心血管內科

　 近年來心血管介入技術在我國迅猛發(fā)展，心臟介入診療的總體數(shù)量每年以驚人的速度在增長，介入治療方案更為復雜，手術難度更大，尤其是慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO），病人的期望值更高，重復的手術，心臟導管室成為醫(yī)院里最為繁忙的科室。如何完成心臟介入治療，醫(yī)生工作的重要工具是DSA機，DSA機產(chǎn)生的X-射線無色、無味、無形，但是是一個危險的“隱形殺手”，嚴重威脅著醫(yī)生和患者的身體健康?？墒?，心臟導管室現(xiàn)有的輻射防護令人擔憂，目前DSA機標配的輻射防護系統(tǒng)不完備，有待加強床旁防護措施，心臟介入醫(yī)生往往對手術復雜程度的關注超過了對自身和患者輻射防護的關心，輻射防護知識和技巧有待進一步培訓。 　 X-射線照射方式分為直射和散射，直射即X-射線對物體表面的直接照射，是導致患者放射性皮膚損傷的主要原因，散射是X-射線照射檢查床或患者身體等物體向周圍放散的現(xiàn)象，是對醫(yī)務人員造成損害的主要根源。 　 X-射線對人體的損害分為確定效應和隨機效應。確定效應包括：皮膚紅斑、脫屑、晶體混濁、白內障、白血病及不育癥等，這類損害多與射線劑量密切相關。國際放射防護委員會(International Commission on Radiological Protection，ICRP)第85號出版物指出：急性照射劑量達2Gy時可能造成紅斑和白內障，達7Gy可造成脫發(fā)，達12Gy時可造成遲發(fā)性皮膚壞死[1]。在接受同樣輻射劑量水平下，年齡越小，發(fā)生率越高。而皮膚損傷常常延遲到術后數(shù)天、術周甚至數(shù)年才發(fā)生，病變常遷延不愈，目前暫無有效治療方法。王守力等于2009年報道一例CTO患者，術后12天出現(xiàn)后背部皮膚紅斑、黑痂、水泡，伴燒灼感及疼痛，局部給予藥物治療后癥狀減輕，術后60天癥狀基本消失，皮膚水泡愈合，術后90天皮膚損傷基本愈合，術后13月?lián)p傷處皮膚中心發(fā)生局部潰瘍、化膿[2]。隨機效應的發(fā)生和嚴重程度與X-射線劑量無相關性，任何劑量都可以導致該效應發(fā)生，如腫瘤、遺傳變異等。SOLACI-CACI 2014年會上報告的一項新的數(shù)據(jù)證實了先前觀察到的大腦和頸部腫瘤與在導管室工作的相關性。導管室操作人員的防護設備主要是在介入術過程中對操作者的軀干、甲狀腺和眼部進行保護，而頭頸部仍然暴露于輻射之中。Ariel Roguin博士（以色列Rambam醫(yī)學中心）等[3]報告的這項新數(shù)據(jù)中共31個病例，23例為心內科介入醫(yī)生、2例為電生理醫(yī)生、6例為放射科醫(yī)生，暴露于電離輻射的工作環(huán)境中平均23年，膠質母細胞瘤17(55％)，腦膜瘤5(16％)，星狀細胞瘤2(7％)，左側頭部的暴露量是右側的兩倍，85％的頭頸部惡性腫瘤發(fā)生在左側，而在正常人群中，兩側腫瘤的發(fā)生率相似。 　 如何做好醫(yī)生與患者的射線防護，首先需明確介入術中輻射的來源?；颊叩妮椛渲饕獊碜杂谥苯诱丈?，醫(yī)生的輻射來自散射、束光器泄露、病人身體的折射、房間的折射。時間、距離以及屏蔽是適用于輻射防護的三種方法。在這三種方法中，屏蔽防護尤為重要，屏蔽意味著通過相應措施來吸收輻射源和被保護區(qū)域間的輻射。輻射屏蔽是基于衰減的原則，通過相應的媒介將能量強度逐漸減小。 患者的輻射防護 　 1.保持球管和影像增強器與患者見恰當?shù)木嚯x：患者距離球管越近，受X-線劑量越大，將手術臺升高10cm，患者體表皮膚輻射量減少15％-30％；影像增強器距患者越遠，圖像越模糊，X-射線劑量自動增大以獲得清晰影像；影像增強器盡量與患者皮膚保持在5cm以內，影像增強器越貼近患者散射劑量越小，反之越大。 　 