產(chǎn)科

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我，30歲，女，以前身體良好。三月前查出子宮多發(fā)性肌瘤，目前，有4到個(gè)可以看見，大的約有4厘米，子宮也跟著擴(kuò)大。 沒(méi)有接受過(guò)治療 我想得到你的幫助，在保住子宮的同時(shí)，可以消除肌瘤嗎、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科李白鸞： 您好！子宮肌瘤是生育年齡婦女極為常見的良性腫瘤，并非每個(gè)人都需要治療，要看您是否有月經(jīng)增多、壓迫癥狀、痛經(jīng)等，還有是否已經(jīng)生育？ 原則上如果還未生育而肌瘤又無(wú)癥狀暫時(shí)不考慮手術(shù)治療，也無(wú)需藥物治療，只要定期復(fù)查即可（3～6月復(fù)查一次）；但如果肌瘤迅速長(zhǎng)大，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、不孕、壓迫膀胱直腸或可疑惡變等則應(yīng)考慮手術(shù)治療或栓塞治療。手術(shù)時(shí)如確定肌瘤無(wú)惡變當(dāng)然可以保留子宮，只需剔除肌瘤。鄭重提醒：藥物治療是不可能消除肌瘤的。

剖宮產(chǎn)術(shù)后自發(fā)性膀胱破裂1例 李白鸞，祁文瑾 （昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032）１ 病例報(bào)告 患者35歲，住院號(hào)652526。因剖宮產(chǎn)術(shù)后7天，突發(fā)腹痛2小時(shí)余于2008年10月19日10時(shí)20分到我院就診?；颊咭颍牵保?39＋１周頭位無(wú)指征堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)于2008年10月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后5天于2008年10月17日出院。2008年10月19日8時(shí)進(jìn)食過(guò)飽，在翻身時(shí)突感上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，即到我院就診。一般檢查：急性痛苦病容，體溫37.20,脈搏112次/分，血壓136/78mmHg，心肺未見異常，腹部膨隆，手術(shù)傷口愈合良好，全腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意，未觸及包塊。婦科檢查：外陰無(wú)異常，陰道少許淡血性惡露，無(wú)異味，宮頸無(wú)舉痛，子宮大于正常，無(wú)壓痛，雙附件未觸及包塊。腹部Ｂ超提示：1.右腎竇區(qū)稍分離。2.大量腹水。腹部立位平片未見腸管擴(kuò)張及游離氣體。 血常規(guī)：Hb144g/lplt347×109/l,wbc16.4×109/l,N85.4%。血生化：BUN20.93mmol/L,Cr545umol/L,Glu8.3mmol/L。血淀粉酶正常。腹部穿刺抽出淡血性腹水。初步考慮：剖宮產(chǎn)術(shù)后7天腹痛原因待查；大量腹水性質(zhì)不明；腎前性腎衰。請(qǐng)胃腸外科和泌尿外科會(huì)診均未明確診斷。暫給予對(duì)癥處理和抗生素治療。至15時(shí)患者還未解小便做尿常規(guī)檢查，追問(wèn)病史患者方訴自剖宮產(chǎn)術(shù)后一直排尿不暢，突發(fā)腹痛后便無(wú)法排尿，故立即放置尿管，流出淡血性尿液約5000ml，患者隨即感腹痛明顯減輕。尿常規(guī)：WBC++, RBC+, Pro+。22時(shí)復(fù)查Ｂ超提示：盆腔少許積液；膀胱欠充盈。再次請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性尿潴留致膀胱破裂，尿性腹膜炎。治療：留置尿管持續(xù)開放，次日行膀胱造影。2008年10月20日復(fù)查腎功：BUN12.63mmol/L, Cr166umol/L。血常規(guī)：WBC9.95×109/l,N83.1%。膀胱造影未見明顯破口?？紤]為線狀小破口已自行關(guān)閉?；颊吒雇匆严o(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。故繼續(xù)開放尿管持續(xù)一周改為定時(shí)開放，同時(shí)給抗生素預(yù)防感染，拔除尿管后患者正常排尿，腎功、血尿常規(guī)均正常于2008年10月28日出院。2 討論 自發(fā)性膀胱破裂多為復(fù)膜內(nèi)型，占93%。