骨科

隨著目前交通事故等高能量損傷所致的復(fù)雜四肢長骨骨折日益增多，手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用日益廣泛，長骨骨折骨不連的發(fā)生率達(dá)5%~10%，骨不連的治療仍然是骨科醫(yī)師所面臨的難題之一。一般從臨床來說，骨折在3個月左右就能愈合，超過3個月為延遲愈合，超過6個月骨折不愈合即為骨不連。美國食品及藥物管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）對骨不連的規(guī)定為“損傷和骨折后至少6個月，并且在接下來的3個月內(nèi)沒有進(jìn)一步愈合傾向”。因此，確定骨不連，主要依據(jù)臨床癥狀和X線片改變，視其愈合發(fā)展而定，時間僅作為參考?！静∫蚺c發(fā)生機制】骨不連的原因是多方面的，且極為復(fù)雜，但總的來說有3個方面——生物學(xué)因素、局部因素及技術(shù)因素。1.直接原因骨折愈合所需要的最基本要素包括機械性穩(wěn)定，充足的血供和骨折斷端之間的緊密接觸。這三個因素缺少任意一個，都會導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。除此之外，還有一些因素也可能影明骨折愈合的進(jìn)程，包括感染、年齡、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、吸煙、酗酒、糖尿病、動脈常樣硬化、神經(jīng)性病損、多發(fā)創(chuàng)傷、放射治療、藥物（如激素、抗凝藥、細(xì)胞毒藥物）、代謝性骨?。ㄈ绯晒懿涣迹?，以及由于骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性骨折等因素，都會影響骨折愈合。總之，導(dǎo)致骨折骨不連發(fā)生的原因有全身因素和局部因素，全身因素包括病人的代謝和營養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動情況等。全身因素對骨不連的形成不占主導(dǎo)地位，局部因素是造成骨不連發(fā)生的主要原因。影響骨折愈合的最根本因素在于骨折斷端之間的機械性穩(wěn)定性，充足的血供和骨折斷端之間的緊密接觸，一切影響上述3個根本因素的因素都會造成骨折愈合速度減慢，嚴(yán)重時導(dǎo)致骨不連的發(fā)生?！驹\斷】骨折愈合時間超過6個月，在連續(xù)3個月的隨訪復(fù)查中，無任何骨折愈合進(jìn)展的跡象者，可診斷為骨不連。在此過程中，要注意區(qū)分骨不連和骨折延遲愈合。對骨不連的診斷要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及骨組織活檢等聯(lián)合進(jìn)行。1.病史對于懷疑骨不連的病人，病史采集中首先是針對骨折及治療過程，包括受傷機制，骨折的嚴(yán)重程度，軟組織損傷的程度，肢體神經(jīng)、血管損傷情況，有無感染，治療方式及持續(xù)時間，功能鍛煉情況及隨訪情況等，還要包括病人的一般情況，如病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有無系統(tǒng)性疾病，病人的體重變化等。2.查體體格檢查主要集中在骨折部位疼痛，骨折斷端異?；顒樱δ苁芟耷闆r，有無感染體征等。3.實驗室檢查包括血清白蛋白，淋巴細(xì)胞數(shù)及電解質(zhì)，來評價病人營養(yǎng)狀態(tài)。骨折術(shù)后數(shù)月，病人血沉水平都可能會保持在較高水平。4.X線檢查評估長骨骨折不愈合，需要行正、側(cè)、雙斜位，此外，為評估骨折斷端的微動，還需要進(jìn)行應(yīng)力內(nèi)、外翻位影像檢查，有時需要用骨髓血管造影評估骨折斷端血供重建情況。造影劑注入血液后，觀察骨間靜脈顯影情況，如果骨間靜脈不通過骨折線，就可能發(fā)生骨折延遲愈合或者不愈合。5.CT檢查對于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的骨折線。同時，還可以顯示充滿大量骨癡的肥大性骨不連中持續(xù)存在的督折線。6.骨掃描檢查對于非感染性的骨不連，骨掃描亞甲基二磷酸母成像可用來檢測滑屬性假關(guān)節(jié)的存在，敏感性高，典型的表現(xiàn)是在兩個較高的代謝攝入?yún)^(qū)之間，出現(xiàn)一個冷的間隙。骨掃描可以區(qū)分有生物活性還是無反應(yīng)的骨不連。7.?；顧z穿刺活檢或者切開活檢等方法可用來進(jìn)行鑒別感染或非感染性骨不連，腫瘤，系統(tǒng)疾病等。