神經(jīng)內(nèi)科

2018-02-07 中國(guó)神經(jīng)時(shí)訊 一、常用的降壓藥 目前臨床使用的降壓藥有6類，分別為：α受體阻斷劑、普利類、沙坦類、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑和利尿劑，除α受體阻斷劑外，其他5類都是一線降壓藥。 根據(jù)藥物進(jìn)入臨床的先后順序，依次為： 1、利尿劑 代表藥物有：氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺。此類藥物主要通過排鈉來降壓。 優(yōu)勢(shì)為：作用較緩、降壓平穩(wěn)，對(duì)高血壓合并水腫、心衰者療效更滿意。 劣勢(shì)為：降壓作用較弱，長(zhǎng)期使用有低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，影響血糖、血脂、血尿酸的代謝，容易誘發(fā)痛風(fēng)。 2、β-受體阻斷劑 代表藥物有：第二代的倍他樂克（美托洛爾）、康忻（比索洛爾）和第三代的阿爾馬爾（阿羅洛爾）等。此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓，第三代還有血管擴(kuò)張作用。 優(yōu)勢(shì)為：減慢心率、減少心肌耗氧量、治療心律失常，可降低心力衰竭的總體死亡率。對(duì)以舒張壓（低壓）高為主的高血壓，對(duì)焦慮癥引起的高血壓以及精神因素占主導(dǎo)的高血壓有較好的效果。 劣勢(shì)為：心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。 3、鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑） 俗稱地平類降壓藥，代表藥有第二代的拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片），第三代的絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此類藥主要通過阻斷鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管，降低心肌氧耗量而降壓。 優(yōu)勢(shì)為：降壓作用強(qiáng)，安全，可用于所有的病例，慢性腎衰竭也可以使用，而且降壓的同時(shí)有心腦等重要臟器的保護(hù)作用。 劣勢(shì)為：面色潮紅，頭痛，腳踝部水腫，牙齦增生，體位性低血壓等。第一代鈣拮抗劑硝苯地平片因?yàn)檎T發(fā)交感神經(jīng)興奮、導(dǎo)致心率加快甚至猝死而被禁止。 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 俗稱普利類降壓藥，代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利等。此類藥主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。 優(yōu)勢(shì)為：降尿蛋白，延緩腎損害（保腎），是腎臟病和糖尿病的首選藥物，不影響性功能，對(duì)血尿酸、血脂、血糖的代謝有益處。 劣勢(shì)為：干咳，一些人常常因?yàn)楦煽榷Ｋ?；血鉀升高，血肌酐升高，?duì)胎兒有影響。禁用于孕婦和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。 5、血管緊張素受體阻斷劑 俗稱沙坦類降壓藥，代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亞（氯沙坦）等。此類藥主要通過阻斷血管緊張素II的作用來降壓。 優(yōu)勢(shì)為：具有普利類降壓藥的所有優(yōu)勢(shì)，但沒有干咳的副作用。 劣勢(shì)為：與普利類降壓藥相似。 二、什么是理想的降壓藥？ 1、降壓效果好：能夠有效的控制血壓； 2、具有心血管保護(hù)作用：能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、腎等并發(fā)癥，減少心血管危險(xiǎn)因素； 3、降壓平穩(wěn)：藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，降壓平穩(wěn)。每天一次服藥，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)持； 4、安全：不良反應(yīng)很少，對(duì)肝、腎無損害； 5、使治療者有良好的生活質(zhì)量； 6、價(jià)格適宜：療效／費(fèi)用比值高； 7、不影響其他病的治療：不影響血脂、血糖、血尿酸的代謝。 根據(jù)以上原則，5類一線降壓藥都是比較理想的降壓藥，尤其是鈣拮抗劑、普利類和沙坦類降壓藥，更是降壓治療的“主力軍”。 三、怎樣選擇聯(lián)合應(yīng)用？ 降壓藥應(yīng)怎樣聯(lián)合使用？ 高血壓的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，鈉攝入過多，精神緊張、交感神經(jīng)興奮，腎素激活、血管緊張素II增多等多種機(jī)制參與了高血壓的發(fā)生。單一用藥只能阻斷一個(gè)機(jī)制，很難達(dá)到降壓效果，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。 聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發(fā)生。 2、如果選擇聯(lián)合用藥？ 聯(lián)合用藥的原則：同類藥不能聯(lián)合使用；沙坦類和普利類不能聯(lián)合使用；療效接近的兩類藥不建議聯(lián)合使用。 降壓藥的選擇有一定的規(guī)律，比如年輕人高血壓精神因素占主導(dǎo)，交感神經(jīng)活躍，可選擇對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的沙坦類、普利類或者β受體阻斷劑；糖尿病人和慢性腎臟病人首選沙坦類和普利類降壓藥，目的是腎臟保護(hù)作用；老年人可首選鈣拮抗劑和利尿劑；焦慮癥首選β受體阻斷劑等。但是，涉及到某一位患者的用藥，還要根據(jù)具體情況確定。 2003年歐洲高血壓協(xié)會(huì)曾提供了一個(gè)聯(lián)合治療的藥物搭配圖（見圖） 理想的聯(lián)合藥物有： ①、利尿劑+沙坦類：體內(nèi)鈉離子濃度對(duì)沙坦類降壓藥的療效影響很大，鈉離子含量越高，沙坦的療效越差。利尿劑通過排鈉而增加沙坦的療效。此外，利尿劑還可以降低沙坦的高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，沙坦降低利尿劑對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝的不良反應(yīng)。 因二者的搭配比較完美，目前幾家制藥公司將二者制成固定的復(fù)合片劑，比如纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦氫氯噻嗪等。 ②、利尿劑+普利類：和利尿劑+沙坦類的搭配機(jī)理相似。 ③、利尿劑+鈣拮抗劑：第二代地平類有鈉水潴留、水腫的副作用，利尿劑可以減輕這個(gè)副作用。 ④、鈣拮抗劑+普利類：兩個(gè)不同的降壓機(jī)制強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩類藥可分別自由組合。 ⑤、沙坦類+鈣拮抗劑：兩個(gè)不同的降壓機(jī)制強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩類藥可分別自由組合，對(duì)許多難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓都有很好的控制作用。 ⑥、鈣拮抗劑+β受體阻斷劑：一些鈣拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經(jīng)興奮的副作用，β受體阻斷劑可以抵消這些副作用。 以上是兩藥聯(lián)合，如果血壓控制仍不達(dá)標(biāo)，還可以三藥聯(lián)合使用，尤其是沙坦類+鈣拮抗劑+利尿劑三藥聯(lián)合，常見的高血壓基本上都能很好控制。 四、關(guān)于用藥還應(yīng)勸患者走出這些“誤區(qū)” 高血壓作為最常見的慢性病之一，其治療往往是終身性的。患者不但需要堅(jiān)持良好的生活方式，還需要長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥，其對(duì)藥物治療作用的認(rèn)知度很大程度上決定了其依從性。因此，教育患者摒棄用藥誤區(qū)至關(guān)重要。 誤區(qū)1：為防“藥物依賴”不愿服藥 當(dāng)確診為高血壓，即使是無合并內(nèi)臟損害的1期高血壓，在單獨(dú)使用非藥物療法如控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適等未能使血壓穩(wěn)定＜140/90 mmHg，就要進(jìn)行藥物治療。 而很多患者回避患病的現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為“一旦吃藥即終身離不了，不能接受”，這是非理性的態(tài)度。 誠(chéng)然，高血壓治療往往是終身性的，但要教育患者降壓藥與某些精神藥品的成癮性完全是兩碼事。 另外，要讓患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓不僅僅是血壓升高，而且會(huì)損害全身多個(gè)臟器。 如即便控制了其他危險(xiǎn)因素，基線收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性增加49%；舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性增加46%。 大量的研究結(jié)果證明，堅(jiān)持認(rèn)真服藥，把血壓控制在合理水平，同樣可以有健康人一樣的生活質(zhì)量，同樣可以延年益壽。 誤區(qū)2：無不適感不用服藥 不少患者雖認(rèn)可用藥，但卻以自覺癥狀之有無及忍受程度來取舍用藥。這同樣是十分危險(xiǎn)的。 臨床上，一些患者正是在“自我感覺良好”的情況下，檢測(cè)血壓有明顯異?；蜻M(jìn)行有關(guān)檢查時(shí)才知道心、腎、腦及血管已有程度不等的損害。 有的甚至可以在“毫無察覺”時(shí)突發(fā)腦卒中、心肌梗死等致殘、致死悲劇。 這就警示我們，血壓升高及器官受損的程度、預(yù)后與患者的自覺癥狀可以不一致，待到忍受不了再去服藥，豈不亡羊補(bǔ)牢，悔之晚矣？ 正確的做法應(yīng)該是將血壓值及作為靶器官的心、腎、腦、血管損傷的客觀檢查資料去用藥。 誤區(qū)3：貴藥、新藥與洋藥效果好 目前降壓藥品種繁多，令人眼花繚亂，但要以有效、安全、經(jīng)濟(jì)為原則，迷信貴藥、新藥與洋藥是不理性的。WHO有關(guān)高血壓治療的指導(dǎo)意見可以概括為長(zhǎng)效制劑要推薦，各種短效制劑也不排斥。 筆者認(rèn)為，只要能夠控制血壓，就不應(yīng)拘泥藥之新老、貴賤和進(jìn)口與否。 目前臨床上常用的降壓療效較好、毒副作用較低，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的國(guó)產(chǎn)降壓藥有依那普利、復(fù)方卡托普利、美托洛爾、珍菊降壓片以及復(fù)方降壓片等。 而屬長(zhǎng)效制劑的降壓藥多為價(jià)格不菲的進(jìn)口藥，盡管它有降壓平穩(wěn)、服用簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)基層部分經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，其費(fèi)用尚難以長(zhǎng)期承受。