因膀胱底部及兩側(cè)受到骨盆及肌肉保護(hù)，不易破裂，而腹膜覆蓋的頂部最為薄弱，當(dāng)充滿尿液時(shí)，在原有膀胱病變的基礎(chǔ)上，常在該處發(fā)生破裂，致使尿液進(jìn)入腹腔而引起急性腹膜炎的癥狀和體征[1]。自發(fā)性膀胱破裂若延誤治療預(yù)后極差，延誤24小時(shí)或更長(zhǎng)所致相關(guān)死亡率高達(dá)25％[2]。 女性自發(fā)性膀胱破裂的病因有：（1）膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱過(guò)度膨脹：如尿道狹窄、惡性腫瘤等；（2）膀胱壁本身病變：如結(jié)核、腫瘤、長(zhǎng)期炎癥、膀胱憩室等；（3）神經(jīng)源性膀胱：如腦血管病后遺癥、急性脊髓炎、外傷性截癱患者等；（4）醉酒、妊娠分娩等特殊原因。妊娠時(shí)因增大的子宮壓迫尿道造成排尿困難，使膀胱過(guò)度充盈，膀胱壁變薄，在產(chǎn)程延長(zhǎng)，加大腹壓分娩時(shí)即可出現(xiàn)膀胱破裂；產(chǎn)后膀胱肌張力降低，對(duì)膀胱內(nèi)壓的敏感性降低，容易形成急性或慢性尿潴留，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可致自發(fā)性膀胱破裂。 自發(fā)性膀胱破裂的診斷：因自發(fā)性膀胱破裂缺乏特殊癥狀，詳細(xì)詢問(wèn)病史及全面系統(tǒng)的體格檢查是診斷自發(fā)性膀胱破裂并減少誤診的最主要方法?；颊叱Ｒ酝话l(fā)下腹痛為主要癥狀，伴排尿困難，少尿或僅排出少量血尿，無(wú)法解釋的腹水是高度懷疑此病的依據(jù)之一。實(shí)驗(yàn)室檢查常可見血象升高；由于尿性腹水在腹腔內(nèi)重吸收，引起血BUN、Cr異常升高，造成假性腎衰，是診斷腹膜內(nèi)型膀胱破裂的重要指標(biāo)[３]；B超能發(fā)現(xiàn)大部分膀胱破裂的直接征象及間接征象，并常可區(qū)分腹膜內(nèi)外型膀胱破裂[4]；膀胱造影是診斷膀胱破裂最直觀、最重要、最可靠的檢查方法，多角度攝片可多角度攝片顯示膀胱形態(tài)，裂口的大小及部位；膀胱注水試驗(yàn)也常用于診斷膀胱破裂，但常有一定的假陰性及假陽(yáng)性，一般需注水200－300 ml。 治療：對(duì)于診斷明確的患者原則上需急診行膀胱修補(bǔ)術(shù)，患者一般情況允許可同時(shí)行病因處理，如腫瘤切除，尿道狹窄擴(kuò)張及切開等，同時(shí)給抗生素防治感染，保持尿管引流通暢。下列情況適合非手術(shù)治療（即僅行尿管引流）[5]：（1）無(wú)其他并發(fā)損傷需行外科探查者；（2）無(wú)與膀胱破裂相關(guān)的重癥感染、敗血癥；（3）＜1㎝的線狀裂口；（4）能嚴(yán)密觀察尿管引流狀況，充分控制尿外滲和出血者；（5）位于膀胱前壁、腹膜外型破裂者，且無(wú)引起膀胱破裂的基礎(chǔ)疾病如尿道狹窄、腫瘤等。 本例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性尿潴留未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致自發(fā)性膀胱破裂，考慮裂口為線狀且較小，放置尿管10余小時(shí)后已閉合，故膀胱造影未見破口。該病例警示大家：（1）對(duì)產(chǎn)后患者應(yīng)認(rèn)真檢查膀胱排空情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理尿潴留方可避免此類病案再發(fā)生。（2）對(duì)急腹癥患者應(yīng)全面詳細(xì)地詢問(wèn)病史，特別是飲食及大小便等基本情況，以便盡早做出診斷。 參考文獻(xiàn)[1] 韓振藩.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:208.[2] Patel RI,Hass C,Sprinak JP,et al.Spontaneous extraperitoneal Bladder rupter[J].J urol,1998,159:2089-2090.[3] Itoh N,kounamu T.Spontaneous rupture of abladder diverticulum Ultrasonog raphic diagnosis[J]. Jurol,1994,152:1206-1207.[4] 李文玉，趙莉莉，王愛秋.B超診斷膀胱破裂的價(jià)值[J].中國(guó)超聲診斷雜志，2003，4（8）：619-620.[5] 李澤良，王毅，劉同才，等. 自發(fā)性膀胱破裂[J]. 中華泌尿外科雜志，2000，11（21）：670.

