康復(fù)科

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，發(fā)病率還是相當(dāng)高的，但是由于這個病“病情癥狀多樣，發(fā)病原因多樣，治療方法多樣”讓很多患者不知道如何尋醫(yī)問藥，大量的患者在網(wǎng)絡(luò)中訴苦，卻得不到正確的引導(dǎo)，去了很多醫(yī)院，也沒有得到最確切的診斷和治療，作為一個治療這個專病的醫(yī)生來說，我很希望用最簡單的語言幫助大家理解這個病，知道有哪些治療的方向，也能找到最合適自己的治療方法。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有很多種分類，從癥狀來說有疼痛、張口受限和關(guān)節(jié)異響，還有些患者有臉型的改變。從專業(yè)診斷來分型，主要為4大類：第一類是軟組織問題，也就是肌肉問題（這樣的患者拍核磁MRI提示關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)是好的），癥狀有疼痛伴或不伴有張口受限。這類患者比例不高，最大比例是發(fā)生在第二類（關(guān)節(jié)盤類）。肌肉的原因有些是外傷引起，有些是口腔里發(fā)炎累及肌肉等等。這類的患者有時候熱敷一下，自己訓(xùn)練下張口訓(xùn)練，或者針對性的吃些消炎藥自己慢慢就改善了。但是我有見過外傷引起咬肌撕脫的，一元硬幣一樣的血腫存在咬肌，整個張口度只有7mm，這樣的情況靠自己就不行了，我們科室使用了很多治療方法，兩周幫助患者正?？梢詮埧陲嬍?，一個月恢復(fù)到了張口38mm。還有些拔牙以后翼頜間隙感染影響張口的，這類患者口腔科很常見，很多吃了消炎藥就好了，但也有個別患者恢復(fù)不了正常張口度，時間越久越難，那就需要及時到康復(fù)科治療了，一般2周以內(nèi)都可以達(dá)到比較好的療效。第二類是關(guān)節(jié)盤紊亂類型，也就是大家拍MRI提示自己的關(guān)節(jié)盤“可復(fù)性移位”或者“不可復(fù)前移位”。關(guān)于兩者的關(guān)系和實際意義可以參考我另一篇文章“可復(fù)不可復(fù)”。這類型的患者是最多的，簡單說“可復(fù)性移位”的患者就是關(guān)節(jié)存在張閉口過程中的彈響（彈響也有很多別的原因引起，不一定肯定就是可復(fù)性移位），這樣的彈響其實我們身邊很多人都有，因為基本不影響吃飯說話，很多人就讓它伴隨了自己的生活。但有很多人突然發(fā)生了關(guān)節(jié)彈響，或者認(rèn)為它影響了自己的生活，那就可以到醫(yī)院尋求幫助，但現(xiàn)實情況是口腔科醫(yī)生一致認(rèn)為在彈響階段是不需要治療的，我個人認(rèn)為口腔各科的治療手段比較有限而且的確不影響患者功能，所以就直接建議患者適應(yīng)彈響。其實彈響是關(guān)節(jié)盤在張閉口的過程中和下頜骨的髁突與關(guān)節(jié)盤發(fā)生空間位置的變化：在閉口時處于與關(guān)節(jié)盤移位的狀態(tài)，在張口過程中復(fù)位即刻發(fā)生了彈響。我認(rèn)為當(dāng)患者有治療的需要，而我們康復(fù)科又有技術(shù)手段處理很多彈響的患者的問題，那就可以進(jìn)行治療。但是彈響的時間越久，效果越是不確定，我個人處理過雙側(cè)彈響10年的患者，一邊不響了，但另一邊就很頑固，依然彈響。因為彈響是一個與張閉口運(yùn)動相關(guān)的空間位置關(guān)系，所以我們需要患者完全理解其中的原理，再將患者很多不正確的姿勢和習(xí)慣教育糾正，使用頜墊配合，熟練控制自己的關(guān)節(jié)運(yùn)動，最后理想的結(jié)果就是消除彈響。