2.盡量縮短X-射線暴露時間：輻射劑量與暴露時間呈正相關，在能滿足診療需要時應盡量減少透視和曝光，充分利用影像自動回放功能及透視存儲功能，減少持續(xù)透視觀察下操作。 　 3.選擇恰當?shù)拿}沖頻率：脈沖頻率與輻射劑量呈正相關，有效曝光時間是指脈沖頻率和曝光時間的乘積，因此同樣曝光時間下，降低脈沖頻率實際就是縮短了有效曝光時間，可以有效的降低輻射劑量，反之，脈沖頻率越高，X-射線輻射劑量則越大；冠心病介入診療中，12.5或15 FPS已滿足影像質量，增加至20或30FPS并不改善影像清晰度，但X-射線劑量卻增加一倍。 　 4.輸出電壓與射線劑量呈正相關：輸出電壓的不斷增大，輻射劑量隨之明顯增大，因此，降低管電壓可以顯著降低輻射劑量；為不影響影像質量，對于肥胖的受檢者，可使用較高的輸出電壓，而對于青少年和體型瘦小的患者及四肢曝光時，在保證診斷治療的基礎上應盡可能降低輸出電壓，減少介入過程中的X-射線照射劑量。目前多數(shù)血管造影機可通過軟件編程，實現(xiàn)自動控制。 　 5.避免同一部位長時間輻射：多次接受輻射總劑量高于單次輻射閾值，但每次輻射劑量低于單次閾值時，輻射損傷的幾率要低于單次劑量超過輻射閾值；尤其在CTO術中，需長時間X-射線照射，可通過變換照射角度來避免同一部位長時間照射，研究發(fā)現(xiàn)，左前斜相對于右前斜時輻射劑量更大、易發(fā)生皮膚損傷。 　 6.先進的設備：飛利浦在最新推出的Allura Clarity系列設備中，由于采用了Clarity IQ技術，成功實現(xiàn)了在不影響圖像質量的情況下，大幅度降低X線劑量。以Clarity IQ技術為核心的Allura Clarity系統(tǒng)能夠在同等圖像質量的前提下，相比Allura Xper系統(tǒng)，病人接受劑量最多降低83％，對比劑用量降低最多50％，醫(yī)生散射劑量降低最多70％。 　 7.注意非投射部位的防護：盡量把無需投照的部位排除在X-射線范圍外，尤其是甲狀腺、性腺等，可選用防射線床墊、生殖器部分防護具等。 醫(yī)生的輻射防護 　 首先要進行有效的X-射線防護培訓，有效的X-射線防護培訓是減少輻射損傷最有效的措施之一[4]。 　 屏蔽防護：屏蔽防護的原理是：射線包括穿透物質時強度會減弱，一定厚度的屏蔽物質能減弱射線的強度，在輻射源與人體之間設置足夠厚的屏蔽物（屏蔽材料），便可降低輻射水平，使人們在工作所受到的劑量降低最高允許劑量以下，確保人身安全，達到防護目的。術者一定要穿好鉛衣、鉛圍脖，戴上鉛帽、眼鏡及佩戴射線劑量儀；充分利用輔助防護設備，鉛護簾可有效為術者防護來自管球一側的射線以及患者反射的射線。研究發(fā)現(xiàn)[5]，床下鉛橡膠簾前、后X-射線輻射劑量分別為（67.91±73.45）?sv VS （4.47±10.37）?sv，防護效率（P）93.4％，P＜0.01；鉛玻璃防護屏前、后X-射線輻射劑量分別為（56.46±41.23）?sv VS （3.68±6.46）?sv，防護效率（P）93.5％，P＜0.01；鉛防護服前、后X-射線射線劑量分別為（5.26±8.81）?sv VS （0.61±8.81）?sv，防護效率（P）88.4％，P＜0.01；經(jīng)鉛玻璃防護屏和鉛防護服進行雙重防護后的防護效率為98.9％。距球管1m處輻射劑量為（1.91±2.12）?sv，2m處輻射劑量為（0.79±1.92）?sv，3m處輻射劑量為（0.26±1.01）?sv，其中1,2,3之間的衰減率分別為58.6％、86.4％，P＜0.01。 新型X-射線防護裝置如XT-100型一體式床旁術者防護及X-射線防護艙可有效的減少術者的輻射劑量。 　 