非感染性肥大性骨不連病理顯示外骨面中含有豐富的血管叢，在骨折間隙中充填纖維或纖維軟骨組織，缺乏毛細(xì)血管，對非感染性類縮性骨不連，骨折間的纖維組織是紊亂無序的，有的區(qū)域可見纖維軟骨組織。感染性骨不連顯示由于壞死導(dǎo)致的骨小梁吸收和炎癥征象，如果懷疑感染，要多點取樣，但通常明確骨不連是否有感染是非常困難的。如果微生物學(xué)檢查是陰性或者不確定，對取自骨不連部位標(biāo)本的組織學(xué)分析如果發(fā)現(xiàn)大量炎性組織，通常有特別的意義?！痉诸悺繉遣贿B的分類要考慮諸多因素，這包括骨不連的部位發(fā)生在管干還是干骺端，是不是伴隨有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，骨不連的骨折端是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定的，是不是存在感染，骨不連部位的骨癡生成和血供狀況如何等。非感染性骨不連對于非感染性骨不連，分類方法通過影像學(xué)檢查和組織學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)骨折斷端骨痛生成和血供狀況首先將骨不連分為有活力的骨不連和無活力的骨不連。A“象足”型骨不連：骨折端有肥大而豐富的骨痂，骨折端具有活力，骨不連主要由骨折復(fù)位后固定不牢，制動不充分或負(fù)重過早引起；B“馬蹄”型骨不連：骨折斷端輕度肥大，骨癡較少，主要由于鋼板和螺絲釘固定不夠牢靠，形成的骨痂不足以連接骨折斷端，并且可能有少量硬化；C營養(yǎng)不良性骨不連：骨折端為非肥大型，缺乏骨痂，主要發(fā)生在明顯移位、分離或內(nèi)固定時未準(zhǔn)確對位。感染性骨不連感染性骨不連根據(jù)感染的范圍和骨的穩(wěn)定情況，進(jìn)一步進(jìn)行分類。（1）Cierny分類：Cierny等根據(jù)越染的程度將骨髓炎分為4種解剖類型（圖26-1-6），即【型為侵犯骨髓型，Ⅱ型為表淺型，Ⅲ型為局部型，Ⅳ型為廣泛感染型。根據(jù)病人生理功能狀況，它們中的每種病變類型又可分為以下3個亞型：A型為生理功能正常；B型有局部或系統(tǒng)性病變，抑制傷口和骨折愈合；C型有嚴(yán)重的系統(tǒng)性病變，如果進(jìn)行手術(shù)治療，風(fēng)險較高。骨髓炎的四種解剖分類I、髓型Ⅱ、淺表型Ⅲ、局限型IV、彌漫型（2）Umiarov分類方法：根據(jù)骨折斷端的活力，肢體短縮，骨與軟組織缺損狀況將感染性骨不連分為以下4型，即I型為骨不連部位外形正常，肢體無短第：Ⅱ型為骨不連部位肥大，肢體短縮；Ⅲ型：骨不連部位萎縮，肢體短縮；IⅣ型：骨不連部位萎縮，伴有骨、軟組織缺損，通常是開放性骨折，伴有廣泛軟組織損害的病人?！局委煛抗遣贿B治療的主要目標(biāo)是骨折愈合，但不是唯一的目的，如果病人關(guān)節(jié)粘連、軟組織攣縮、骨折對位對線不良未糾正，即使骨不連處獲得骨性愈合，也無任何實際意義，該肢體同樣是無功能的。因此骨不連治療的最終目標(biāo)是盡可能地恢復(fù)肢體功能，提高病人生活質(zhì)量，而不是單純?yōu)榱双@得骨性愈合。治療原則是：①對肥大型骨不連，關(guān)鍵問題是解決制動不足的問題。通過改善骨折端的穩(wěn)定性，骨性橋接可很快就會完成。增生的象足樣、馬蹄樣骨編是血供較好，但經(jīng)常發(fā)生異?；顒拥墓遣贿B的特征，骨折端間往往填充大量纖維軟骨組織。即使有明確的對線不良也不需要清除這些組織或進(jìn)行植骨。一旦固定確實，消除了異常運動，骨折會很快愈合。于術(shù)時切除肥大的骨質(zhì)能夠加速愈合。②對萎縮型骨不連，關(guān)鍵問題是重建骨折端的成骨能力，如切除骨折端的纖維組織，應(yīng)用自體、異體骨移植。萎縮型骨不連主要繼發(fā)于粉碎性的開放骨折或合并有嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷的骨折，但肱骨比較特殊，血供較好且初次手術(shù)的肱骨閉合骨折可能會出現(xiàn)萎縮型骨不連。萎縮型骨不連骨組織再血管化非常緩慢，甚至根本處于無血供狀態(tài)，如果對線尚可且骨折端無分離，加壓固定并植骨可以加快骨折愈合進(jìn)程。如果存在對線不良或分離移位，首先要切除瘢痕組織，然后再進(jìn)行復(fù)位植骨和固定，可采用手術(shù)治療和閉合治療，手術(shù)治療是骨不連治療的主要方法，包括切開內(nèi)固定、游離骨塊植骨、帶血管蒂骨移植、骨延長術(shù)等。可以早期恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能破壞軟組織及骨的血供，引起術(shù)后并發(fā)癥，特別是供骨區(qū)的疼痛、畸形等。閉合治療克服了開放治療的這些缺點，隨著分子生物學(xué)技術(shù)以及組織工程學(xué)研究的進(jìn)展，骨不連的治療觀念有了很大改變，在閉合治療方面取得了較大進(jìn)展，如經(jīng)皮骨髓移植、經(jīng)皮注入骨生長因子、低強度超聲刺激、體外震波治療、機械刺激、電磁場刺激、微動刺激等方法，但閉合治療的方法都不能立刻改變骨折問隙的力學(xué)狀態(tài)，短期內(nèi)不能提供新的穩(wěn)定性，因此輔助固定和謹(jǐn)慎的廉復(fù)指導(dǎo)尤為重要。本文僅供參考，如有不適，及時就診。