我們一般把治療周期定為兩周，如果兩周患者的彈響依然很頑固，或者患者對于運(yùn)動控制難以掌握，那我們就終止治療。很多患者可以消除彈響，也有很多患者沒有消除彈響，但因為了解彈響的原因，也最大程度改變了自己不良的習(xí)慣和姿勢，也就不再因恐懼而不安，更重要的是極大程度地避免關(guān)節(jié)病發(fā)展到下面將要說的“不可復(fù)移位”的階段?！安豢蓮?fù)移位”是最多患者聞之色變的問題，這類患者往往有明顯的張口受限、張口偏歪、顏面部的疼痛、臉型的改變，也的確是比例最高的分類，沒有之一。這類患者很多都有關(guān)節(jié)彈響史，但當(dāng)關(guān)節(jié)張口不響的那個時刻，也就發(fā)生了張口卡住，張不到最大，張口疼痛?！安豢蓮?fù)移位”和“可復(fù)性移位”一樣，是描述張閉口過程關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系的，也就是關(guān)節(jié)盤移位到下頜骨的髁突前方，在張口過程中阻礙了關(guān)節(jié)運(yùn)動，通俗說就是“卡住了”。因為關(guān)節(jié)盤后方是有韌帶限制其過度運(yùn)動的，原本正常上下的關(guān)節(jié)盤和髁突的位置關(guān)系，現(xiàn)在變?yōu)榍昂箨P(guān)系，前移的關(guān)節(jié)盤限制阻擋了髁突正常幅度的向前滑動，張口受限，想張的更大，髁突就想把關(guān)節(jié)盤推得更遠(yuǎn)，這樣就造成了很大的機(jī)械應(yīng)力加載在關(guān)節(jié)盤后方的韌帶，引起疼痛。這就是張口受限和疼痛的最主要原因。但是“不可復(fù)移位”并不一定就會張口受限和疼痛！很多人都有關(guān)節(jié)盤的移位，身體自己慢慢作了調(diào)節(jié)適應(yīng)，關(guān)節(jié)盤的后方韌帶產(chǎn)生適應(yīng)性的松弛變長，因而也就不阻擋髁突張口時滑到前方，那就張口正常，也沒有韌帶的刺激沒有疼痛，完全不會有任何不適。這樣的情況非常多見，正常人中有很高的比例其實就是關(guān)節(jié)盤移位的，很多患者就診一側(cè)張口受限和疼痛，拍MRI發(fā)現(xiàn)另一側(cè)也移位了，卻從來沒有任何感覺不適都應(yīng)證了這點。介紹了“不可復(fù)移位” 的概念，我們繼續(xù)說說“不可復(fù)移位”患者的治療主流的治療有以下幾種：手術(shù)：對于大多數(shù)患者，尤其早期的患者，無論是國外的就診指南還是我個人都不推薦，更不應(yīng)該是在沒有任何保守治療的前提下采取的方式，因為手術(shù)的創(chuàng)傷可能比原來的問題更糟糕，復(fù)發(fā)率很高（尤其是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)），當(dāng)復(fù)發(fā)后只能再次手術(shù)。只有當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，臉部變形明顯，保守治療解決不了疼痛和張口受限，患者也明確了風(fēng)險和收益的情況下才適用手術(shù)治療。關(guān)節(jié)腔注射：不論注射什么，注射就是侵入性的治療，不算保守治療。那么小的關(guān)節(jié)腔，注射了大量的液體，對關(guān)節(jié)囊也有一定的損傷，但對于關(guān)節(jié)盤黏連，或者關(guān)節(jié)炎性介質(zhì)明顯的患者，往往效果很快很明顯，大家也需要知道風(fēng)險和收益，自己決定。熱敷：這是口腔科醫(yī)生最多提及的，大家可以試試，用熱毛巾濕熱敷，不超過10分鐘，如果兩天沒有效果，那就沒有效果了。也有人用什么艾疚，或者別的熱源，反正注意別燙傷，我又見過門診尋求治療的患者耳前自己燙傷的。