中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 1999年第4期第2卷 論著作者：李白鸞 楊衛(wèi)紅 張?jiān)茣?huì) 呂群英單位：650031 昆明醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 關(guān)鍵詞： 米索前列醇；妊娠末期；引產(chǎn) 【摘要】 目的 評(píng)價(jià)米索前列醇(簡(jiǎn)稱米索)用于晚期妊娠引產(chǎn)的效果，探討其安全有效劑量。 方法 將120例有引產(chǎn)指征的單胎頭位晚期妊娠產(chǎn)婦隨機(jī)分為米索組和催產(chǎn)素作為對(duì)照組各60例。米索組分為單次口服米索100 μg及米索50 μg兩組，如4～6小時(shí)后未建立有效宮縮可重復(fù)用藥。于用藥前及用藥后12小時(shí)進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分、胎心監(jiān)護(hù)、用藥至臨產(chǎn)時(shí)間、羊水性狀、新生兒Apgar評(píng)分等。用藥后48小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)為引產(chǎn)成功。 結(jié)果 用藥后12小時(shí)米索組宮頸Bishop評(píng)分平均增加4.8分，明顯高于對(duì)照組(1.1分)；米索組引產(chǎn)成功率97%(58/60)，明顯高于對(duì)照組的52%(31/60)。兩組胎心監(jiān)護(hù)異常及胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。兩種劑量米索的促宮頸成熟及引產(chǎn)成功率無(wú)顯著差異，但100 μg組有4例僅用藥1次即出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，50 μg組無(wú)一例宮縮過(guò)頻。 結(jié)論 米索前列醇為有效快速的促宮頸成熟劑，引產(chǎn)成功率高，使用方便。安全、有效的劑量為50 μg/次。 The Dose Investigation and Effect Estimation of Misoprostol Induction in Late Pregnancy WomanLI Bailuan, YANG Weihong, ZHANG Yunhui, et al. The Obstetric Department of the First Attached Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650031 【Abstract】 Objective To assess the induction effect and to probe the safe dose of misoprostol used in late pregnancy women. Methods Two regimens of misoprostol (100 μg， 50 μg) were given to two groups of women in late pregnancy respectively (each group=30) compared with oxytocin induction. Result After receiving misoprostol for 12 hours the Bishop marks and induction success rate were significantly higher than that in oxytocin group. (both P＜0.001), whereas the abnormality rate of IHR monitor, the fetal destress, the Apgar's marks of newborn babies, the full time of labor and the postpartum hemorrhage all shows no differences amounts the misoprostol groups and the oxytocin group, (P＜0.05), and the cervix maturation degree, the successful induction rate of the two misoprostol groups also present the same result. But in 100 μg misoprostol group, there were 4 patients complain of frequent uterus contraction well in 50 μg misoprostol group, no one suffered that. Conclusion misoprostol is an effective drug in cervix maturation promoting and of a high induction, rate in late pregnancy women. 