保持盡量遠的操作距離，X-射線線輻射能量傳播符合平方反比定律，即隨距離增加射線能量以平方比例衰減，在不影響操作前提下，介入人員應盡量與放射源保持最遠距離，防護屏盡量貼近球管和影像增強器，而不是貼近術者，要求遠離術者。 　 降低采集頻率時和縮小視野可減少術者體表入射劑量率[4]，在其他條件不變的情況下，30 FPS所對應的體表入射劑量率約為15 fps 所對應體表入射劑量率的2 倍，說明入射劑量率幾乎與采集頻率同比增加。在介入手術中，在不影響圖像質量的情況下應當選取采集頻率盡量低的曝光參數(shù)。同樣其他條件固定不變，在各個體位，小視野（FOV 20 cm）對應劑量率遠低于大視野（FOV 25 cm），可見散射線劑量與照射野的大小密切相關。 　 心臟介入技術的發(fā)展給心血管疾病患者帶來的福音，同時也帶來輻射的風險，X-射線在心臟介入治療中是一把“雙刃劍”。通過系統(tǒng)培訓提高術者的輻射防護知識和技能，增強輻射防護的意識，在不影響介入操作情況下盡量減少X-射線照射劑量（As Low As Reasonably Achievable，ALARA）。

硝酸甘油是冠心病患者的必備藥物，它是事不過三 當含服1片硝酸甘油無效時，應隔5分鐘再服一次，如此重復3次。若仍然無效，就應考慮發(fā)生心肌梗死或其他病癥的可能。不要再加大藥量，應立即叫急救車。在急救車到來之前，給患者喝少量溫水，20~40ml即可，以促進血液循環(huán)。 　　 如果先嚼碎后再壓在舌下含著，見效會更快些。因為嚼碎的藥物更易于通過舌下黏膜迅速吸收，進入冠狀動脈的時間相對短?？炻Y合 當心絞痛發(fā)作時，急救一般選用硝酸甘油片。如果心絞痛反復發(fā)作，可在發(fā)作的同時服用中長效制劑，以預防再次發(fā)作。中長效類藥常用的有消心痛、長效硝酸甘油，一般藥效能持續(xù)4~8小時。 　　 不要站立 硝酸甘油對腦血管的擴張作用很明顯，服藥后立即出現(xiàn)面色潮紅、頭痛，站立時出現(xiàn)直立性低血壓而易發(fā)生昏厥。老年病人或初次服藥的病人坐著服藥后有頭昏頭痛的感覺，只要平臥休息或對癥處理，很快就可恢復正常。隨著服藥時間的延長，這種作用逐漸減輕以至消失。 　　 不可“盡量少用，能熬則熬” 有些患者擔心長期含服硝酸甘油會產(chǎn)生耐藥性，因而每次發(fā)作時“盡量少用，能熬則熬”。這樣是非常危險的，因為每次心絞痛發(fā)作，患者都要承受一次心臟發(fā)生意外的風險。如不及時含服硝酸甘油，就有可能進一步發(fā)生心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。 　　 目前，硝酸甘油已有了貼膜劑和口腔噴霧劑。貼膜劑外用在左前胸部，藥物經(jīng)皮膚均勻吸收，在24小時內持續(xù)發(fā)揮抗心絞痛的作用?？谇粐婌F劑則因用量小、吸收更快、副作用小而受到病人歡迎。 　　 藥物避光保存 為了保持硝酸甘油片的療效，應將此藥放入密閉避光的有色瓶內。硝酸甘油有效期約為1年，患者應留意藥物有效期，并及時更換。有心絞痛史的病人或老年人應隨身攜帶藥物，將藥物放在拿取方便的急救盒內。 本文系卓曉青醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