針灸：中醫(yī)對此病的理解應(yīng)該和西醫(yī)不同，不能作客觀評論。反正一個治療方法，兩周沒有任何效果，就應(yīng)該考慮是否對自己有效了?？祻?fù)治療：康復(fù)治療不是單單只有理療做做機(jī)器那么簡單，但大部分地區(qū)的康復(fù)科治療這個病就是做機(jī)器的理療。在國內(nèi)我們科室開展了針對各類型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的全面康復(fù)治療，針對不同的患者和病情分類設(shè)計個體化的治療方案。對于“不可復(fù)移位”的患者，在早期兩個月內(nèi)還是有非常高的機(jī)會“手法復(fù)位”，也就是有希望完全恢復(fù)正常關(guān)節(jié)盤位置，也再次印證了越早治療，效果越好。因為移位時間太久，關(guān)節(jié)囊等軟組織已經(jīng)黏連攣縮。但是并不是每一個早期來的患者就一定能復(fù)位，也不是每一個“被復(fù)位”的患者最終都能維持正常的關(guān)節(jié)盤位置的。在臨床中我們并不追求患者的“復(fù)位”，能“復(fù)位”最好（治療時間更短，立馬解除張口受限和疼痛），對于不能手法復(fù)位的患者，康復(fù)科的治療就是幫助患者的關(guān)節(jié)適應(yīng)新的位置，消除疼痛，恢復(fù)張口度和功能，幫助患者改善癥狀才是最主要的。因此大家不要盲目追求復(fù)位，要理性認(rèn)識治療的方式，更不能簡單認(rèn)為“手法復(fù)位是很簡單的，適用于每一個人”“只有關(guān)節(jié)盤復(fù)位才是真的好”?？祻?fù)治療也不單單局限于顳頜關(guān)節(jié)，這個病的發(fā)病因素有很多不良姿勢習(xí)慣，包括不正確的認(rèn)識和心理狀態(tài)，康復(fù)科都竭力幫助患者去糾正和調(diào)節(jié)?？祻?fù)科的患者應(yīng)該是復(fù)發(fā)率最低的，因為從發(fā)病的源頭做了處理。很多患者同時存在頸椎的問題，這甚至也是發(fā)病因素之一，康復(fù)科也都一齊處理，在科室可以看到很多患者在鍛煉著各種頸肩動作。九院康復(fù)科對此病的介入，填補(bǔ)了國內(nèi)保守治療的空白，也將國外最主流全面的保守治療方式和理念帶給每一個患者，效果是有目共睹的。也有大量在九院康復(fù)科進(jìn)修的醫(yī)生把這一技術(shù)帶回了自己的醫(yī)院，為自己地區(qū)的患者提供了一樣的治療?？谇徊伲浩鋵嵱泻芏喾N口腔操，是針對各種不同類型的患者的，真的建議大家不要亂做，很多操的目的是大相徑庭的，只有到專業(yè)醫(yī)院，才能得到最適合自己的治療方案。各種偏方：療效也無法評價，但是大家記得一點，這病很多人是自己身體就會適應(yīng)的，這也是為何男病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于女病人，那么在自己瞎折騰兩周沒有任何改善的時候，請不要再繼續(xù)這樣的治療了。藥物：主要是兩類，一類是消炎鎮(zhèn)痛類的，不痛一般不需要吃，有些患者有骨質(zhì)的磨損（也就是等下說的第三類）疼痛明顯，還是要吃一段時間的。另一類是營養(yǎng)軟骨的，如果沒有提示骨質(zhì)磨損，也不需要吃。頜墊治療：頜墊治療是口腔科處理這個疾病用的最多的方法之一，療效還是肯定的，但因頜墊種類繁多，醫(yī)生的個體性差異不一致，病人的病情復(fù)雜多樣，效果也是因人而異的。但個人認(rèn)為這個病的治療只治療關(guān)節(jié)，而不改變行為習(xí)慣和姿勢，真的不一定能去根。正畸治療：一般不作為這個病的主要方式，而且正畸科對有關(guān)節(jié)盤移位的患者還建議患者先治療關(guān)節(jié)病。