心內科

一、心臟冠狀動脈解剖圖二、動脈導管途徑 經大腿股動脈經前臂橈動脈三、心臟血管狹窄部位和X線顯像四、球囊進入狹窄部位和球囊擴張五、支架進入及釋放過程六、造影劑顯像確認冠脈處理效果七、心臟支架術前后對照冠脈造影：前降支近段起完全閉塞球囊擴張支架植入后血管再通八、穿刺部位局部處理、手術結束手術結束！

抗血小板藥物：阿司匹林 早上 or 晚上？ 阿司匹林普通片口服后吸收迅速，一次服藥后 1~2 小時達血藥峰值。目前臨床上一般使用阿司匹林腸溶片，其相對普通片來說吸收延遲，約 3~4 小時左右血藥濃度達峰值。 而人體早上 6 點至 10 點血液黏稠度較高，血壓、心率水平也較高，是心腦血管事件高發(fā)時間段。因此，為達到預防和治療心腦血管疾病的最佳效果，早上服用阿司匹林較為合適。 餐前 or 餐后？ 阿司匹林口服可對胃部造成強烈刺激 , 容易造成胃黏膜損傷從而誘發(fā)胃出血，因此，阿司匹林普通劑型餐后服用更為合適。 但是，目前臨床上絕大多數使用阿司匹林腸溶片，大部分腸溶劑型呈 PH 值依賴性，在胃內酸性環(huán)境中基本不溶解，到達十二指腸后在腸道的堿性環(huán)境中才開始溶解。 如果餐后服用，藥物在胃內滯留時間延長，則會導致一部分藥物從腸溶包膜中析出，從而刺激胃粘膜，滯留時間越長、胃內 PH 值越高，藥物析出越多。故應盡量減少腸溶片在胃中滯留的時間，所以餐前服用阿司匹林腸溶片為佳。 綜上，阿司匹林腸溶片，晨起空腹服用效果最好；普通劑型宜早餐后服用，減輕藥物副作用。 降壓藥 人體血壓存在明顯的晝夜波動特征。早晨 9 時至 11 時和下午 16 時至 18 時達最高值，18 時后又呈緩慢下降趨勢。次日凌晨 2 時至 3 時達最低值，清晨清醒前又開始回升，因此早晨心腦血管疾病發(fā)生率較高。 一般以夜間血壓比白天血壓下降幅度 ≥ 10%~20% 表示血壓晝夜節(jié)律正常，呈雙峰一谷型，稱「杓型血壓」。若夜間血壓下降的趨勢變小，全天血壓曲線趨于平緩，夜間血壓下降 ＜ 10% 表示晝夜節(jié)律異常，稱「非杓型血壓」。 降壓藥服用后 一般 0.5 小時起效，2～3 小時達峰值。對于「杓型血壓」，應選擇在上午 7 時和下午 14 時兩次服藥為宜，使藥物作用達峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合。而對于「非杓型血壓」，應于晚間睡前服藥，有助于非杓型血壓向杓型血壓的轉化。 1 天服用 1 次的控緩釋制劑多在 7：00 時給藥，α受體阻滯劑如特拉唑嗪等因會引起直立性低血壓，故常在睡前給藥。 他汀類降脂藥 他汀類降脂藥主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，該類藥物通過抑制羥甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶，從而阻礙肝內膽固醇的合成。另外，他汀類藥物還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度。 由于膽固醇合成酶有晝夜節(jié)律，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強，因此建議在晚間或臨睡前服用他汀類藥物，以抑制膽固醇的合成。 注意： 阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片這兩種臨床上應用較為廣泛的他汀類降脂藥的說明書中并未說明特定用藥時間，而是指出本品可在一天內任一時間服用，且不受進食影響。但由于膽固醇合成晝夜節(jié)律，臨床上他汀類降脂藥一般選擇夜間或睡前服用。 抗心絞痛類藥物 心絞痛發(fā)作高峰一般為上午 6 時至 12 時，而抗心絞痛藥物的療效存在晝夜節(jié)律性。 