患者在服藥時(shí)一定要嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，日常工作再忙也應(yīng)按時(shí)服藥，才能保證用藥安全有效。如果在用藥過程中發(fā)生漏服，不要慌張，要根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施：如漏服發(fā)生在兩次用藥間隔時(shí)間的1/2以內(nèi)者，應(yīng)立即按量補(bǔ)服，下次按原間隔時(shí)間服用；如漏服時(shí)間已超過用藥間隔時(shí)間的1/2，則不必補(bǔ)服，下次按原間隔時(shí)間服用即可。

（1）一定要遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律服藥，定期復(fù)診，一般用藥療程需要3~5年，減藥、換藥及停藥應(yīng)咨詢專科醫(yī)生決定，并配合家屬記病情日記，把發(fā)作情況和其他不適記錄下來，及時(shí)與醫(yī)生溝通。 （2）要保證足夠睡眠，生活規(guī)律，不能過度勞累，要戒酒。 （3）避免使用名字中帶有‘**西林’(青霉素類)或‘**沙星’類的消炎藥。 （4）疾病未控制好前禁止游泳、駕駛，登高等，避免強(qiáng)光刺激。 (5)不要長(zhǎng)時(shí)間的看電視和注視計(jì)算機(jī)，手機(jī)等。 每三個(gè)月要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血鈉、心電圖、血藥濃度。