消化內(nèi)科

胃潰瘍、十二指腸潰瘍是多發(fā)病、慢性病，易反復(fù)發(fā)作，而且潰瘍病的發(fā)病、癥狀的輕重、潰瘍病的愈合均與一日三餐有密切關(guān)系，因此患者除了配合醫(yī)護人員積極治療、按時服藥外，飲食治療是綜合治療中不可缺少的重要措施之一。濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科王琮 盡管胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生的部位和癥狀不盡相同，但飲食治療的原則是相同的，即通過限制飲食中機械、化學(xué)和溫?zé)岬拇碳ぃ詼p低植物神經(jīng)不穩(wěn)定性，同時通過合理的營養(yǎng)調(diào)節(jié)與飲食烹調(diào)，中和和抑制胃液分泌，以減輕胃腸負擔(dān)，保護胃、十二指腸功能，以達到促進潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生的目的。 那么胃潰瘍、十二指腸潰瘍患者在飲食過程中要注意哪些問題呢？ 一、制訂合理的飲食制度，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 吃飯時少說話，不看書報、電視；做到定時定量，少量多餐：定時進餐，避免過饑過飽，每餐進食量要有一個基本定量。吃得太飽會使胃竇部過度擴張，增加胃泌素的分泌，而使胃酸增多；吃得過少，食物不能充分中和胃酸，潰瘍可受胃酸刺激而引起疼痛，并難以愈合。在發(fā)作的急性期，宜少量多餐，白天可每隔2小時進食1次，以使胃液酸度變動的幅度減少。癥狀得到控制后，就應(yīng)恢復(fù)平時的一日三餐，同時應(yīng)避免吃零食或夜宵，飯后不要躺下休息。 二、提倡細嚼慢咽，保持思想松弛、精神愉悅，切忌暴飲暴食 因為咀嚼可以增加唾液分泌，而唾液入胃后不僅能中和胃酸、保護胃黏膜，而且其所含表皮生長因子可抑制胃酸分泌和促進胃黏膜再生；注意進食情緒，避免精神緊張和情緒抑郁，否則會引起胃功能紊亂，不利于潰瘍愈合；因為暴飲暴食會破壞胃酸分泌的節(jié)律性。酒精在體內(nèi)產(chǎn)生的乙醛對胃黏膜有直接的損害作用，長期酗酒會削弱胃黏膜的屏障作用。 三、講究生活規(guī)律，注意氣候變化 胃潰瘍病人生活起居要有一定規(guī)律，不可過分疲勞，勞累過度不但會影響食物的消化，還會妨礙潰瘍的愈合。潰瘍病發(fā)作與氣候變化有一定的關(guān)系，因此潰瘍病人必須注意氣候變化，根據(jù)節(jié)氣冷暖，及時添減衣被。 四、加強營養(yǎng) 應(yīng)選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物，營養(yǎng)充足能夠改善全身狀況，促進潰瘍愈合。 五、在潰瘍病急性活動期飲食溫度要適宜，勿過燙過冷。 過熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，甚至使?jié)兠嫜軘U張而引起出血；過冷食物不易消化，可加重病情。食物溫度以35℃為宜。 六、調(diào)整食品的種類和口味 盡量選擇營養(yǎng)價值高、細軟、易消化食物，如：雞蛋、精白面粉、豆?jié){、魚、瘦肉等。選用含纖維少的瓜果、蔬菜，如嫩黃瓜、嫩茄子、嫩白菜葉、西紅柿（去皮、籽）、冬瓜、胡蘿卜和成熟的蘋果、桃梨等。 戒刺激性的食物：咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等； 戒酸性食物：酸度較高的水果，如：鳳梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各類葡萄等； 戒產(chǎn)氣性食物：如啤酒、雪碧、可樂等碳酸飲料以及土豆、地瓜生蔥、生蒜、生蘿卜、蒜苗等； 限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。炒飯、烤肉等太硬的食物，年糕、粽子等糯米類制品，各式甜點、糕餅、油炸的食物及冰品類食物，常會導(dǎo)致患者的不適，應(yīng)留意選擇。 