心臟內(nèi)科

心臟起搏器（cardiacpacemaker）是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過(guò)脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過(guò)導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來(lái)，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬(wàn)患者生命的同時(shí)，起搏器也開(kāi)始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 人工心臟起搏系統(tǒng)主要包括兩部分：脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線。常將脈沖發(fā)生器單獨(dú)稱(chēng)為起搏器。起搏系統(tǒng)除了上述起搏功能外，尚具有將心臟自身心電活動(dòng)回傳至脈沖發(fā)生器的感知功能。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 起搏器主要由電源（亦即電池，現(xiàn)在主要使用鋰-碘電池）和電子線路過(guò)程，能產(chǎn)生和輸出電脈沖。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 電極導(dǎo)線是外有絕緣層包裹的導(dǎo)電金屬線，其功能是將起搏器的電脈沖傳遞到心臟，并將心臟的腔內(nèi)心電圖傳輸?shù)狡鸩鞯母兄€路。365載請(qǐng)注明 永久心臟起搏適應(yīng)證365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 隨著起搏工程學(xué)的完善，起搏治療的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。早年植入心臟起搏器的主要目的是為挽救患者的生命，目前尚包括恢復(fù)患者工作能力和生活質(zhì)量。目前主要的適應(yīng)證可以簡(jiǎn)單的概括為嚴(yán)重的心跳慢、心臟收縮無(wú)力、心跳驟停等心臟疾病。2012年美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)重新制定了植入心臟起搏器的指南。（具體參見(jiàn)文章末尾的鏈接）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 起博器的合理選擇365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 對(duì)具體患者選擇何種起搏器是臨床醫(yī)師經(jīng)常需面臨的問(wèn)題。原則如下：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 1.如存在慢性持續(xù)心房顫動(dòng)或存在心房靜止者，選擇VVI(R)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 2.竇房結(jié)功能不全者如無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)測(cè)近期房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生概率很低，選擇AAI(R)，否則選擇DDD(R)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 3.房室傳導(dǎo)阻滯者如365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 ①存在持續(xù)性房性快速心律失常，選擇VVI(R)；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 ②存在病竇綜合征，選擇DDD(R)；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 ③竇房結(jié)功能正?；蝾A(yù)期發(fā)生竇房結(jié)功能不全的概率低，可選擇VDD或DDD。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 單一的心室起搏己不再被推薦,而雙腔起搏以普遍認(rèn)為可接受的價(jià)格增加了生存期校正的生活質(zhì)量。對(duì)于選擇植入AAI還是DDD起搏器，雖然DDD價(jià)格較貴，但應(yīng)考慮患者有發(fā)展為房室傳導(dǎo)阻滯的可能。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 另外，尚需結(jié)合患者的年齡、心臟疾病及所合并的疾病、經(jīng)濟(jì)狀況及患者的整體一般情況等進(jìn)行綜合考慮。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 人工心臟起搏系統(tǒng)植入方法365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 臨時(shí)心臟起搏365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 有經(jīng)皮起搏、經(jīng)食管起搏、經(jīng)胸壁穿刺起搏、開(kāi)胸心外膜起搏和經(jīng)靜脈起搏等5種方法。目前多選擇后者。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的情況較永久心臟起搏常見(jiàn)。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏度改變及電極導(dǎo)線脫位等，尤其是起搏器依賴(lài)者。另外，由于電極導(dǎo)線通過(guò)穿刺點(diǎn)與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，尤其是放置時(shí)間較長(zhǎng)者。另外，經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏后患者應(yīng)保持平臥位，靜脈穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 永久心臟起搏365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 目前絕大多數(shù)使用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。技術(shù)要點(diǎn)包括靜脈選擇、導(dǎo)線電極固定和起搏器的埋置。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 1.靜脈選擇通?？晒╇姌O導(dǎo)線插入的靜脈有：淺靜脈有頭靜脈、頸外靜脈，深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內(nèi)靜脈。通常多首選習(xí)慣用手對(duì)側(cè)的頭靜脈或鎖骨下靜脈，如不成功，再選擇頸內(nèi)或頸外靜脈。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 2.電極導(dǎo)線的放置根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置到所需要起搏的心腔，一般采用被動(dòng)固定，也可采用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 3.起搏器的埋置起搏器一般均埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下。