拔牙：一般是智齒，一定也是在專業(yè)口腔科醫(yī)生建議下，明確疼痛和張口受限是因為智齒原因，才決定拔或不拔。休息位：被很多患者稱為神位，其實很簡單普通的姿勢，大家在地球，就要臣服于它的引力，那就一定應(yīng)該是休息位。這是被我們強(qiáng)調(diào)每個患者必須掌握和適應(yīng)的。學(xué)不會休息位的患者，我認(rèn)為療效很難說?？偨Y(jié)針對“不可復(fù)移位”患者的治療，從康復(fù)科來說，的確不是那么難，但“得病時間越久、治療配合度越低、理解能力不足、糾結(jié)必須手法復(fù)位、對未來沒有足夠安全感、追求臉型完美、迷人的憂郁氣質(zhì)”的患者，真的真的效果就很難說了。。。第三類是骨質(zhì)磨損，這類患者可以合并在上面任何一類患者中，一般都是中老年患者，如果不幸你不是中老年患者缺又有這個問題，那么我唯一的建議，就是趕緊學(xué)休息位和維持良好頸椎姿勢，把缺失的牙補(bǔ)上，避免單側(cè)咀嚼，盡量不吃硬物了。但很多年輕患者，尤其是女性患者則非常糾結(jié)于這個問題，對于骨質(zhì)磨損，臉部變形的恐懼，讓她們四處投醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)中也充斥著大家對日后臉部變形更加嚴(yán)重的各種猜想和恐懼，其實在關(guān)節(jié)盤移位的時候就會發(fā)生臉部變形，這時候不是骨質(zhì)的磨損，而是因為一邊沒有關(guān)節(jié)盤的垂直高度使下頜骨左右不一樣長短，或者左右下頜骨不在同一平面發(fā)生左右旋轉(zhuǎn)，一般是往患側(cè)旋轉(zhuǎn)，使臉型發(fā)生改變。對于關(guān)節(jié)盤的移位后發(fā)生的臉型改變，是即刻發(fā)生也是比較穩(wěn)定的。但如果休息位學(xué)習(xí)不好，或者還是咀嚼硬物，使關(guān)節(jié)長期受壓負(fù)重磨損，就會繼發(fā)骨質(zhì)的磨損，產(chǎn)生更嚴(yán)重的變形。所以又要強(qiáng)調(diào)休息位的重要性。還有一些患者抱怨自己的肌肉萎縮了，關(guān)節(jié)有炎癥會使肌肉受累萎縮，得病后患側(cè)關(guān)節(jié)用的少，肌肉也會萎縮，但只要日后慢慢正確使用關(guān)節(jié)，肌肉還是會慢慢強(qiáng)壯豐滿起來的。糾結(jié)在這些問題的患者我認(rèn)為心理需要調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)移注意力，再說有多少人的臉是完全左右對稱的，又有多少人會從正面直視你，得病了，只能積極治療和適應(yīng)疾病帶來的身體上的改變。第四類是關(guān)節(jié)脫位，很多患者會把這類和“關(guān)節(jié)盤不可復(fù)前移”混淆，這完全是兩種病，關(guān)節(jié)脫位是張?zhí)箝]不起來，并非張不大。關(guān)節(jié)脫位的患者比例還是比較低的，但脫位患者的治療沒有很明確效果的治療方法，在這里希望他們都盡快恢復(fù)。這類患者我建議還是去檢查咬合問題，同時也需要改掉大張口的習(xí)慣，學(xué)習(xí)良好頸椎姿勢。這篇文章是在我腦袋里存了很久的，一直也偷懶沒寫，但是當(dāng)看到太多病人那么迷茫時，我一定是下了決心寫下此文。我自己曾經(jīng)是這個病的患者，發(fā)病率那么高，不得也難吶。。。我經(jīng)常在科室和病人說，我自己就得過，第一次是在咀嚼甘蔗疲勞后第二天發(fā)生的，早上關(guān)節(jié)卡住，張口受限，我自己綜合了好多治療，第二天才使自己的關(guān)節(jié)盤回到比較穩(wěn)定的狀態(tài)，用了3天的治療完全恢復(fù)。至于用了什么方法，大家也不需要多問了，都是非常專業(yè)的方法，真的不是自己能搞定的。