關(guān)于牛奶能否服用，營養(yǎng)界已經(jīng)爭論多年。牛奶鮮美可口，營養(yǎng)豐富，曾被認(rèn)為是胃和十二指腸潰瘍病人的理想飲料。但最近研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍病人飲牛奶，可使病情加劇。這是因為牛奶剛?cè)胛笗r，能稀釋胃酸的濃度，緩和胃酸對胃、十二指腸潰瘍刺激，可使上腹不適得到暫時緩解。但過片刻后，由于牛奶中含有的大量鈣離子，容易刺激胃竇部的G細胞分泌胃泌素，產(chǎn)生更多的胃酸，使病情進一步加重。因此，潰瘍病患者不宜過多飲牛奶，尤其是酸奶。 七、適當(dāng)控制一些調(diào)味品 食物不宜過酸、過甜或過咸，要清淡爽口。 食鹽的使用。潰瘍病患者鈉代謝降低，致使體內(nèi)鈉儲留，多余的鈉可增加胃液的分泌，所以每人每日食鹽攝入量以3~5g為宜。 應(yīng)限制辛辣、濃烈的調(diào)味品，因為這些調(diào)味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉湯、濃茶、咖啡、巧克力、可樂飲料和酒類等都是胃酸分泌的強烈刺激物。 不宜食用大量的糖。 八、避免服用對胃腸具有刺激性的藥物 如阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及強的松等； 九、建議戒煙 煙中含有尼古丁，尼古丁能刺激胃黏膜，引起黏膜下血管收縮和痙攣，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，從而起到破壞胃黏膜的作用。 尼古丁還使幽門括約肌松弛，胃運動功能失調(diào)，使膽汁及十二指腸液反流入胃。由于膽汁中的膽酸對胃黏膜有很大的損害作用，會容易發(fā)生糜爛性胃炎、萎縮性胃炎和潰瘍病。吸煙會增加胃的蠕動，促進胃酸分泌，胃酸含量的增加，亦可對胃黏膜發(fā)生損害作用，使胃黏膜屏障功能受損，發(fā)生胃炎和潰瘍等病變。吸煙還影響胃黏膜合成前列腺素。前列腺素能使胃黏膜微循環(huán)血管擴張，改善胃的血液循環(huán)，對保護胃黏膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦減少，胃黏膜的保護因素也隨著減少，這樣就會給胃黏膜的修復(fù)增加困難。據(jù)統(tǒng)計資料表明：每日吸10支煙的人，20%~30%可患有胃炎，每日吸20支煙的人40%可患有胃炎。據(jù)有人對國內(nèi)吸煙人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在吸煙人群中胃癌的發(fā)生率為萬分之19.3，在不吸煙的人群中為萬分之4.3，兩者相比，增高是很明顯的。 十、 供給適量的膳食纖維。潰瘍病人在膳食中減少膳食纖維時，易產(chǎn)生便秘，故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉凍等，以起潤腸作用。十一、注意改善烹調(diào)方法：潰瘍病所吃食物必須切碎煮爛；可選用蒸、煮、氽、軟燒、燴、燜等烹調(diào)方法，不宜用油煎、炸、爆炒、煙熏、腌臘、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化，在胃內(nèi)停留時間較長，增加胃腸負擔(dān)。

我國是幽門螺桿菌(Hp)感染高發(fā)國家,因此臨床醫(yī)生對Hp感染處理格外關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會北京分會于2008年6月27日至7月1日在深圳市舉辦了第三屆全國幽門螺桿菌感染及胃腸黏膜屏障損傷診治臨床論壇,旨在進一步提高我國醫(yī)務(wù)工作者對Hp感染及胃腸黏膜屏障損傷的診治水平。會上,多位專家進行學(xué)術(shù)報告,參會者積極參與專題討論?，F(xiàn)特邀幾位參會專家根據(jù)會議內(nèi)容撰文,刊登于本期D3~D6版,與全國讀者分享。 從發(fā)現(xiàn)和分離幽門螺桿菌(Hp)至今,已有26年的歷史。