髖關(guān)節(jié)在活動中出現(xiàn)彈響，這種情況稱為彈響髖。本文主要講髖關(guān)節(jié)周圍的原因：①髖關(guān)節(jié)屈曲，外展外旋位，再伸直時，出現(xiàn)彈響，在髖前系髂腰肌腱膜在恥骨上支上滑移所致。當(dāng)屈髖外展、外旋時，髂腰肌向外移動，于此位伸髖并內(nèi)收時，髂腰肌由外向內(nèi)沿恥骨上支內(nèi)移而可出現(xiàn)滑動響聲，主要是由髂腰肌肌腱引起。②常見者為闊筋膜張肌緊張所致之彈響髖，這正是本節(jié)所要介紹的。③髖關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)游離體?！景l(fā)病機制】彈響部位在大粗隆處，正常走步時，闊筋膜張肌的腱膜向下為髂脛束，其在大粗隆前后方來回滑動，由于該肌緊張，滑動過程中出現(xiàn)響聲及彈動，即為彈響髖?！九R床表現(xiàn)】彈響髖出現(xiàn)在走步中，每走一步該髖即彈響一下，伴有酸痛，或走數(shù)步出現(xiàn)一次彈響，并伴酸痛，致不能快走。如檢查者將手置于大粗隆處，令病人正常走步，可觸及闊筋膜張肌在該處彈跳并響?！倔w格檢查】Ober征，病人側(cè)臥，病髖在上，檢查以右手握住病人小腿近膝部，先屈髖，而后外展并稍后伸，再將該肢放下，即使內(nèi)收，此時間闊筋膜張肌緊張，而不能內(nèi)收，為Ober征陽性。再做健側(cè)腿Ober征陰性。（可以上網(wǎng)查，具體怎么操作）【治療原則】先行非手術(shù)治療局部理療、熱療等，無效才再行手術(shù)治療?！臼中g(shù)治療】通常采用半身麻醉或局部麻醉。側(cè)臥位，患肢在上，患肢整個消毒包扎，以便術(shù)中做Ober試驗，進(jìn)行松解。圖片來自網(wǎng)絡(luò)，以上內(nèi)容參考《實用骨科學(xué)》。本文章僅作為科普，不能作為診斷、治療依據(jù)，如有不適及時去醫(yī)院就診！

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)晚期病變的有效手段。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能聚復(fù)對于患者的術(shù)后功能非常重要，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，恢復(fù)軟組織平衡，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和緩解終痛。為糾正術(shù)前和術(shù)后所有的功能障礙，盡可能恢復(fù)功能，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)是手術(shù)成功的重要組成部分。在康復(fù)過程中，兩者的合作是必不可少的。 一、術(shù)前宣教和術(shù)前鍛煉 術(shù)前宣教應(yīng)充分了解和調(diào)整患者術(shù)后的預(yù)期情況，功能鍛煉方法，能夠有效提高思者的術(shù)后功能。術(shù)前功能鍛煉的內(nèi)容包括肌肉力量的鍛煉和活動度的鍛煉。術(shù)前進(jìn)行肌肉力量鍛煉尤其是股四頭肌的鍛煉可能加快患者的術(shù)后康復(fù)速度。 二、術(shù)后功能鍛煉的主要內(nèi)容 摩關(guān)節(jié)康復(fù)的主要內(nèi)容包括：改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高患者肌肉力量、日常生活自理能力。 三、術(shù)后康復(fù)的時間、目標(biāo)及注意事項 （一）術(shù)后康復(fù)第一階段 （術(shù)后第1天至2周，特別是第1~4d） 1.康復(fù)的目標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)完全伸直。 （2）膝關(guān)節(jié)屆曲達(dá)到90度。 （3）鍛煉肌肉的力量，可輕松完成直屬抬高運動。 （4）工具輔助下竇現(xiàn)日常生活自理—工具輔助下行走100米、獨立珠椅轉(zhuǎn)移、獨立出人衛(wèi)生間、工具輔助下穿脫褲林鞋、工具輸助下上下一級臺階、上下小汽車。 