目前臨床上常用抗心絞痛藥物包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類和β受體阻滯劑等，這些藥物若在上午使用，可明顯擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，而在下午服用的作用強度不如前者。所以心絞痛患者最好早晨醒來時馬上服用抗心絞痛藥，從而起到最佳療效。 強心藥 強心藥在心衰治療中起著重要的作用，心力衰竭患者對地高辛和西地蘭等強心苷類藥物的敏感性以凌晨 4 時左右最高，此時用藥效果比其他時間給藥增強 40 倍。若按常規(guī)劑量使用極易中毒, 所以這個時間給予強心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應。 地高辛于上午 8 時至 10 時服用, 血峰濃度稍低, 但生物利用度和效應最大，下午 14 時至 16 時服用, 血峰濃度高而生物利用度低, 因此上午服用地高辛不但能增加療效, 而且能減低其毒性作用。

一、冠心病的介入治療及治療后用藥冠脈介入治療包括經皮冠脈球囊成形術（PTCA）和冠脈支架植入術。PTCA是通過送入球囊至冠脈相應的狹窄部位，進行高壓擴張以消除冠脈狹窄。其機制是由于球囊的高壓擴張導致血管內膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有自身的限制性，如擴張不理想、易有明顯殘余狹窄；更重要的是，由于單純PTCA后擴張?zhí)幯鼙诘乃毫?、夾層以及血管壁的彈性回縮等有造成急性閉塞的危險，所以，現在臨床較少單純應用PTCA，一般都會在PTCA后再植入支架。冠脈支架是一種可被球囊擴張開的、多孔不銹鋼（或合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊表面，由輸送系統(tǒng)送至病變處釋放。它解決了PTCA術后血管壁的撕裂、夾層以及血管彈性回縮、負性重構等問題。冠脈支架目前主要包括兩大類：裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）。BMS金屬網被完全再內皮化時間較短，但再狹窄率較高；DES術后再狹窄率明顯降低，但完全再內皮化時間也被大大延遲。一般來說，冠心病支介入治療后，植入了支架，但這僅僅是有效治療的開始，原來狹窄的冠脈由于支架的支撐而變得通暢了，但要冠脈持續(xù)通暢，還要長期服藥，長期治療，不可松懈。冠心病患者支架術后應用藥物主要有三個目的：1.預防支架內血栓形成；2.冠心病的二級預防即防止其他冠脈發(fā)生狹窄；3.控制冠心病心肌缺血癥狀。二、抗血小板治療是防止血小板聚集，預防支架及其他冠脈內的血栓形成的重要措施目前認為，有效的抗血小板治療是冠心病介入治療安全性的保證和前提，其對于冠心病介入治療的重要性，如何強調都不過分。㈠用藥方法冠心病支架術后，要進行雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用。一般阿司匹林100～300mg、1次/d，一個月后改為100mg、1次/d；氯吡格雷75mg、1次/d。國內外有關冠心病介入治療指南均建議，冠脈植入DES后，雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月以上，BMS后則至少1個月以上，單純PTCA后至少1個月以上；對于因急性冠脈綜合征而實施介入治療者，無論植入的支架是什么類型，均建議應用雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。由于對冠心病患者無禁忌證一般推薦終生服用腸溶阿司匹林作為二級預防治療，所以，雙聯(lián)抗血小板治療結束后，一般停用氯吡格雷，繼續(xù)服用腸溶阿司匹林。