小兒外科

隱匿性陰莖（或稱隱藏陰莖/埋藏陰莖）是指陰莖發(fā)育正常但隱匿于恥骨脂肪墊下，陰莖外觀短小的一類疾病，其包皮外板短少，而包皮內(nèi)板相對偏多。表現(xiàn)陰莖外觀短小，重度者外觀類似一顆“螺螄”。大多無任何癥狀，包皮口狹窄嚴重出現(xiàn)排尿困難、龜頭包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等，部分年長兒童可出現(xiàn)自卑等心理問題。 隱匿性陰莖治療方案可根據(jù)患兒具體情況來制定，包括年齡程度有無臨床并發(fā)癥及家長意愿等，治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 輕度隱匿性陰莖可先行非手術(shù)治療，通過適當(dāng)手法翻洗擴張包皮、外用糖皮質(zhì)激素乳膏、包莖擴張粘連分離等促進龜頭自由顯露；對于肥胖患兒的隱匿性陰莖，建議減肥為首要治療，同時注意翻洗包皮應(yīng)用激素或包皮擴張等以顯露陰莖頭為目標(biāo)的處理，切不可急于手術(shù)治療。 雖然輕度隱匿性陰莖有一定自愈可能，且通過非手術(shù)治療可取得較好療效，但是重度隱匿性陰莖自愈可能性較低，長期不治療可影響陰莖體發(fā)育（偏短和或背屈）和心理疾患（包括孩子和家長）。 手術(shù)治療主要是通過解除包皮口狹窄，游離松解或切除異常附著的肉膜組織脫套陰莖體，重建陰莖恥骨角和陰莖陰囊角，充分保留包皮外板游離轉(zhuǎn)移相對多余的包皮內(nèi)板，從而達到陰莖顯露良好、勃起不受限、龜頭自由外露的目的。 目前對于手術(shù)年齡來說，沒有明確定論。我個人傾向于在學(xué)齡前后手術(shù)為宜，可減少疾病本身產(chǎn)生的生理和心理影響。這點與國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者觀點一致。對于有排尿困難、反復(fù)龜頭包皮炎等并發(fā)癥情況者，應(yīng)及時手術(shù)。

