肝膽外科

患者男，57歲。因“反復腹痛、發(fā)熱、黃染10年，加重7天”于2006年7月在我院住院。入院前行肝膽CT明確為左右肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石并左肝外葉萎縮。在來我院前在多家省級醫(yī)院就診，均要為其行常規(guī)開腹手術。經(jīng)多方打聽，患者慕名來到我院，由周敬強主任醫(yī)師為其主刀實施了腹腔鏡左肝外葉切除+膽總管切開取石+T管引流術，由于接受了腹腔鏡微創(chuàng)手術，患者術后第二天即可下地活動，恢復順利，未出現(xiàn)任何術后并發(fā)癥。術后6周患者再次來院經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石，取凈了肝內(nèi)膽管結(jié)石。[作者：劉雙]

1.什么樣的人容易患膽囊息肉？膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起樣病變，該病臨床癥狀無特異性，大部分患者為查體時所發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為中上腹部隱痛。發(fā)病年齡以中青年為主。有下列情形者易患此?。海?）不吃早餐或很少吃早餐者；（2）經(jīng)常飲酒及進食高膽固醇食物、肥肉海鮮、動物內(nèi)臟者；（3）社會生活及工作思想壓力較大，經(jīng)常出現(xiàn)煩躁易怒，情緒抑郁，體育活動較少者；（4）經(jīng)常熬夜及生活不規(guī)律者。2.膽囊息肉有哪些臨床表現(xiàn)？大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當數(shù)量的患者并無癥狀，只是在做健康體檢時才被發(fā)現(xiàn)。一般認為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來國內(nèi)外也有許多關于膽囊息肉癌變的報道，尤其在伴有結(jié)石時，癌變機率會明顯提高。 膽囊息肉在臨床上可分三個時期即：活躍增長期、相對穩(wěn)定期、吸收消散期在治療中，一般都要經(jīng)過“活躍增長期-相對穩(wěn)定期-吸收消散期”的過程。3.膽囊息肉應該做哪些檢查？膽囊息肉常用的檢查方法有B超、CT、核磁共振等。膽囊超聲檢查是最常用、最經(jīng)濟且確診率最高的檢查方式，對<5mm者的檢出率可達90%以上，診斷的靈敏度和準確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點提示腺肌瘤病，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無和粗細，病變處的粘膜改變，對區(qū)分良惡性疾病有一定價值。但B超檢查對本病的診斷、定性及鑒別診斷又有一定局限性和假陰性率。如當病變小且位于膽囊頸部時，或伴有膽囊結(jié)石時易造成漏診，且對定性和鑒別亦有一定困難。4.膽囊息肉應該如何治療？膽囊息肉病變臨床并不少見，手術是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉(zhuǎn)歸亦不盡相同，因此其手術適應癥各家掌握也不一致。 手術時機選擇：膽囊息肉樣病變術前有時難以定性。根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素我們提出下列手術指征：（1）對于直徑小于5mm的患者，如果病人沒有什么不舒服，一般無需特別處理，只需調(diào)節(jié)飲食生活規(guī)律，每3-6個月復查一次B超即可；如果B超復查膽囊息肉較前有明顯增大（特別是直徑超過了5mm），或者同時合并有膽囊結(jié)石，則應考慮接受腹腔鏡微創(chuàng)手術治療。如膽囊收縮功能及膽囊生理狀態(tài)良好，膽囊管通暢，即可行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取息肉術。（2）對于膽囊息肉有明顯癥狀且反復發(fā)作者，建議行微創(chuàng)手術治療，可建議根據(jù)膽囊收縮功能、膽囊生理狀態(tài)及膽囊管是否通暢等情況確定是否可保留膽囊。（3）大小在5mm以上的單發(fā)息肉或位于頸部的膽囊息肉，無論是否有臨床癥狀，均應手術。（4）多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物者，應盡快手術。（5）CEA（腫瘤標記物）明顯升高且除外其它胃腸道腫瘤者，應盡快手術。（6）疑有早期膽囊癌可能者，也應盡快手術。膽囊息肉的危害主要在于息肉惡變，隨著膽囊息肉體積的增大，惡變率不斷增高。一旦惡變成膽囊癌，主要的治療方式為早期手術，對放療、化療均不甚敏感，預后較差。因而應提高防范意識，小的息肉應定期復查，如有明顯變化及時手術。山東省交通醫(yī)院肝膽胰脾外科對≥5mm的息肉采取經(jīng)腹腔鏡、膽道鏡二鏡聯(lián)合保膽取息肉術治療膽囊息肉，創(chuàng)傷小、恢復快，深受廣大患者的歡迎。5.膽囊息肉應該如何預防？