2.原復(fù)的注意事項 （1）避免長時間站立、坐位或行走，以免出現(xiàn)肢體腫脹。 （2）應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹雇捶桨副苊忮憻挄r出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。 （二）術(shù)后康復(fù)第二階段 （術(shù)后第2~8周） 1.康復(fù)的目標(biāo) ）膝關(guān)節(jié)可輔助下主動伸直到0度， （2）膝關(guān)節(jié)可輔助下主動屈曲到120度（3）正常步態(tài)行走。 （4）日常生活自理， （5）可輔助下逆續(xù)上下1級臺階至1層樓。 2.康復(fù)的記意事項 （1）如果步態(tài)不穩(wěn)定，不要嘗試脫離助行然。 （2）不要久坐和長時間行走，避免腫照。 （3）適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，避免功能鍛煉時出現(xiàn)客痛。 （4）在患肢力量完全恢復(fù)前，避免兩腿交替連續(xù)上下臺階。 （三）術(shù)后康復(fù)第三階段 （第8~14周） 1.康復(fù)的目標(biāo) （1）原高推助工具以正常步態(tài)行走。 （2）可連續(xù)上下臺階， （3）鍛煉平衡性回歸社會。 （4）恢復(fù)特殊的功能性活動。 2康復(fù)的注意事項 （1）如果還存在疼痛或步態(tài)不協(xié)調(diào)，不宜雙腿輪換上下臺階。 （2）不要進(jìn)行跳躍等劇烈運動，直到得到醫(yī)生的允許。 （）最終的關(guān)節(jié)活動度范圍要遵從手術(shù)醫(yī)生的建議， 四、功能鍛煉的方法 （一）膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉 重力法：平臥后，保持患肢足尖朝天，腳下墊高，腰關(guān)節(jié)自然懸空。 大部分重者可利用重力使膝關(guān)節(jié)伸直。 手壓法為：如果通過重力膝關(guān)節(jié)不能自然伸直，就需要助手用手緩慢下壓膝前方，使膝關(guān)節(jié)被動伸直。注意助手不可用力過猛，以不產(chǎn)生器疼痛疼為宜，同時手下壓時應(yīng)保持空心，跨過膝關(guān)節(jié)前方切口區(qū)域，避免直接壓迫傷口產(chǎn)生終痛。 物壓法為：如果膝關(guān)節(jié)不能維持伸直，則應(yīng)該保持距小腿關(guān)節(jié)墊高，在膝蓋前方墊軟毛巾，利用重物持續(xù)下壓，協(xié)助保持膝關(guān)節(jié)伸直。重物以5kg為宜，可選用5kg包裝大米。下壓應(yīng)持20min-lh。如果有膝前不適，應(yīng)放松壓迫，避免造成壓瘡。 （二）膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉 重力法為：平臥位，患肢直腿抬高，使大腿與床面垂直，患者自己抱住大腿中遠(yuǎn)段，然后緩慢放松大屬前方股四頭肌，使膝關(guān)節(jié)逐步自然彎曲。對于較肥胖或者較虛弱的患者，可由助手幫助患者維持大腿位置，并鼓勵患者放松股四頭肌。如果自己抱住大腿困難，也沒有助手，患者可以用寬大舒適的吊帶代替雙手輔助牽引大腿。 手壓法為：如果重力作用下患者不能繼續(xù)彎曲膝關(guān)節(jié)，可由助手手法輔助被動屈曲膝關(guān)節(jié)。助手應(yīng)抱住患者小腿，雙手握住爆關(guān)節(jié)下方，將想患肢腳踝持在腋下，緩慢輕柔的幫助患者進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)，直到膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°，維持該屈曲角度并慢慢放下大腿，使膝關(guān)節(jié)屈圍位放置于床上，維持膝關(guān)節(jié)屈曲屈曲位5~10min。助手切忌用力過猛，以防引發(fā)患者劇烈疼痛。 腿壓法為：端坐位，讓膝關(guān)節(jié)自然屈曲下垂。另一條小遇可以輸助患側(cè)膝關(guān)節(jié)做屈曲鍛煉。 四、肌肉力量鍛煉的方法 五、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)行走方法 三點步態(tài)法：站立位兩側(cè)拐杖同時跨出一小步，患肢跟進(jìn)與拐齊平，健肢前進(jìn)跟上并可超越一小步；熟練后可以兩側(cè)拐杖與患肢同時前進(jìn)，再將健側(cè)肢體跟進(jìn)并超越一小步。如此循環(huán)。 以上內(nèi)容來自