50 μg given for each time is proposed as the effective and also safe closes. 【Key words】 Misoprostol Pregnancy trimester, third Labor，induced 催產(chǎn)素是30多年來(lái)常規(guī)終止妊娠(引產(chǎn))的藥物，但需靜脈用藥，專人守護(hù)，前列腺素(PG)E2陰道栓用于晚期妊娠引產(chǎn)成功率高、副作用少，但價(jià)格昂貴，且需冷藏，而米索前列醇(米索)為合成的PGE1衍生物，作用類似PGE2，價(jià)格較低，近年已有較多報(bào)道用于早、中、晚孕終止妊娠。本研究將兩種劑量米索用于妊娠晚期引產(chǎn)，進(jìn)行效果觀察及安全合理劑量的探討。 資料與方法 一、資料來(lái)源 1997年6月1日～8月20日本院住院初產(chǎn)婦需行引產(chǎn)的單胎頭位晚期妊娠120例，年齡23～35歲，孕38～40周，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(口服米索)和對(duì)照組(靜滴催產(chǎn)素)，每組60例，無(wú)明顯頭盆不稱或胎兒窘迫。引產(chǎn)指證：羊水過(guò)少52例，妊高征7例，孕周≥40周61例。 二、給藥方法 1.米索組 隨機(jī)分為兩組，每組30例。米索Ⅰ組口服米索每次100 μg(1/2片)；米索Ⅱ組口服米索每次50 μg(1/4片)。間隔4～6小時(shí)如未建立有效宮縮(持續(xù)30～40秒間隔2～3分鐘)可重復(fù)給藥，如至晚間(18時(shí)以后)未臨產(chǎn)則停止給藥，次日晨8時(shí)如仍未臨產(chǎn)再次給藥，用藥后48小時(shí)未臨產(chǎn)為引產(chǎn)失敗。 2.催產(chǎn)素組 5%葡萄糖500 ml加催產(chǎn)素3 U(0.6%)靜脈滴注，從8滴/分開始，30分鐘無(wú)宮縮可增加滴數(shù)至有效宮縮，但滴數(shù)不超過(guò)40滴/分。至晚間未臨產(chǎn)則停藥，次日繼續(xù)用藥。48小時(shí)未臨產(chǎn)為引產(chǎn)失敗。 兩組分別于用藥前及用藥后12小時(shí)由專人行宮頸Bishop評(píng)分及電子胎心監(jiān)護(hù)，記錄用藥至臨產(chǎn)時(shí)間、羊水性狀、新生兒Apgar評(píng)分、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量等。 結(jié)果 米索組及催產(chǎn)素組的平均年齡、孕周、引產(chǎn)指證分布均無(wú)顯著差異。 米索組用藥48小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)58例，成功率97%，12小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)53例占88%；陰道分娩43例，相對(duì)頭盆不稱5例及胎兒窘迫10例行剖宮產(chǎn)術(shù)。米索用藥總量最少50 μg，最多300 μg。催產(chǎn)素組用藥48小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)31例，成功率52%，12小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)7例占12%；陰道分娩21例，相對(duì)頭盆不稱4例及胎兒窘迫6例行剖宮產(chǎn)術(shù)。 米索組與催產(chǎn)素組引產(chǎn)成功率有顯著性差異(P＜0.001)，兩組用藥后12小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)率亦有顯著差異；兩組用藥后胎心監(jiān)護(hù)異常率、剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、羊水糞染率、新生兒Apgar評(píng)分均無(wú)顯著差異。米索Ⅰ組與米索Ⅱ組兩組間引產(chǎn)成功率及用藥后12小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)率均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，兩組間剖宮產(chǎn)率、胎心監(jiān)護(hù)異常率、羊水糞染率、新生兒評(píng)分、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血均無(wú)顯著差異。