禁酒及含酒精類飲料 酒精在體內(nèi)主要通過肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調(diào)，使膽汁的分泌、排出過程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來的息肉增長、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。 飲食要規(guī)律、早餐要吃好 規(guī)律飲食、吃好早餐對膽囊息肉患者極其重要。人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留時間過長，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。 低膽固醇飲食 膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負擔，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等食品。 養(yǎng)成良好的生活習慣 要克服不健康的生活習慣，如熬夜、吸煙等，要堅持戶外活動，保持良好的心態(tài)。飲食注意事項 1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2、宜多食干豆類及其制品。 3、宜選用植物油，不用動物油。 4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。

1.膽囊結(jié)石形成的原因有哪些？膽囊結(jié)石的成因十分復雜，是綜合性因素所致。目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變。膽囊的功能主要是存儲、濃縮和排出膽汁，膽汁的分泌是持續(xù)的，但是膽汁的排放則隨進食而持續(xù)進行，是通過膽囊平滑肌收縮和膽總管末端的Oddi括約肌松弛來實現(xiàn)的。膽汁中大部分是水，還有三種主要的脂類物質(zhì)是膽汁酸、膽固醇和磷脂，三者相互作用，促進膽汁中的膽固醇溶解和排泄。當人體攝入過多膽固醇，致使肝臟分泌膽汁中的膽固醇過多，呈現(xiàn)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁濃縮形成膽泥，也有利于結(jié)石形成。2膽囊結(jié)石患者會有什么癥狀？膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。早期常無特異癥狀，有時表現(xiàn)為輕微的右上腹飽脹不適，常被誤認為“胃病”，而沒有得到及時確診。約有40%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂的靜止性膽囊結(jié)石。有癥狀的膽囊結(jié)石多表現(xiàn)為：1、進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部隱痛不適、飽脹等消化不良癥狀。2、當進食油膩食物膽囊收縮，或睡眠時體位改變，致使結(jié)石嵌頓膽囊管引起膽絞痛和急性膽囊炎，主要表現(xiàn)為右上腹或上腹部陣發(fā)性絞痛，多伴有惡心和嘔吐。3、較小的結(jié)石還有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性 黃疸，并有可能停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。3.怎樣治療膽囊結(jié)石？目前膽囊結(jié)石治療的方法較多，但仍以手術治療為主。（1）外科手術治療：腹腔鏡膽囊切除是目前應用最廣泛的手術方式。但是近年來國內(nèi)開展了微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石手術，主要是應用膽道鏡在術中徹底取出膽囊內(nèi)的結(jié)石，保留膽囊。我院是國內(nèi)率先開展了該項技術的單位之一，1999年即開展了小切口微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石手術。2003年周敬強等在總結(jié)小切口微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術的經(jīng)驗后，綜合運用我院腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術優(yōu)勢，對于膽囊收縮功能及生理狀態(tài)良好的膽囊結(jié)石患者，聯(lián)合應用腹腔鏡、膽道鏡，經(jīng)腹壁0.5－1.0cm的二至三孔取出結(jié)石而保留膽囊。該研究于2008年經(jīng)專家鑒定達國際先進水平。其優(yōu)勢在于：1、利用腹腔鏡廣闊的視野，優(yōu)化適應癥的選擇；可于鏡下矯正膽囊頸、管迂曲成角等取石困難情況，保證了結(jié)石的取凈率及取石效果、降低復發(fā)率。2、不開刀、不縫合、拆線、腹腔粘連輕、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短。術后患者體溫、白細胞等生命體征波動少，這是目前其他手術所難以企及的。