消化內科

老王平日里煙酒不離手，但自我感覺身體“挺好”，家里有親戚因胃癌去世，自己也去醫(yī)院做了胃鏡，結果顯示：萎縮性胃炎。老王聽說這個病會癌變，為此非常擔心，反而出現(xiàn)了上腹痛，餐后脹氣的癥狀。其實老王的萎縮性胃炎不是一天兩天就得來的，為什么檢查之前沒感覺有什么異樣，知道結果后反而癥狀明顯？這里很大部分因素是過度擔心導致的，不少不明真相的萎縮性胃炎患者常常也在檢查結果出來后憂心忡忡。萎縮性胃炎不必當作“洪水猛獸”，理性認識、科學治療慢性萎縮性胃炎是胃黏膜上皮遭到長期的反復損害，導致黏膜固有腺體萎縮、消失的一種疾病，是一種慢性胃炎。癥狀部分病人可以沒有癥狀，僅有鏡下萎縮的表現(xiàn)，部分病人可能會有上腹部飽脹、不適或疼痛，餐后較明顯，同時伴有其它消化不良癥狀如噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等非特異癥狀。萎縮性胃炎分兩類慢性萎縮性胃炎分自身免疫性（A型）和多灶萎縮性（B型）兩種。自身免疫性萎縮性胃炎顧名思義，由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來，萎縮性改變主要在胃體。多灶萎縮性胃炎的病變位置主要胃竇，呈多灶性萎縮，多由幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎發(fā)展而來，是萎縮性胃炎最常見的類型。下面兩張圖，左邊是正常胃粘膜，右邊是萎縮性胃炎的表現(xiàn)。正常胃粘膜表面光滑、粘液覆蓋、皺襞豐富一般呈談粉紅色。而典型萎縮性胃炎患者內鏡下可發(fā)現(xiàn)胃粘膜顏色變淡、粘膜變薄、粘膜皺襞減少或消失、粘膜下血管透見、表面粗糙不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀等表現(xiàn)。胃鏡和病理檢查可以確診，其中以病理結果為診斷的金標準。顯微鏡下可以將萎縮性胃炎分為：腺體萎縮、腸上皮化生及非典型增生（異常增生）三種情況，嚴重程度依次為輕、中、重度。大多數(shù)資料表明，輕、中度萎縮是可逆的，而重度萎縮可逆性很小。報告中常見腸上皮化生是什么意思正常情況下胃黏膜腺體中是沒有腸上皮的，若出現(xiàn)了不應有的小腸或結腸的腸腺就是發(fā)生腸化生，可以認為是胃粘膜萎縮的結果。腸化越多，萎縮程度也就越重。腸化又分為小腸型、結腸型、完全性（腺體分化成熟）、不完全性（腺體分化不成熟）四種類型，其中只有第四種不完全性結腸型腸化與癌關系密切，而前三種與癌無明顯關系。與胃癌的關系：有關聯(lián)但不必過度緊張對胃癌癌變過程中病理學研究，發(fā)現(xiàn)癌變的細胞是胃黏膜細胞從正常－衰老－增生－不典型增生－癌變演變而來；胃癌周圍常能見到嚴重萎縮灶和不典型增生；萎縮性胃炎伴不典型增生是目前比較明確的胃癌癌前病變；目前認為： 一、萎縮性胃炎雖可癌變，但癌變率很低，不能籠統(tǒng)地說萎縮性胃炎就是胃癌的癌前疾病，癌變風險大小主要看是否出現(xiàn)不典型增生及程度。 二、對萎縮性胃炎伴有不完全性結腸化生和不典型增生者要重視，并要定期隨訪，對完全性小腸化，因其無重要臨床意義，故無需緊張。 三、為了監(jiān)視病變的動態(tài)變化，要定期復查胃鏡。具體隨訪時間應該視個體因素和治療情況等決定。建議復查的時間，一般萎縮性胃炎3年1次；伴不完全性結腸型腸化或輕度不典型增生者1年1次；伴中度不典型增生者3個月左右1次。 四、對重度不典型增生，應按癌變對待，可予內鏡下完整切除或手術切除?？吹竭@里，患者朋友心里就有數(shù)了，部分萎縮性胃炎可能成為胃癌的前奏，但轉變?yōu)槲赴┑闹皇菢O少數(shù)。所以檢查結果為重度萎縮性胃炎也不必緊張、悲觀，只要認真治療，采取綜合療法，也能使病情好轉或痊愈。堅持規(guī)范治療與復查萎縮性胃炎發(fā)展成胃癌概率非常低，且定期復查才能在癌前病變期就進行及時處理，就避免了癌變出現(xiàn)了自己都不知道的懊惱，正規(guī)診治與復查才是消除憂慮的最好方法。