2015年11月26日接診了一位來自內蒙古的病人，他自2012年始間斷出現(xiàn)意識喪失癥狀，每次數(shù)秒鐘恢復，意識恢復后不伴隨其他不舒服癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT、動態(tài)腦電圖、頭頸部血管造影、心臟彩超等檢查，均未見異常，心電圖提示竇性心律，一度房室傳導阻滯班完全性右束支傳導阻滯、左前分支阻滯，后行冠脈造影檢查診斷“冠狀動脈粥樣硬化冠脈心肌橋”，給予“他汀”類藥物治療，當患者仍有暈厥、黑曚癥狀，動態(tài)心電圖檢查提示竇性心律，一度房室傳導阻滯班完全性右束支傳導阻滯、左前分支阻滯，未見三度房室傳導阻滯及長間歇。接診后患者胸部CT提示二尖瓣鈣化明顯，心臟電生理檢查H-V間期明顯延長，我考慮該患者診斷Lev氏病，給予植入雙腔起搏器，術后隨訪近半年時間，患者未再出現(xiàn)黑曚、意識喪失癥狀。 心臟是由肌肉組織、結締組織及心臟傳導系統(tǒng)構成等器官。圍繞在心室底部、房室口（二、三尖瓣環(huán)）和主動脈口周圍的一套致密結締組織形成一個復合支架，稱為心臟纖維支架。心臟左側纖維支架硬化癥，也稱老年心臟鈣化綜合征，當其累及到心臟傳導系統(tǒng)的雙側束支發(fā)生明顯的纖維化或硬化，并發(fā)生雙側束支阻滯時稱為Lev氏病，該病于1964年由Maurice Lev首次描述后得名。 Lev氏病是心臟左側纖維支架硬化后引起雙側束支纖維化和傳導阻滯的一種退行性、老年性疾病。其臨床特點可歸納為左側纖維支架硬化癥、雙側束支阻滯相關的臨床表現(xiàn)，以及一般特點三個方面。 其臨床表現(xiàn)：Lev氏病是老年退化性疾病，病程常遷延多年而呈進行性加重，在雙側束支阻滯發(fā)展為二度或三度房室傳導阻滯之前，很少引起相關癥狀，一旦進展到二~三度房室阻滯，病情常變?yōu)槭謨措U，預后較差。病人臨床表現(xiàn)主要與心臟阻滯后急性腦供血不足相關，可有嘿曚、先兆暈厥、暈厥及阿斯綜合征的反復發(fā)作，猝死的發(fā)生率較高。與房室結傳導阻滯相比，Lev氏病伴發(fā)的房室阻滯部位低，心室逸博點的部位更低，起搏點的功能常不穩(wěn)定，發(fā)生急性心源性腦缺血綜合征及猝死的危險度大大提高。 雙側束支阻滯是指左、右束支同時發(fā)生阻滯，是Lev氏病的基基本、最重要的心電圖表現(xiàn)。雙側束支阻滯的心電圖常有以下幾種類型：1.雙側束支存在程度相同的傳導延遲，心電圖僅有PR間期延長，QRS波群正常；2.單側束支完全阻滯、對側束支不完全阻滯，心電圖表現(xiàn)為左或右束支的完全性、持續(xù)性阻滯，對側束支有不同程度的不全阻滯，隨之心電圖可間歇性出現(xiàn)一度或二度房室阻滯；3.雙側束支完全阻滯，心電圖表現(xiàn)為完全性房室阻滯，房室呈完全性分離狀態(tài)、QRS波寬大畸形，逸博點位于束支的遠端，心室率在40次/分以下；4.雙側束支阻滯交替出現(xiàn)，不同時間的心電圖分別有左或右束支阻滯。 過去Lev氏病常通過尸檢時的病理學診斷，近年來，隨著心臟影像學檢查技術的進步，使該疾病成為生前可確診的一種少見心血管疾病。 診斷依據(jù)來自兩個方面；一是雙側束支阻滯的診斷，二是心臟左側纖維支架硬化癥或心臟鈣化綜合征的診斷。當患者出現(xiàn)慢性雙側束支阻滯并伴有以下特征時，應當高度懷疑該?。?.發(fā)病年齡大于40歲，2.阻滯部位在希氏束以遠的傳導系統(tǒng)，3.有雙側束支阻滯逐漸進展為房室阻滯的病史和心電圖資料，4.X線或心臟彩超提示心臟大小正常或輕度增大、搏動良好，5.不伴有明顯或嚴重的心血管疾病，尤其能排除存在冠心病、心肌病等器質性心臟病，心功能良好。 目前尚無有效的阻止本病進程的治療方法，目前治療仍以對癥治療為主。高血壓、主動脈瓣下狹窄、高脂血癥等有加速心臟纖維支架硬化癥的進程，尤其應積極有效的控制患者的血壓；雙側束支阻滯階段，尤其心電圖表現(xiàn)為完全性左束支阻滯伴H-V間期延長的老年患者，發(fā)生暈厥、阿斯及猝死的風險高，除藥物治療外，應積極考慮心臟起搏器的植入，防止上述危險的發(fā)生，已發(fā)生暈厥或阿斯綜合征的Lev病患者，短時間內暈厥或阿斯綜合征再發(fā)的可能性高，應及早植入心臟起搏器，防止猝死發(fā)生。