26年來,Hp的相關(guān)研究迅速發(fā)展,人們對Hp的細菌學(xué)、流行病學(xué)、致病機制,無論從基礎(chǔ)到臨床,還是從細胞水平到分子機制都做了系統(tǒng)、深入的研究和探索。 Hp感染者占了全球人口的一半以上,中國也是Hp感染率較高的國家,所以Hp感染的臨床處理問題是我國Hp研究領(lǐng)域中的重點,也是我國臨床醫(yī)師對Hp研究最關(guān)注的問題。 哪些是Hp感染處理中的臨床問題呢?主要包括以下幾個方面:①誰該治療?即根除Hp治療的適應(yīng)證;②如何治療?即根除Hp的治療方案;③如何避免或克服Hp耐藥性? 關(guān)于對上述問題的討論意見,我國已先后3次發(fā)布了關(guān)于Hp感染處理若干問題的共識意見,即1999年的《海南共識》、2003年的《桐城共識》以及2007年的《廬山共識》。根除Hp治療中的難點是發(fā)生Hp對抗生素的耐藥,Hp的耐藥性正是導(dǎo)致Hp根除失敗的主要原因。不容樂觀:我國Hp耐藥現(xiàn)況 我國學(xué)者對Hp感染的治療進行了深入研究,Hp根除治療方案有很多,其中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)加兩種抗生素的“三聯(lián)療法”仍然是當(dāng)前國內(nèi)外Hp共識意見推薦的一線治療方案,臨床最常用的抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,Hp對這些抗生素的耐藥率亦逐年上升,PPI三聯(lián)療法根除失敗的主要原因正是由于Hp對抗生素產(chǎn)生耐藥。其中,Hp對甲硝唑的耐藥是全球性的,發(fā)展中國家高于發(fā)達閏家。 為了解中國Hp對常用抗生素的耐藥情況,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會Hp學(xué)組在2005年3月至2006年12月期間完成了一項涉及全國16個省市的包括20多個中心的大規(guī)模Hp耐藥(包括對甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)流行病學(xué)調(diào)查,并開展耐藥對冶療影響的研究,其研究結(jié)果包括以下幾個方面。 耐藥狀況存在地區(qū)差異 我國Hp對不同抗生素的耐藥率分別為:甲硝唑50%~100%(平均75.6%),克拉霉素0~40%(平均27.6%),阿莫西林0~2.7%。Hp對抗生素的耐藥情況在不同地區(qū)差異很大,尤其是對甲硝唑的耐藥情況。在上海和湖北兩地,Hp對甲硝唑的耐藥率高達100%,在山東地區(qū),則為50%,這提示Hp耐藥情況存在明顯的地區(qū)差異。 耐藥率逐年上升 在北京地區(qū),Hp對甲硝唑的耐藥率從1999年的36%上升到2004年的76%,至2007年,耐藥率為81.0%;Hp對克拉霉素的耐藥率從1999年的10%上升到2005年的36%,至2007年,耐藥率為38.1%。所幸的是Hp對阿莫西林很少發(fā)生耐藥,其耐藥率為2.7%。 在南昌地區(qū),從2004至2006年的3年期間,甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素和四環(huán)素的耐藥率逐漸上升。2004年,甲硝唑從50%(102/204例)到53.1%(51/96例),阿莫西林從4.4%(9/204例)到10.4%(10/96例),克拉霉素從8.8%(18/204例)到9.4%(9/96例),四環(huán)素從4.4%(9/204例)到5.2%(5/96例)。 Hp對四環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥狀況 四環(huán)素是Hp對其他抗生素發(fā)生耐藥后補救治療中的常用藥物,最近,我們對北京地區(qū)的Hp株發(fā)生四環(huán)素原發(fā)耐藥情況進行了研究。我們對31例既往未接受過四環(huán)素治療的Hp陽性患者進行四環(huán)素藥物敏感試驗。結(jié)果顯示,在臨床分離的31株Hp菌株中,僅發(fā)現(xiàn)1株對四環(huán)素原發(fā)耐藥。