對(duì)四環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥狀況 四環(huán)素是Hp對(duì)其他抗生素發(fā)生耐藥后補(bǔ)救治療中的常用藥物,最近,我們對(duì)北京地區(qū)的Hp株發(fā)生四環(huán)素原發(fā)耐藥情況進(jìn)行了研究。我們對(duì)31例既往未接受過四環(huán)素治療的Hp陽(yáng)性患者進(jìn)行四環(huán)素藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果顯示,在臨床分離的31株Hp菌株中,僅發(fā)現(xiàn)1株對(duì)四環(huán)素原發(fā)耐藥。耐藥菌株的最低抑菌濃度(MIC)為8μg/ml,其余菌株的MIC范圍為0.016μg/ml~0.38μg/ml,均為對(duì)四環(huán)素敏感菌株。 研究得出Hp對(duì)四環(huán)素的原發(fā)耐藥率為3.2%的結(jié)論,這提示北京地區(qū)分離的Hp菌株對(duì)四環(huán)素普遍敏感。同時(shí),在南昌地區(qū)Hp對(duì)四環(huán)素的耐藥率為5.5%(5/96例),西安為1.7%(1/60例),由此看來(lái),Hp對(duì)四環(huán)素的耐藥率較低,而且四環(huán)素價(jià)格低,是Hp補(bǔ)救治療中比較理想的藥物,遺憾的是,四環(huán)素在國(guó)內(nèi)幾乎買不到。 左氧氟沙星是在最近兩年國(guó)內(nèi)外Hp共識(shí)意見中被新推薦的Hp根除藥物,被逐漸用于臨床。但最近一項(xiàng)研究顯示,北京地區(qū)Hp對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為29.1%,上海為3.8%,西安為21.7%(13/60例)。 Hp耐藥對(duì)Hp根除治療的影響 Hp對(duì)甲硝唑發(fā)生耐藥是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)Hp學(xué)組進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)多中心臨床研究顯示,在910例Hp陽(yáng)性患者中,不含甲硝唑的LCA組(左氧氟沙星+克拉霉素+阿莫西林)的Hp根除率顯著高于含甲硝唑的LCM組(左氧氟沙星+克拉霉素+甲硝唑)(P<0.05)< font="">。 研究還提示,對(duì)克拉霉素耐藥者的Hp根除率更低,若患者對(duì)甲硝唑和克拉霉素同時(shí)耐藥,則Hp根除率更低,甚至為0。積極應(yīng)對(duì):如何避免發(fā)生Hp耐藥 如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生,是今后治療研究的重點(diǎn)之一。要避免Hp耐藥株的產(chǎn)生,我的體會(huì)有如下幾點(diǎn):●按照正規(guī)、有效的治療方案對(duì)患者施治,嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)證。胃腸病學(xué)專家要與基層醫(yī)生密切合作,并加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)Hp治療知識(shí)的普及與更新,特別要了解和學(xué)習(xí)在2007年8月10-12日于江西廬山召開的全國(guó)第三屆Hp共識(shí)會(huì)議上推出的《關(guān)于Hp感染處理中若干問題共識(shí)意見》,其可以很好地指導(dǎo)醫(yī)生在臨床工作中根據(jù)病人具體情況進(jìn)行規(guī)范化治療?！衤?lián)合用藥,避免選用單一抗生素根除Hp,任何一種抗生素的單獨(dú)應(yīng)用都容易發(fā)生耐藥。抗生素與鉍劑或PPI聯(lián)合應(yīng)用,不僅可以減少Hp耐藥株的產(chǎn)生,還可以提高Hp根除率?！袷状沃委煏r(shí),臨床醫(yī)生擬定一個(gè)有效的治療方案尤其重要。為了提高Hp根除率,四聯(lián)療法也可用于首次治療中,可盡量減少?gòu)?fù)治,以免由于反復(fù)治療導(dǎo)致Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生繼發(fā)耐藥?！裨谟袟l件的地區(qū),應(yīng)對(duì)Hp耐藥率進(jìn)行檢測(cè),當(dāng)對(duì)甲硝唑耐藥率≥40%、克拉霉素≥15%~20%時(shí),不宜再用甲硝唑或克拉霉素?！駥?duì)接受連續(xù)治療但多次失敗的患者,建議間隔3~6個(gè)月之后,待Hp恢復(fù)活性,再接受Hp根除治療,以提高Hp根除率。 Hp感染處理中還存在許多臨床問題有待今后進(jìn)行更多、更深入的研究。有關(guān)Hp感染的診斷和治療可參考今年剛出版的《幽門螺桿菌感染診療指南》一書。

重要通知：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院發(fā)起的聯(lián)合山東省立醫(yī)院、濟(jì)南軍區(qū)總院、濱州市人民醫(yī)院、聊城市人民醫(yī)院五家醫(yī)院開展的針對(duì)常規(guī)根除治療幽門螺桿菌失敗的患者，基于幽門螺桿菌培養(yǎng)?藥敏指導(dǎo)的優(yōu)化方案項(xiàng)目已啟動(dòng)，一期獲得30例患者的免費(fèi)幽門螺桿菌的培養(yǎng)?藥敏，機(jī)會(huì)難得，有意參加者請(qǐng)聯(lián)系濱州市人民醫(yī)院消化科0543-3282541 3282391