比較小兒外科其他病種的腹腔鏡臨床應(yīng)用，在先天性肛直腸畸形中的應(yīng)用相對開展較晚，并且其推廣和普及程度也不同于其他術(shù)式，相對滯后，并存在一定爭議。美國的Georgeson教授(1)在2000年首先報道了11腹腔鏡輔助下將直腸經(jīng)會陰拖出治療先天性肛門閉鎖。其中7例為新生兒期先行結(jié)腸造瘺術(shù)后，二期在腹腔鏡輔助下行直腸肛門拖出形成術(shù)；4例為新生兒一期拖出，經(jīng)短期隨訪后認為這種術(shù)式具有許多優(yōu)點，主要為：術(shù)中能獲得較好的直腸瘺管及周圍結(jié)構(gòu)的視野，并可準(zhǔn)確的將腸管從提肛肌的中線位穿過，并有較好的腹部及會陰部的整形效果。此后相似手術(shù)在歐美、日本等國相繼報告(2-6)。我國李龍等(7)也于2003年報告了腹腔鏡在肛門閉鎖患兒中的應(yīng)用。從所有報告看，大多對該術(shù)式持肯定態(tài)度，認為優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)后矢狀入路肛門成形術(shù)，但多數(shù)報告病例數(shù)仍較少，主要為早期的一些手術(shù)介紹，尚缺乏長期的隨訪資料。經(jīng)腹腔鏡途徑治療先天性無肛的報告多數(shù)見于中高位肛門閉鎖，主要為高位肛門閉鎖病例，該手術(shù)途徑改變了傳統(tǒng)的經(jīng)腹經(jīng)骶開放性手術(shù)途徑，通過鏡下游離直腸，找及瘺管，并于鏡下結(jié)扎瘺管后在鏡下觀察盆底肌肉，在視鏡燈光照射下，通過會陰部電刺激，準(zhǔn)確地找到外括約肌中心和提肛肌中線進行分離擴張，將直腸拖出進行肛門成形。手術(shù)醫(yī)生需要有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，以免因操作原因損傷盆底重要的泌尿生殖通道及對后期效果至關(guān)重要的盆底肌肉組織；又需要有傳統(tǒng)開放性手術(shù)的經(jīng)驗，對盆底肌肉組織解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉和了解，才能保證手術(shù)的成功完成。因此，對于新開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生和沒有一定開放性肛門成形手術(shù)經(jīng)驗積累的醫(yī)生，開展該項手術(shù)具有較大的風(fēng)險因素，甚至可能給患兒造成無法彌補的損傷。這也是影響該項技術(shù)目前在我國臨床全面開展和普及的重要原因之一。鏡下肛門閉鎖矯治手術(shù)的報告中，主要見于男嬰，也有少數(shù)將該技術(shù)應(yīng)用于女嬰的報告。日本Tei E等(3)在2003年曾專題報告5例腹腔鏡輔助下肛門成形術(shù)用于選擇性女性肛門直腸畸形患兒并獲得較為滿意的臨床效果。其中2例為直腸前庭瘺伴陰道缺失，利用遠端瘺管建立一新的陰道，結(jié)合一后矢狀切口重建肛門；1例一穴肛女嬰利用腹腔鏡結(jié)合后矢狀切口完成肛門、陰道尿道成形術(shù)，報告提示了腹腔鏡手術(shù)對直腸近端的游離非常方便，并能獲得清晰的盆底視野，提供準(zhǔn)確的直腸肛門拖出位置，減少腹部、會陰部疤痕。隨著經(jīng)驗的積累和病例的增加，近年來出現(xiàn)一些中期腹腔鏡輔助手術(shù)治療中高位無肛后的隨訪報告。多數(shù)提示效果滿意，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性Pena術(shù)（PSARP）。并提出可作為一種新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床推廣應(yīng)用。日本Kudou S等(5)對一組13例高位無肛經(jīng)腹腔鏡輔助下肛門成形術(shù)后3—5年的病例與另一組 7例高位無肛經(jīng)PSARP術(shù)后5—6年用Kelly評分和測壓評估來比較二組病例的中長期療效，結(jié)果提示Kelly評分前后二組分別為3.8+1.3 vs 3.4+0.8，腹腔鏡組稍高于PSARP組，內(nèi)括約肌松弛反射的發(fā)生率分別為62%（8/13）和29%（2/7），腹腔鏡組明顯高于PSARP組。C. L. Lin 等(8)的報告表明術(shù)后短期腹腔鏡組患兒比PSARP患兒更早出現(xiàn)肛直腸松弛反射 (4.9 ± 1.2 vs 10.1 ± 2.5 months; p < 0.0001)，而且兩者的直腸靜息內(nèi)壓存在顯著差異(7.7 ± 1.5 vs 11.5 ± 1.3 cmH2O; p < 0.05)。結(jié)果顯示，在中期隨訪中，高位無肛經(jīng)腹腔鏡輔助下手術(shù)效果更為滿意，能獲得相對更為滿意的糞便節(jié)制能力。近年來也有報告(9，在高位無肛直腸尿道瘺病例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后殘留的直腸瘺管隨著生長發(fā)育形成巨大的后尿道憩室并導(dǎo)致排尿困難需再次手術(shù)。我國自2003年開始出現(xiàn)應(yīng)用腹腔鏡輔助進行高位肛門閉鎖一期或分期手術(shù)的臨床報告(7、10、11)，但至今仍局限于少數(shù)幾個兒童醫(yī)療中心，所報告的病例數(shù)也較小，但從已知的數(shù)據(jù)和臨床效果看與國外的報告相似。作者自2004年起將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于小兒肛門閉鎖手術(shù)，為避免瘺管殘留及處理瘺管時留下金屬碳夾，及避免因操作原因損傷盆底組織，將該技術(shù)僅應(yīng)用于高位肛門閉鎖經(jīng)結(jié)腸造瘺術(shù)后患兒，應(yīng)用腹腔鏡進行腹腔盆腔的直腸游離，再結(jié)合后矢狀切口作瘺管的切除縫合和直腸經(jīng)盆底提肛肌經(jīng)過并在電刺激下經(jīng)外括約肌中心穿過作肛門成形，術(shù)后短期隨訪效果較好。我們認為這對剛開始將腹腔鏡應(yīng)用于肛門閉鎖患兒的術(shù)者是一個較好的開始，即發(fā)揮了成熟的后矢狀切口手術(shù)途徑的技術(shù)優(yōu)點，又發(fā)揮了腹腔鏡減少腹腔手術(shù)操作中損傷的長處，又可避免鏡下瘺管關(guān)閉切斷時可能造成的對后尿道損傷或瘺管殘留。也避免了對中間位肛門閉鎖患兒在將直腸遠端從盆底肌肉間游離時可能對嬰兒盆底脆弱的肌肉組織的損傷?？偨Y(jié)目前國內(nèi)外應(yīng)用腹腔鏡輔助下進行肛門閉鎖的手術(shù)資料，總體都呈現(xiàn)正面肯定的意見，認為鏡下手術(shù)盆底視野更加清晰，手術(shù)打擊小，結(jié)合會陰部肌肉電刺激儀可準(zhǔn)確的獲得盆底及會陰部肌肉中心并將直腸拖出進行肛門成形，術(shù)后近期及中期隨訪效果好。因此，提出可作為一種新的治療兒童肛門閉鎖的手術(shù)途徑，并認為可應(yīng)用于新生兒作一期肛門成形或結(jié)腸造瘺后二期行肛門成形術(shù)，男女肛直腸畸形均可應(yīng)用腹腔鏡輔助手術(shù)途徑 。但由于該術(shù)式臨床應(yīng)用時間較短，所有報告病例樣本數(shù)均較小，并缺乏完整、長期的臨床隨訪資料，因此，仍有待樣本的積累和長期臨床隨訪及對照分析，臨床開展該術(shù)式者應(yīng)具備有一定的腹腔鏡操作技能和小兒其他病種鏡下手術(shù)經(jīng)驗，以不增加患兒手術(shù)風(fēng)險和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥為前提逐步開展。

患者：兒子2005年3月4日出生,2008年3月10日一早07:00一起床出現(xiàn)嘔吐,精神萎靡癥狀,到下午15:30感覺還是不對,已經(jīng)吐了4次,什么也不吃,就馬上到醫(yī)院做了檢查,到醫(yī)院后做了X光檢查,懷疑是腸套,以后怎么護理比較妥當(dāng),不至于他營養(yǎng)不良,也不至于傷到腸,他還有沒有必要上幼兒園,很害怕他復(fù)發(fā).上海新華醫(yī)院小兒外科吳曄明：腸套是嬰兒的常見病之一,尤其是3歲前的兒童,治療以空氣灌腸首選,沒有很好的預(yù)防方法,不必太擔(dān)心,隨著年齡增大發(fā)生的機會越來越小,需要注意的是有了第一次的經(jīng)驗,下次一旦出現(xiàn)類似癥狀應(yīng)及時就醫(yī),腸套早期較易處理,效果好.