將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連，把多余的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 簡(jiǎn)而言之，方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可完成。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 隨訪365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 與其他心臟介入治療不同，成功植入心臟起搏器手術(shù)只是醫(yī)生完成的第一步相對(duì)簡(jiǎn)單的工作，大繁瑣但重要的工作是術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪。隨訪工作自植入當(dāng)日開(kāi)始并貫穿患者的一生。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏，因?yàn)闄z查脈搏是監(jiān)測(cè)起搏器工作情況既簡(jiǎn)便又有效的方法。監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來(lái)時(shí)或靜坐15mim后。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每2周1次，3個(gè)月內(nèi)每月1次（具體視病患情況）。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。隨訪周期及內(nèi)容隨訪應(yīng)兩頭緊中間松。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 起搏器的安全性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 很多患者對(duì)安裝起搏器感到擔(dān)憂，其實(shí)安裝起搏器很安全，雖然有不少的起搏器并發(fā)癥及故障，但是，其總體的發(fā)生率僅為1％左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能夠規(guī)范化治療并規(guī)律隨訪，則對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其弊端的。365轉(zhuǎn)自365心血管網(wǎng)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

房顫的基本概念心房顫動(dòng)(房顫)，是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，在65歲以上的老年人當(dāng)中發(fā)生率大于5％。房顫不僅使患者感到心慌、氣短、胸悶、乏力，精神不振明顯影響其正常工作和生活，而且還會(huì)使原有的心力衰竭和心絞痛癥狀加重，長(zhǎng)期房顫還會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)，造成偏癱。房顫患者中，每年有4~5％的患者會(huì)發(fā)生中風(fēng)，而曾經(jīng)有過(guò)中風(fēng)病史的患者就更容易復(fù)發(fā)。在1/4~1/3偏癱患者中，房顫造成的腦血栓是罪魁禍?zhǔn)住?365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明房顫的主要危害365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 （1）心房?jī)?nèi)血液瘀滯易形成血栓，脫落導(dǎo)致腦栓塞肢體癱瘓、心臟、腸管、腎臟、肢體等部位栓塞； （2）頻繁發(fā)作可導(dǎo)致顯著的心房擴(kuò)大，部分患者左房容積在2-3年增大2-3倍；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 （3）房室收縮不協(xié)調(diào)，心功能部分喪失，一般估計(jì)15-20％，加重和惡化已有的心力衰竭； （4）頻繁發(fā)作產(chǎn)生心慌、頭昏、黑矇甚至?xí)炟省?房顫患者有無(wú)癥狀，取決于下列因素：1.心室率：心搏過(guò)快過(guò)慢時(shí)易出現(xiàn)2.心室節(jié)律：房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，嚴(yán)重不齊時(shí)更易出現(xiàn)癥狀。3.心功能狀態(tài)：心功能狀態(tài)越差，癥狀越多。4.伴隨的疾病。5.患者感知癥狀的敏感性及耐受性：剛發(fā)生房顫時(shí)，可有明顯的癥狀，隨著病程的延長(zhǎng)，有的患者可逐漸適應(yīng)，癥狀可能減輕甚至消失，但危害并沒(méi)有減輕。房顫常見(jiàn)的癥狀有:心悸(心臟較強(qiáng)的跳動(dòng)感)：與心臟搏動(dòng)時(shí)強(qiáng)時(shí)弱有關(guān)，最常出現(xiàn)在心率過(guò)快過(guò)慢及嚴(yán)重心律不齊時(shí)。頭暈：與心律不齊時(shí)心輸出量減少，腦供血受影響有關(guān)。疲乏，氣短：特別是伴隨有器質(zhì)性心臟病有心功能障礙者易于出現(xiàn)。少數(shù)房顫患者無(wú)任何癥狀,而在偶然的機(jī)會(huì)被發(fā)現(xiàn)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明房顫的藥物治療 對(duì)于頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，藥物治療可以選用幾種抗心律失常藥物，但不可能根治房顫，能達(dá)到減少發(fā)作次數(shù)和房顫持續(xù)時(shí)間就可以了，但目前為止各種抗心律失常藥物治療房顫的效果都不是很理想，長(zhǎng)期應(yīng)用部分病人可能會(huì)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，因此對(duì)于頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，在有條件的大醫(yī)院建議行射頻消融術(shù)作為一線治療，有希望消除房顫。而對(duì)于持續(xù)性或慢性房顫的病人，藥物治療很難將房顫轉(zhuǎn)復(fù)成正常的竇性心律，大部分病人可能需要用藥物控制心室率和抗凝治療，在這部分病人中大部分適合用射頻消融術(shù)來(lái)從根本上治療和消除房顫。房顫導(dǎo)管消融治療 導(dǎo)管消融術(shù)是近年才發(fā)展起來(lái)的一種新型心房顫動(dòng)治療方法，通過(guò)把一根很細(xì)(直徑2.7mm)的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)靜脈血管送到心臟的特定部位，通常是心房和肺靜脈的連接部位，這些部位也就是心房顫動(dòng)的病灶所在部位，然后釋放射頻或者其它能量(如超聲)進(jìn)行治療的一項(xiàng)技術(shù)，從而從根本上徹底治療房顫。 導(dǎo)管消融手術(shù)適用人群有：陣發(fā)性房顫、發(fā)作頻繁或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，藥物維持無(wú)效，慢性房顫患者甚至合并心力衰竭的房顫都符合導(dǎo)管消融治療的范圍。典型的陣發(fā)性房顫，年輕、沒(méi)有系統(tǒng)心臟病、發(fā)作頻繁、心臟沒(méi)有變大，這樣的病人是最典型的，一次導(dǎo)管消融的成功率可以達(dá)到80%左右。