3、并發(fā)癥少。目前已行腹腔鏡保膽取石術數(shù)百例，治愈率達100%，無任何并發(fā)癥發(fā)生。極大的減輕了患者的痛苦，深受廣大患者的歡迎。 對于一些長期的膽囊結(jié)石造成的膽囊功能差、膽囊壁炎癥重或膽囊萎縮的病人，經(jīng)單孔或三孔腹腔鏡膽囊切除術，該手術創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快，而且十分安全、效果確切，由于切除了病灶，所以從根本上去除了膽囊結(jié)石復發(fā)的可能。（2）、溶石治療 膽囊結(jié)石的形成主要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸及磷脂的減少，膽固醇濃度的升高。目前通過口服鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸，使膽汁酸池增加，膽固醇減少，從而使膽囊內(nèi)膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，起到溶石的作用，但是患者需要長期服藥，并且停止服藥后半數(shù)人結(jié)石會復發(fā)，同時該類藥物對肝臟有一定的毒性反應。溶石治療多適用于結(jié)石較小、X線能透過的膽固醇結(jié)石；目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，還有口服中藥排石治療，中醫(yī)中藥的主要作用是消炎利膽、控制癥狀、減少膽絞痛發(fā)作等；僅僅對于極少數(shù)病人才有可能達到排石的作用；目前尚沒有證據(jù)顯示中藥可以溶解膽石。（3）體外震波碎石 體外沖擊波碎石首先應用于治療泌尿系結(jié)石，后來被用來治療膽結(jié)石，但是膽囊結(jié)石的成分不同于泌尿系結(jié)石，同時泌尿系統(tǒng)又完全不同于膽道系統(tǒng)，使得其仍排石效果差，并且結(jié)石復發(fā)率高，治療費用昂貴，限制了其應用范圍。4.怎樣預防膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石大多屬于膽固醇結(jié)石，這種結(jié)石發(fā)生可能與營養(yǎng)飲食，身體代謝有關，國內(nèi)外資料表明，在經(jīng)濟收入較低，飲食中缺乏蛋白質(zhì)和脂肪的人口中，以膽色素結(jié)石為主的膽管結(jié)石發(fā)病率高，而富裕的城鎮(zhèn)居民，以及經(jīng)濟發(fā)達國家人口中，飲食中蛋白和脂肪較多，以膽固醇為主的膽囊結(jié)石發(fā)病率高。為了預防膽石癥的發(fā)生食物要葷素搭配，食入蛋白和脂肪要適中，增加食物中纖維成分，粗細糧搭配，不吃或少吃膽固醇含量高的食物。要提倡早飯吃飽，切忌早晨不吃飯，因為早餐空腹的人膽汁中膽固醇飽和度高。提倡適當吃植物油，以利膽囊收縮和排空。積極治療容易引起結(jié)石的疾病，如肥胖者要減肥，糖尿病者要積極治療和控制糖尿病等。 5.膽囊結(jié)石認識上容易出現(xiàn)的幾個誤區(qū)誤區(qū)一：膽囊結(jié)石不痛不用手術，等到出現(xiàn)反復疼痛時再手術。這是個錯誤的觀念，這種錯誤觀念已經(jīng)給相當多的病人造成了巨大的痛苦、難以挽回的損失甚至是生命的代價。其實膽囊結(jié)石是否需要治療，不能僅根據(jù)臨床上是否出現(xiàn)疼痛來定，一定要根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、病人年齡、有無合并糖尿病等情況來判斷。例如，膽囊多發(fā)性結(jié)石，不論其當前有無癥狀，其今后發(fā)生癥狀的可能性是100％，而且容易并發(fā)急性胰腺炎、甚至導致膽囊惡變。又例如，膽囊結(jié)石直徑大于2cm，其發(fā)生膽囊癌的機會就會大大增加。還例如，糖尿病病人發(fā)生膽囊結(jié)石，發(fā)生癥狀的可能性更大，而且一旦發(fā)作有可能演變成為兇險型膽囊炎等等。因此單憑是否疼痛來決定手術與否是個誤區(qū)。 誤區(qū)二：膽囊結(jié)石可以通過中藥、經(jīng)絡等方式排石、或者可以用激光、震波碎石。這種觀念也是不科學的。因為人體膽囊是通過膽囊管與膽總管相連、相互交通的，膽囊管的直徑一般在2mm以下，膽囊管粘膜呈螺旋狀突出在膽囊管腔里，因此膽囊結(jié)石幾乎不可能經(jīng)過這么纖細的膽囊管排出來。中國人的膽囊結(jié)石絕大多數(shù)是混合型結(jié)石，目前還沒有藥物可以確切的完全溶石或化石。目前也沒有設備可以有效的碎石。因此認為中藥、經(jīng)絡、激光、震波可以排石、碎石其實是個誤區(qū)。 誤區(qū)三：膽囊結(jié)石痛得不厲害服藥就夠了，等痛得厲害了再手術。其實這也是個誤區(qū)。目前治療膽囊結(jié)石的手段已經(jīng)完全微創(chuàng)化了，治療過程幾乎不會有痛苦，恢復也很快。但是如果等到膽結(jié)石反復發(fā)作，甚至化膿，出現(xiàn)嚴重粘連、萎縮、機化等情況，微創(chuàng)的治療手段常常無能為力，只能開刀處理。這種觀念常常使本來很容易治療的膽結(jié)石變得復雜化，處理起來十分困難，自然病人遭受的痛苦也會隨之大大增加。