有些患者，即使應用規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板治療，仍然發(fā)生支架內血栓形成，其危險因素包括手術相關因素、病變相關因素、患者相關因素等，一些復雜、嚴重冠脈病變在介入后血栓形成的風險高、危險大，需要更強的抗血小板治療，有的患者產生了抗血小板藥物抵抗（其機理不清，尚無統(tǒng)一的檢測和判斷標準），上述患者都應加強抗血小板治療。加強抗血小板治療可采取下述方法：1.左主干病變、慢性閉塞病變、分叉病變、長病變、多支嚴重病變等介入治療后，如無出血高危因素，可適當延長雙聯(lián)抗血小板治療時間，必要時可用三聯(lián)抗血小板治療，在阿司匹林+氯吡格雷基礎上，再加用西洛他唑（塔達）50～100mg、2次/d，口服6～12個月。2.阿司匹林+氯吡格雷基礎上仍發(fā)生支架內血栓形成的患者，如無出血高危因素，可采用氯吡格雷劑量加倍（150mg/d,1～4周后改為75mg/d）、三聯(lián)抗血小板治療、或將氯吡格雷換成新一代P2Y12抑制劑如普拉格雷60mg負荷、10mg/d維持，或替卡格雷180mg負荷，90mg、2次/d維持。㈡雙聯(lián)抗血小板治療的出血風險研究顯示，與單用腸溶阿司匹林相比，雙聯(lián)抗血小板治療雖不增加危及生命的出血風險，但輕度出血發(fā)生率從2.4%增加到5.1%，大出血發(fā)生率則由2.7%增加到3.7%，提示雙聯(lián)或三聯(lián)抗血小板治療可增加出血風險，而一旦發(fā)生出血，不良心血管事件發(fā)生率則明顯增加。所以，在雙聯(lián)抗血小板治療期間，應密切關注出血風險，及時采取措施避免出血事件，積極做到抗栓和減少出血的最佳平衡。一般來說，高齡、女性、有出血病史及腎功能不全等患者既是出血高危人群，也是支架內血栓形成高危人群。對這類人群，做到抗栓和減少出血平衡的最佳辦法是盡量采用最簡單介入策略和BMS。消化道出血風險支架的高危因素主要有：既往消化道出血史、年齡大于65歲、伴有消化道癥狀、幽門螺桿菌感染、同時服用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、抗凝藥等。所以，雙聯(lián)抗血小板治療期間應避免服用上述藥物。研究表明，質子泵抑制劑（PPI）對胃黏膜的保護效果優(yōu)于H2受體拮抗劑，但某些PPI與氯吡格雷合用時，可由于藥物相互作用削弱氯吡格雷的抗血小板作用，泮托拉唑發(fā)生藥物相互作用的概率小，安全性可能較高。既往有腦出血史、近期缺血性腦卒中史、合用口服抗凝劑等是顱內出血的高危因素，其他出血高危因素尚有實施其他介入操作和外科手術。所以，雙聯(lián)抗血小板治療期間需要同時口服抗凝劑者，應盡量將國際標準化比值（INR）維持在2.5以下，最好在2.0左右。盡量推遲其他介入操作和外科手術至雙聯(lián)抗血小板治療結束以后，不能推遲者要建議患者去心臟?？漆t(yī)生處會診。㈢雙聯(lián)抗血小板治療期間合并出血怎么辦？輕度出血（如皮膚出血、鼻腔出血、泌尿道出血等）：不必緊張，更不要擅自停用雙聯(lián)抗血小板治療。一般建議檢查一下凝血功能和血小板，采取適當局部止血措施，臨床密切觀察出血征象的發(fā)展，必要時可將腸溶阿司匹林減至75mg/d。雙聯(lián)抗血小板治療最常見的大出血部位是消化道，而最危險的出血部位是顱內出血。在長期抗血小板治療過程中，尤其在用藥最初3個月內，臨床醫(yī)師和患者均應注意觀察及監(jiān)測患者胃腸道不適及出血等不良反應，注意有無黑便或不明原因的貧血，以便早期發(fā)現出血并發(fā)癥。建議服藥者每1～3個月復查大便潛血試驗，一旦發(fā)生出血，立即檢查血常規(guī)等，并積極治療。經積極治療仍出血不止者，可短暫停用雙聯(lián)抗血小板治療。原則上先停用一種抗血小板藥物，臨床實踐中多先停用腸溶阿司匹林，但理論上氯吡格雷對胃黏膜修復功能損傷大于阿司匹林，應先停用氯吡格雷。如果出血仍不能停止，或大出血造成血流動力學異常，或出現顱內出血等情況下，應停用所有抗血小板藥物。需要注意的是，若停藥3～7d內無出血復發(fā)，血流動力學穩(wěn)定后，應盡早重新開始雙聯(lián)抗血小板治療。