不少人被篩查出幽門螺旋桿菌陽性，拿到報告單的一刻，許多人的心就開始七上八下，想“我是不是胃癌的高危人群？怎么才能殺死這些菌？不立即根治我會不會很快得胃癌？” 兩者有關系，但沒有必然性 幽門螺桿菌是存在于胃及十二指腸球部的一種螺旋狀細菌，直到上世紀八十年代它才被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，中國是幽門螺桿菌感染大國，一般人群中幽門螺桿菌的感染高達50%-80%。 目前的研究認為，幽門螺桿菌是慢性胃炎的主要致病菌，因為在慢性胃炎患者人群中篩查，有90%-95%的人都是幽門螺桿菌陽性，遠遠高于其他人群。同時如果對幽門螺桿菌陽性人群進行胃鏡檢查，他們都患有不同程度的胃炎。 此外，幽門螺桿菌也被認為是消化性潰瘍的主要致病菌，目前根治幽門螺桿菌就是消化道潰瘍的主要治療手段之一。 至于大家非常關心的胃癌與幽門螺桿菌的關系，目前的研究認為兩者是有關聯(lián)的。中國的流行病學調查顯示，幽門螺桿菌陽性檢出率高的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率也高。動物實驗中，小白鼠胃黏膜感染幽門螺桿菌，一段時間后再觀察，它們胃癌的發(fā)病率也要高于對照組動物。 臨床上胃癌的病程進展時間很長，因此以上的研究都有一定的局限性。幽門螺桿菌陽性并不意味著將來一定會得胃癌，幽門螺桿菌陽性僅僅是胃癌發(fā)病的一個環(huán)節(jié)，人的因素、環(huán)境因素也是至關重要的。 有胃癌家族史的建議篩查幽門螺桿菌 既然中國幽門螺桿菌感染率這么高，我們是不是都應該去查查這個項目呢？有胃癌家族史的人屬于胃癌發(fā)病的高危人群，他們去篩查幽門螺桿菌是非常有意義，若查出是陽性應盡快根治，可以降低胃癌的發(fā)病率。至于其他人群，去篩查幽門螺桿菌意義不大，反而查出是陽性徒增緊張。 對于經(jīng)常上腹脹、痛，有胃炎病史的人群，首選的檢查并不是幽門螺桿菌，而應該是胃鏡。首選胃鏡檢查可以避免胃癌、賁門癌等消化道惡性疾病的漏診。醫(yī)生在做內鏡檢查的同時，可以在鏡下取胃黏膜進行幽門螺桿菌檢查。 幽門螺旋桿菌是怎么感染上的？ 大多數(shù)情況下，首次幽門螺旋桿菌感染都發(fā)生在嬰幼兒及兒童時期（多在10歲以前），成人之后的感染相對少見（但也存在）。而主要的傳染源可能來自于家庭成員，如父母、兄弟姐妹等。 傳播途徑一般為口-口、糞-口途徑，親密接觸、進食被污染食物和飲水都有可能傳染。國外的研究發(fā)現(xiàn)，在城市飲用水中幽門螺旋桿菌的檢出率達4%，而且在蔬菜等食物表面也能檢測到。一旦感染上了，如果不經(jīng)治療，幽門螺旋桿菌可能會陪伴您終生。 有部分人在根除幽門螺旋桿菌后復發(fā)，而且復發(fā)率有地區(qū)、種族差異性，在西方發(fā)達國家及發(fā)達地區(qū)，復發(fā)率很低，平均每年的復發(fā)率僅為2-3%左右，而在欠發(fā)達地區(qū)，復發(fā)率可高達每年10-13%。 這里說所的復發(fā)包含兩種情況，第一種是因為根除不徹底，殘留在體內的少量細菌死灰復燃，這種情況多發(fā)生在治療成功后的1年內；第二種情況是再次感染了新的幽門螺旋桿菌。這兩種情況都存在，在發(fā)達國家，以前者為主，在欠發(fā)達地區(qū)，通常是后者占主導地位。 怎樣預防感染及復發(fā)？ 如何預防感染及復發(fā)呢？根本的辦法是改善整個社會的生活及衛(wèi)生條件，但這是一個漫長的過程。目前能做的，主要有幾點： 第一，前面提到，家庭成員之間的互相感染很常見，所以如果有條件，家庭成員應同時檢測和治療幽門螺旋桿菌。 第二，初次治療時就選用療效好的藥物和方案，盡量徹底治療。 第三，研究表明幽門螺旋桿菌還存在于人體口腔中，所以在治療胃部幽門螺旋桿菌感染時應同時檢測并治療口腔幽門螺旋桿菌感染（加用漱口水漱口即可）。 第四，治療后定期復查幽門螺旋桿菌，如果復發(fā)，可以再次治療。幽門螺旋桿菌目前還有很多未知的方面，有研究甚至發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌對人體有保護作用。