耐藥菌株的最低抑菌濃度(MIC)為8μg/ml,其余菌株的MIC范圍為0.016μg/ml~0.38μg/ml,均為對四環(huán)素敏感菌株。 研究得出Hp對四環(huán)素的原發(fā)耐藥率為3.2%的結(jié)論,這提示北京地區(qū)分離的Hp菌株對四環(huán)素普遍敏感。同時,在南昌地區(qū)Hp對四環(huán)素的耐藥率為5.5%(5/96例),西安為1.7%(1/60例),由此看來,Hp對四環(huán)素的耐藥率較低,而且四環(huán)素價格低,是Hp補救治療中比較理想的藥物,遺憾的是,四環(huán)素在國內(nèi)幾乎買不到。 左氧氟沙星是在最近兩年國內(nèi)外Hp共識意見中被新推薦的Hp根除藥物,被逐漸用于臨床。但最近一項研究顯示,北京地區(qū)Hp對左氧氟沙星的耐藥率為29.1%,上海為3.8%,西安為21.7%(13/60例)。 Hp耐藥對Hp根除治療的影響 Hp對甲硝唑發(fā)生耐藥是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。中華醫(yī)學(xué)會全國Hp學(xué)組進行的一項全國多中心臨床研究顯示,在910例Hp陽性患者中,不含甲硝唑的LCA組(左氧氟沙星+克拉霉素+阿莫西林)的Hp根除率顯著高于含甲硝唑的LCM組(左氧氟沙星+克拉霉素+甲硝唑)(P<0.05)< font="">。 研究還提示,對克拉霉素耐藥者的Hp根除率更低,若患者對甲硝唑和克拉霉素同時耐藥,則Hp根除率更低,甚至為0。積極應(yīng)對:如何避免發(fā)生Hp耐藥 如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生,是今后治療研究的重點之一。要避免Hp耐藥株的產(chǎn)生,我的體會有如下幾點:●按照正規(guī)、有效的治療方案對患者施治,嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)證。胃腸病學(xué)專家要與基層醫(yī)生密切合作,并加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新,特別要了解和學(xué)習(xí)在2007年8月10-12日于江西廬山召開的全國第三屆Hp共識會議上推出的《關(guān)于Hp感染處理中若干問題共識意見》,其可以很好地指導(dǎo)醫(yī)生在臨床工作中根據(jù)病人具體情況進行規(guī)范化治療?！衤?lián)合用藥,避免選用單一抗生素根除Hp,任何一種抗生素的單獨應(yīng)用都容易發(fā)生耐藥?？股嘏c鉍劑或PPI聯(lián)合應(yīng)用,不僅可以減少Hp耐藥株的產(chǎn)生,還可以提高Hp根除率?！袷状沃委煏r,臨床醫(yī)生擬定一個有效的治療方案尤其重要。為了提高Hp根除率,四聯(lián)療法也可用于首次治療中,可盡量減少復(fù)治,以免由于反復(fù)治療導(dǎo)致Hp對抗生素產(chǎn)生繼發(fā)耐藥?！裨谟袟l件的地區(qū),應(yīng)對Hp耐藥率進行檢測,當(dāng)對甲硝唑耐藥率≥40%、克拉霉素≥15%~20%時,不宜再用甲硝唑或克拉霉素?！駥邮苓B續(xù)治療但多次失敗的患者,建議間隔3~6個月之后,待Hp恢復(fù)活性,再接受Hp根除治療,以提高Hp根除率。 Hp感染處理中還存在許多臨床問題有待今后進行更多、更深入的研究。有關(guān)Hp感染的診斷和治療可參考今年剛出版的《幽門螺桿菌感染診療指南》一書。

重要通知：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院發(fā)起的聯(lián)合山東省立醫(yī)院、濟南軍區(qū)總院、濱州市人民醫(yī)院、聊城市人民醫(yī)院五家醫(yī)院開展的針對常規(guī)根除治療幽門螺桿菌失敗的患者，基于幽門螺桿菌培養(yǎng)?藥敏指導(dǎo)的優(yōu)化方案項目已啟動，一期獲得30例患者的免費幽門螺桿菌的培養(yǎng)?藥敏，機會難得，有意參加者請聯(lián)系濱州市人民醫(yī)院消化科0543-3282541 3282391