第二次就在2014年，一開始只是牙齦在吃冷的食物時酸脹，我想最多也就齲齒了，也沒有太放心上，但突然有天晚上劇烈的疼痛把我從睡夢中驚醒，主要就是表現(xiàn)為幾塊重要的咀嚼肌疼痛，我開始重視，一開始判斷是自己最近疲勞，頸椎姿勢不良造成肌肉問題，也立馬做了治療，癥狀減輕，但夜間痛也提示有炎癥，我馬上尋求口腔科檢查，再排除了齲齒問題后，最終把焦點聚焦在了我的一顆智齒，我所有智齒早早就全部長齊，四顆中唯獨這顆稍有不正，但從沒有任何不適，接下來的兩周我明顯感覺它在繼續(xù)冒出，偏歪的它頂?shù)搅饲耙活w牙齒，咀嚼痛也開始存在，但這階段晚上不痛了。最后我拔了這顆智齒，拔牙的醫(yī)生說我之前應(yīng)該有過牙齦的炎癥。因此，之前的夜間痛是炎癥引起，后來的咀嚼痛則是智齒引起。那么多復(fù)雜的問題就發(fā)生在了我自己身上，我也還是需要尋求兩個不同部門口腔科醫(yī)生幫我確定問題。此文寫于拔牙后的一周，癥狀完全消除。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的確紛繁復(fù)雜，同樣問題，不同時期來的患者就完全不一樣的病情了，又加上心理因素也影響著此病的轉(zhuǎn)歸，對臨床醫(yī)生的診斷，治療和醫(yī)患溝通都提出了較高要求，希望本文幫助患者認(rèn)識本病，方便就醫(yī)，選擇治療。

以上這是一位63歲的女患者，主要癥狀是雙膝關(guān)節(jié)走路時疼痛5年加重一年，休息是緩解，曾經(jīng)做過關(guān)節(jié)鏡但后來沒多久又開始疼痛，后又到過好多醫(yī)院治療，曾做過關(guān)節(jié)腔注射，理療，針灸，外用膏藥，但效果都很短暫，有醫(yī)生建議他做膝關(guān)節(jié)置換，病人由于年齡大害怕痛苦，經(jīng)熟人介紹到我這做矯正治療，來了之后先給病人做了力學(xué)分析，測量患者雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋度數(shù)均25度（正常45度），脛骨扭轉(zhuǎn)角左邊-5，右邊0度，處于嚴(yán)重內(nèi)旋狀態(tài)，前足外翻左邊-20度右邊-15度，距下關(guān)節(jié)休息位測量左邊-5，右邊-3，距下關(guān)節(jié)中立位均為0，根據(jù)病人情況做力學(xué)矯正把關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)通過改變腳著地負(fù)重的位置，把內(nèi)側(cè)狹小的關(guān)節(jié)間隙撐開，骨膜不再摩擦，疼痛當(dāng)即緩解，讓病人一個月后讓病人觀察，應(yīng)該會很不錯。http://www.icbmedical.com/

足底筋膜的過度拉伸會造成發(fā)炎。足底筋膜是延腳底表面分布的一條纖維組織帶。當(dāng)其被過度拉伸的時候，就會造成膜由跟骨處撕裂，久而久之就會造成腳跟骨刺并發(fā)展成續(xù)發(fā)性代償。腳跟骨刺在跟骨前方發(fā)展成為骨贅，其是由于長期發(fā)炎和足底筋膜撕裂引起的。研究表明腳跟骨刺大概以每年1mm的速度增長。成因過度旋前（足弓坍塌）、高觸地角度或旋后的腳部結(jié)構(gòu)拉伸了足底筋膜并導(dǎo)致其在跟骨粗隆的附著點處撕裂。癥狀在早上起床或久坐后站起來的時候都會感到足底跟骨處的隱痛或者劇痛。一般來說，疼痛在走動幾分鐘后就會減退，其可能是間歇的也可能是持續(xù)的，并可能發(fā)生在腳后跟的中部、兩側(cè)或中心位置。治療主要通過矯形治療來重新校直生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。·低位戴氏貼扎法也可以用做輔助治療。·針灸和運(yùn)動可以緩解疼痛。·抗炎藥物治療（短期）。