如果出現(xiàn)了消化性潰瘍、胃癌等一系列情況，那必須治療。對于一個正常人，治還是不治，這是一個問題。 提醒 受中國的飲食文化影響，很多人圍餐都不習慣用公筷等，都是潛在的感染因素。可以說，幽門螺桿菌其實就是吃進去的細菌。在家庭內采用分餐制或用公筷對于很多家庭很難做到。 不過，幽門螺桿菌有個弱點，就是不耐熱，如果有高溫消毒功能的碗柜就可以把幽門螺桿菌殺死，或者洗碗時放在鍋里用開水煮一會兒也可。另外，家中老人把食物嚼了或咬下來再喂孩子，這是很不好的習慣，家人間也要注意避免互相夾菜，以免幽門螺桿菌互相傳染。

先來看一個案例： 老王今年60歲，得痛風10多年了，近一年吃著托人從香港代購回來的“痛風靈”。老王感覺“效果不錯”最近痛風都不發(fā)作了，但讓老王始料未及的是，前幾天晚上，他突然嘔血并暈厥，被家人緊急送到醫(yī)院急診搶救。當時他血色素只有6克，胃鏡檢查后，醫(yī)生告訴他是胃潰瘍大出血，而導致胃潰瘍的罪魁禍首正是三無產(chǎn)品“痛風靈”。為什么會發(fā)生胃出血？ 老王是聽朋友介紹才知道“痛風靈”這個藥的，吃了一段時間后發(fā)現(xiàn)痛風急性發(fā)作慢慢變少了，就以為痛風被控制住了。老王說：“由于不疼了，就沒有去醫(yī)院正兒八經(jīng)看這毛病，一直就是吃這個藥。雖然偶爾胃會不舒服，但怎么也沒想到是這藥在作怪?！? 其實老王發(fā)生胃出血主要是因為長期使用成分劑量不明的藥物導致：號稱名貴中藥，實則摻兌激素止痛藥。一看其外包裝：沒有正規(guī)生產(chǎn)廠家，沒有廠址，沒有藥監(jiān)許可編碼。 食品藥監(jiān)部門檢測其成分，所謂的三十多種珍貴中草藥，其實是摻兌了止痛藥（吲哚美辛）、激素（強的松）這些西藥成分。而這兩種藥物是類最常見的導致藥物性胃出血的種類。易損傷胃粘膜的藥物有兩大類激素 通常說的“激素”是腎上腺皮質激素類藥物的簡稱：常見的有強的松、地塞米松、可的松等。這類藥物會減少粘液分泌及促進胃酸和胃蛋白酶分泌。高酸性胃炎、胃和十二指腸潰瘍病患者使用上述藥物后，會加重病情，嚴重者可出現(xiàn)胃出血和穿孔，所以長期服用此類藥物時，應盡量搭配一些抑酸藥，如奧美拉唑、埃索美拉唑等。 一般來說，在胃病的急性期、活動期，禁用上述藥物。如果在胃病的穩(wěn)定期、緩解期，必須使用以上藥物的話，應盡量在飯后服藥，以減少空腹時藥物與胃黏膜的直接接觸，對胃造成的損害。還可在服藥前，先服用胃黏膜保護劑，如硫糖鋁等。非甾體抗炎 是最常見的止痛藥，包括我們耳熟能詳?shù)陌⑺酒チ?、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等等。這類藥物應用廣泛，小到發(fā)燒感冒、頭痛、牙痛等常見病，大到治療骨關節(jié)病、類風濕關節(jié)炎以及預防心腦血管并發(fā)癥。尤其是中老年患者，長期口服小劑量阿司匹林腸溶片，一吃就是半年甚至幾年，對胃腸的輕微刺激，逐漸積累，容易引起急性胃黏膜病變、糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍，甚至出血等。 這類藥物引起的胃黏膜損傷主要有兩點：一是藥物的直接刺激作用，更重要的是藥物吸收后抑制了環(huán)氧合酶的活性，后者使得前列環(huán)素、前列腺素等具有胃黏膜保護作用的激素分泌減少。提醒 患有消化性潰瘍病、胃潰瘍等“胃病”的患者不要濫用解熱止痛類藥，應在醫(yī)生指導下使用，更不要使用一些成分不明的止痛藥或具有止痛功效的產(chǎn)品。因為原來局部黏膜有病變，用藥后會加重黏膜病變，誘發(fā)出血。 另外高齡患者，尤其是年齡大于70歲的患者，往往合并有動脈硬化，血管彈性低下。胃黏膜修復能力下降，引起出血后不易止血，更應謹慎。 如需長期服用激素或非甾體抗炎藥的朋友者要知道這兩類藥物可能會有胃粘膜損傷的副作用，最好能飯后服，或同時服用一些抑酸劑或胃粘膜保護劑，若出現(xiàn)胃部不適應及時就醫(yī)調整治療方案。