米索組用藥12小時(shí)宮頸Bishop評(píng)分增加值與催產(chǎn)素組有顯著差異(P＜0.001)，而米索Ⅰ組與米索Ⅱ組間無(wú)顯著差異(P＞0.05),(見表1)。表1 米索組與催產(chǎn)素組用藥前后宮頸評(píng)分及引產(chǎn)結(jié)果比較組 別例數(shù)宮頸Bishop評(píng)分(±s）用藥至臨產(chǎn)羊水糞染 (例)用藥前用藥后12 hh(±s)＜12 h＜48 h米索Ⅰ304.8±0.62 9.3±0.74 7.32±4.5327295米索Ⅱ305.0±0.6710.1±0.84 8.26±5.1226295催產(chǎn)素604.9±0.65 6.0±0.7041.78±11.677319 注：與催產(chǎn)素組比較，P＜0.001 米索Ⅰ組中4例在一次用藥后出現(xiàn)宮縮過(guò)頻(10分鐘內(nèi)出現(xiàn)宮縮≥6次，每次持續(xù)30秒左右)，經(jīng)5%葡萄糖500 ml加硫酸鎂5 g，以2～3 g/小時(shí)速度靜脈滴注30～60分鐘后緩解，未發(fā)生胎兒窘迫，新生兒Apgar評(píng)分良好。米索Ⅱ組無(wú)1例發(fā)生宮縮過(guò)頻或強(qiáng)直。兩組均無(wú)急產(chǎn)發(fā)生，也未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等副反應(yīng)。催產(chǎn)組有專人守護(hù)，無(wú)1例宮縮強(qiáng)直。 討論 宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵［1］，目前常用的促宮頸成熟劑大多需72小時(shí)后才有明顯作用［1-3］，其適應(yīng)范圍受限。米索前列醇是合成的PGE1衍生物，能抑制胃酸及基礎(chǔ)胃液分泌，保護(hù)胃粘膜，促進(jìn)胃及十二指腸潰瘍愈合，同時(shí)能促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，使膠原纖維降解，軟化宮頸，并能引起妊娠子宮收縮而發(fā)動(dòng)分娩［4］。其單次口服，半衰期26.9分鐘，3小時(shí)后血中活性代謝物水平難以測(cè)出［5］。研究表明，孕晚期服用米索后12小時(shí)宮頸Bishop評(píng)分明顯增加，作用迅速，效果肯定，與常規(guī)催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)相比，米索引產(chǎn)成功率明顯增加，且方法簡(jiǎn)便，避免了催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦飲食活動(dòng)受限等缺點(diǎn)。本組結(jié)果顯示，米索引產(chǎn)并不增加剖宮產(chǎn)率、羊水糞染率及胎兒窘迫發(fā)生率，故認(rèn)為米索是方便、有效、快速、安全的引產(chǎn)藥物，對(duì)需盡快終止妊娠者(如妊高征患者)有重要意義。 本組用米索50 μg/次口服未出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，但用100 μg/次有4例出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，而兩組引產(chǎn)成功率并無(wú)顯著差異，故認(rèn)為每次服用米索50 μg為有效且較為安全的劑量。 參考文獻(xiàn) 1 邢淑敏，周良鴻.蒂洛安用于足月妊娠促子宮頸成熟的探討.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30：225-226. 2 李志凌，李慰璣，哈克文.透明質(zhì)酸酶促子宮頸成熟的研究.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28：592-594. 3 李隆敏，高婉麗，陳淑平，等.米非司酮配伍米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的效果觀察.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31：681-684. 4 徐永萍，孫嘉珍.米索前列醇用于促宮頸成熟和引產(chǎn).國(guó)外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，1997，24：131-133. 5 桑國(guó)衛(wèi)，翁梨駒，邵慶翔，等.不同劑量米非司酮和米索前列醇終止早孕的臨床研究.中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29：738-740.