三、治療現存的心血管危險因素的藥物冠心病的產生和發(fā)展多與吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等心血管危險因素有關。雖然植入了支架，但冠心病的上述病理基礎仍然存在，還在起作用，介入治療結束并不等于冠心病被治愈。所以，支架術后除要認真堅持改變不良生活方式（包括戒煙），還要努力控制高血壓、糖尿病、高血脂達標。對于一般冠心病患者應將血壓控制于＜140/90mmHg,合并慢性腎病者應將血壓控制于130/80mmHg。生活方式改變結合藥物治療，藥物首選β受體阻滯劑和/或ACEI治療。必要時可用小劑量的噻嗪類利尿劑等藥物。保證降血壓達標的前提下，需避免患者DBP低于60～70mmHg。推薦將糖尿病合并冠心病患者的HbAIC控制在6.5%～7.0%。對于高齡、糖尿病史較長、心血管整體危險水平較高、具有嚴重低血糖事件史、預期壽命較短以及并存多種疾病的患者，應注意避免低血糖。冠心病合并糖尿病的患者，如血糖控制不滿意，可咨詢內分泌專科醫(yī)師。要選擇合適的降脂藥，要使LDL-C降至1.82mmol/L以下，一般均需要服用他汀類藥物?；ALDL-C水平較低者，可選用作用較弱的他汀類藥物（如普伐他汀40mg/d或辛伐他汀20mg/d），基礎LDL-C較高者（＞3.38mmol/L），應選用強效他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d）；基礎LDL-C水平很高者（＞4.16mmol/L），應選用較大劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d）。使用他汀類藥物對于冠心病患者的作用不僅在于降脂，而是調脂、穩(wěn)定斑塊、延緩動脈粥樣硬化進展、延長患者無事件生存期的主要治療措施。他汀治療是一個長期的過程，即使血脂達標穩(wěn)定后，仍應繼續(xù)服用。長期服用他汀類藥物的不良反應發(fā)生率低，可定期監(jiān)測肝功能、肌酶，尤其在服藥1～2個月后或出現肌肉酸痛、乏力、納差等癥狀時。常見的不良反應主要為肌痛或單純轉氨酶輕度升高（低于正常上限3倍），此時可密切觀察，無需減量或停藥。轉氨酶升高超過正常上限3倍，或伴有膽紅素升高，或伴有納差乏力等癥狀，或肌酸激酶水平升高超過正常上限5倍，則應停藥，并密切觀察。四、服用能明確改善冠心病支架術后患者長期預后的藥物研究證明，比較能明確改善冠心病介入治療后患者的長期預后的藥物是受體阻滯劑和ACEI(或ARB)，這兩類藥物可拮抗體內神經內分泌的過度激活，改善心肌供血，防止心肌重構，保護心功能。使用受體阻滯劑后要求靜息心率降至55～60次/min，受體阻滯劑的使用禁忌包括哮喘、癥狀性低血壓或心動過緩、嚴重失代償心衰。若無禁忌證，所有伴有心力衰竭（LVEF＜0.45）、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應長期服用ACEI。低危STEMI患者（即LVEF正常、已成功實施血道重新且各種心血管危險因素已得到滿意控制者）亦可考慮ACEI治療。具有適應證但不能耐受ACEI治療者，可應用ARB類藥物。ACEI的使用禁忌為：癥狀性低血壓、嚴重腎衰竭（Cr＞265μmmol/L）、雙側腎動脈狹窄、過敏等。五、冠心病介入后患者還需要應用抗心肌缺血藥物嗎？已行介入達到完全性冠脈血運重建且無心肌缺血癥狀的患者可不再應用硝酸酯等抗心肌缺血藥物。對雖已行冠脈介入術但未達到完全血運重建（如罪犯血管遠端仍有殘余狹窄，或非罪犯血管仍有未處理的病變），或仍有心肌缺血性胸痛，則要使用抗心肌缺血的藥物，主要為受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類。最后特別強調的是，患者冠脈介入術后一旦有心絞痛發(fā)作，應盡快到具有介入治療條件的醫(yī)院診治。