皮膚科

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病學(xué)組在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下制定本治療指南，力求規(guī)范銀屑病的治療，并將不斷地根據(jù)臨床研究的依據(jù)加以修改和完善。一、發(fā)病率 與歐美等國家1％～2％的患病率相比，中國銀屑病的患病率較低，為0．123％(1982年)。由于中國人口基數(shù)較大，故銀屑病患者絕對數(shù)較多，且正在逐年增加。二、嚴(yán)重程度的分類 在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。一個簡單界定銀屑病嚴(yán)重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積(BSA)>10％(10個手掌的面積)或銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)>lO或皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)>10即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％～10％為中度。還要考慮皮損范圍、部位、對生活質(zhì)量的影響等諸多因素。三、治療原則 銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。遵循以下治療原則：①正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應(yīng)以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)．不應(yīng)使患者在無醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長期應(yīng)用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合、合理地選擇制定治療方案。各型銀屑病的治療方案：①輕度銀屑?。和庥盟幹委煘橹?，可考慮光療，必要時內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應(yīng)。②中重度銀屑?。鹤贤饩€、光化學(xué)療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療。③膿皰性銀屑?。壕SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法／光化學(xué)療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。④紅皮病性銀屑?。壕SA類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。⑤關(guān)節(jié)病性銀屑?。悍晴摅w類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。四、銀屑病的外用藥治療 銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。一般每天次。①潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素等。②角質(zhì)促成劑：2％～5％煤焦油或糠餾油、5％～10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％一5％硫磺、0．1％一0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇軟膏、5％魚石脂。③角質(zhì)松解劑：5％一10％水楊酸、10％雷瑣辛、10％硫磺、20％尿素、5％一lo％孚L酸、o．1％維A酸、10％～30％魚石脂。④糖皮質(zhì)激素：低效：0．5％一2．5％醋酸氫化可的松、0．25％～l％甲潑尼龍；中效：0．1％丁酸氫化可的松、0．1％地塞米松、0．1％曲安奈德、0．03％特戊酸氟美松、0．1％糠酸莫米松；強(qiáng)效：0．5％膚氫松、0．1％戊酸倍他米松、0．1％哈西奈德；特強(qiáng)效：0．05％丙酸氯倍他索、0．05％鹵米松、0．05％二氟拉松。⑤維A酸類：0．025％一0．1％全反式維A酸、0．05％異維A酸、0．1％阿達(dá)帕林凝膠、0．01％、0．05％及0．1％他扎羅汀等。⑥維生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0．1％一0．5％地蒽酚軟膏、乳膏、糊劑及復(fù)方制劑。⑧焦油類：5％煤焦油、l％一5％煤焦油、5％～10％黑豆餾油、5％糠餾油。⑨細(xì)胞毒性藥物：0．05％鹽酸氮芥水溶液或乙醇溶液。⑩其他：0．01％一0．025％辣素軟膏，10％一15％喜樹堿等。他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇可作為局部治療的一線藥物。五、物理療法 1．長波紫外線(UVA)：波長為320—400 nm，單獨(dú)應(yīng)用UVA照射治療會產(chǎn)生輕至中度的改善，不推薦同時進(jìn)行其他形式的光療，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。 2．光化學(xué)療法(PUVA)：光化學(xué)療法是結(jié)合口服或外用補(bǔ)骨脂素(8-MOP、5一MOP)與UVA，少數(shù)亦可應(yīng)用UVB(290—320 rim)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常性銀屑病、局限性斑塊狀銀屑病(可外用補(bǔ)骨脂+UVA)紅皮病性銀屑病和膿皰性銀屑病。口服補(bǔ)骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險性。 3．寬譜UVB：為波長290～320 nm的中波紫外線。常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和(或)外用藥聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。 4．窄譜UVB：為波長311 rim(308，310，311，312 am)的中波紫外線。治療銀屑病的療效佳，而紅斑、色素沉著，DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA的早期階段同，但緩解期不持久。窄譜UVB可單獨(dú)使用，亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。是目前應(yīng)用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常性銀屑病。紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。六、內(nèi)用藥治療 1．抗感染藥物：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因，通過應(yīng)用藥物控制感染?？梢赃_(dá)到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病性、膿皰性銀屑病，可選用相應(yīng)的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。 2．甲氨蝶呤：是有效的銀屑病治療藥物，根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病性銀屑病、關(guān)節(jié)病性銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病、嚴(yán)重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖、廣泛性斑塊性銀屑病。 3．維A酸類：阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖型、滴狀、紅皮病性銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度下降57％。嚴(yán)重的患者中70％經(jīng)過1年的治療后有明顯改善。長期使用是安全的。無時間限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長期使用。首選治療：泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病；與其他治療聯(lián)合應(yīng)用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑??；單獨(dú)療法或輔助治療：關(guān)節(jié)病性銀屑病。 4．環(huán)孢素：對銀屑病有確切的療效。嚴(yán)格遵照皮膚科的應(yīng)用劑量<5 mg·kg--·d“是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應(yīng)。因此要認(rèn)真監(jiān)測，必要時可咨詢腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個月可能復(fù)發(fā)。對各種類型的銀屑病有效，但應(yīng)當(dāng)用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。 5．糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病性或泛發(fā)性膿皰性銀屑病。因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對需要時才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病性銀屑?。黄渌幬餆o效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑?。患毙远喟l(fā)性關(guān)節(jié)病性銀屑病，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害者。 6．其他可能應(yīng)用的藥物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素。 7．生物制劑(依那西普)：依那西普是一種人源TNF一僅受體抗體融合蛋白，通用名為注射用重組人Ⅱ型TNF—ot受體抗體融合蛋白。該藥于1998年經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于治療尋常性銀屑病。依那西普是中國惟一經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療銀屑病的生物制劑，另外，還有一些制劑目前正在進(jìn)行臨床試驗。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量(DLQI>10)；病情持續(xù)6個月。治療無效，需要系統(tǒng)治療。除此之外至少要滿足下列一條：①病情處于高風(fēng)險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；②不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療；③對標(biāo)準(zhǔn)治療療效不好；④必須反復(fù)住院才能控制病情；⑤因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用；⑥患有嚴(yán)重的紅皮病性和膿皰性銀屑??；⑦患有關(guān)節(jié)病性銀屑病。七、中醫(yī)中藥 采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。①血熱風(fēng)盛型(尋常性進(jìn)行期)：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。②血瘀肌膚型(尋常性靜止期)：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風(fēng)燥型(尋常性消退期)：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。④濕熱蘊(yùn)藉型(局限或掌跖膿皰性)：治則為清熱利濕，方用草解滲濕湯加減。⑤火毒熾盛型(泛發(fā)膿皰性)：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風(fēng)濕阻絡(luò)型(關(guān)節(jié)病性)：治則為去風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型紅皮病性銀屑病)：治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血，方用清營湯和生脈飲加減。雷公藤、昆明山海棠對尋常性、掌跖膿皰性和關(guān)節(jié)性銀屑病具有可靠療效。復(fù)方青黛膠囊(丸)、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常性銀屑病的治療及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川琥寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。八、心理治療 心理治療是用醫(yī)學(xué)心理的原理和方法，通過醫(yī)務(wù)人員的言語、表情、姿勢、態(tài)度和行為，或是通過相應(yīng)的儀器及環(huán)境來改變患者的感覺、認(rèn)識、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，達(dá)到促進(jìn)患者的代償、調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，從而達(dá)到治療疾病的目的。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。九、預(yù)防 銀屑病的預(yù)防目前系指避免患者病情的加重和復(fù)發(fā)，即延長緩解期而言。保持良好的生活習(xí)慣、不嗜煙酒對銀屑病患者尤為蕈要。另外，感冒、咽喉發(fā)炎會使疾病復(fù)發(fā)或加重，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，保持心身健康是預(yù)防銀屑病的關(guān)鍵。至于患者飲食的禁忌需因人而異，患者可視自己的皮膚反應(yīng)而決定取舍。精神和心理因素在銀屑病的發(fā)病中占有重要位置，因此放松心情在預(yù)防中也很重要

患者：藥物名稱：驅(qū)白巴布朗片服用說明：驅(qū)白巴布朗片 早中晚 各兩片 每片0.5g復(fù)方甘草酸苷膠囊 早晚 各一片 每片25mg卡介菌多糖核酸注射 隔一天一支 1ml經(jīng)中心醫(yī)院診斷是白癜風(fēng)；身體一直有其它癥狀，喝水多也容易口干，晚上做夢多，吃辣椒后更是做夢多，脾氣暴躁易發(fā)火；請問大夫，你那能看這病吧，這病和我說的癥狀有沒關(guān)系呢？癥狀大概有10來年時間了， 山西省中醫(yī)院皮膚科王建青： 白癜風(fēng)如果是泛發(fā)型完全型即面積大無色素者，治療較困難，若面積小色不是很白則治療效果可以，中醫(yī)治療疾病包括皮膚病著眼點(diǎn)是“證”，具體治療皮膚病是皮損情況結(jié)合身體其他綜合情況調(diào)治，中醫(yī)認(rèn)為皮膚疾患也屬內(nèi)臟不調(diào)和所致，有“有諸于內(nèi)必形諸于外”，根據(jù)你的描述屬肝經(jīng)火旺所致，具體需診療后方能定。白癜風(fēng)治療較長，但也有例外，看你的情況使我想起原來在青島時治療的一例白癜風(fēng)患者，患者前額及發(fā)際白斑2年在青島某醫(yī)院（三甲）等診為白癜風(fēng)，面積逐漸增大，來診時患者甚為焦慮，我看后告訴患者不是白癜風(fēng)，并告訴她若是白癜風(fēng)白斑上的頭發(fā)也會發(fā)白，此屬于一般的色素減退性疾病。開的中藥是逍遙丸加減治療?；颊咦吆笪彝乱苫笪业貑栁夷遣皇前遵帮L(fēng)嗎，我說是，之所以告訴她不是是為了安慰她讓她放心，因為患者甚為焦慮情緒不安，診脈時發(fā)現(xiàn)兩手掌滿是汗水，而且診療不到10分鐘時間擦汗數(shù)次。1周后復(fù)診，患者白斑竟然明顯縮小，額頭上僅發(fā)際還有部分，邊界已不清晰。這讓我驚訝不已，因為白癜風(fēng)治療很慢，我的研究生導(dǎo)師是全國色素病專業(yè)委員會委員，山東省皮膚病色素性疾病副主委，跟他門診時白癜風(fēng)患者很多，中西藥、光療等綜合治療也未見1周時間白斑大片消退的。我驚奇的同時同事也過來看，還把我開的方藥抄下來?；颊弋?dāng)然很高興，說早說不是白癜風(fēng)以前的醫(yī)生一直按白癜風(fēng)看怎么能好?？紤]患者經(jīng)濟(jì)情況（一天晚上下班后在醫(yī)院周邊一個的簡易房看見該患者在賣羊湯，很辛苦，帶著孩子）和方便服用我開了加味逍遙丸，讓其去藥店買了吃，2周后患者回來說效果不及湯藥，后改服湯藥，大約2月左右白斑完全消退。 此例患者對我影響很大，一是白癜風(fēng)雖為頑疾，但總是醫(yī)者沒有找到更好的治法，二是精神因素對本病影響甚大，前者告醫(yī)生，后者告患者。