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疾?。? 囊性腎病
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[專題介紹]體系化微創(chuàng)治療腎囊性疾病的臨床進(jìn)展體系化微創(chuàng)治療腎囊性疾病的臨床進(jìn)展術(shù)后兩天復(fù)查CT提示囊腔已明顯塌陷術(shù)后1月復(fù)查CT提示囊腔進(jìn)一步塌陷術(shù)后3個月復(fù)查CT提示囊腔完全塌陷術(shù)后2月復(fù)查CT引流效果明顯，囊腔明顯塌陷萎縮腎盂旁囊腫是來源于腎實質(zhì)的單純性囊腫，腎竇囊腫不是來源于腎實質(zhì)，多來源于淋巴組織。腎盂旁囊腫激光切開內(nèi)引流術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的新型微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中囊腫的定位是關(guān)鍵步驟，可以通過超聲實時定位，B超下穿刺導(dǎo)絲引導(dǎo)，示蹤劑美蘭標(biāo)記等方式來精準(zhǔn)定位，一般來說腎盂旁囊腫合并結(jié)石可以采用輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡治療，單純性腎盂旁囊腫可以直接通過軟鏡內(nèi)引流處理，腎盂旁囊腫位于腎竇外，多采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。有些內(nèi)生性的腎囊腫壓迫泌尿集合系統(tǒng)扭曲或輸尿管狹窄等情況導(dǎo)致無法進(jìn)行內(nèi)引流治療，可以考慮行腹腔鏡微創(chuàng)治療來解除局部的梗阻有些集合系統(tǒng)呈現(xiàn)分支狀改變，這對軟鏡下調(diào)整內(nèi)引流的角度帶來一定的挑戰(zhàn)3個月后囊腔明顯塌陷術(shù)后2天腎囊腫囊腔縮小術(shù)后2周，腎囊腫進(jìn)一步縮小術(shù)后2月，腎囊腫囊腔徹底消失術(shù)前尿常規(guī)術(shù)后2天復(fù)查CT引流效果明顯，囊腔明顯塌陷萎縮術(shù)后1月復(fù)查囊腔進(jìn)一步縮小術(shù)后2月腎囊腔進(jìn)一步萎縮鈣化塌陷，效果顯著拔除內(nèi)支架管時可見內(nèi)引流通道寬敞穩(wěn)定
腎囊腫及腎囊性疾病的診療腎囊腫及腎囊性疾病原因比較復(fù)雜，這使得當(dāng)前全球范圍內(nèi)，對因治療仍難以實現(xiàn)。但多囊腎常染色體顯性遺傳患者，在孩子出生前，可嘗試通過基因敲除來治療，預(yù)防子代繼續(xù)出現(xiàn)該病。究其可能的病因：感染源性、腫瘤性、創(chuàng)傷性、遺傳學(xué)、梗阻性等均可引起腎臟囊性病變，不同病變類型，發(fā)生的機理不一。其中腎囊腫的發(fā)病率最高，50歲以上人群，發(fā)病率可達(dá)到50%以上，不少患者還呈現(xiàn)出腎多發(fā)囊腫。那腎囊腫如何治療呢？要想獲得精確的治療，首先得從以下幾個方面來分析這種疾?。旱谝?、腎囊性疾病最重要的是定性，即判斷它的良惡性。目前而言，比較好用的評價系統(tǒng)為Bosniak分級系統(tǒng)，感興趣的可以深入了解一下，不感興趣者可以跳過繼續(xù)往下瀏覽。第二、定性的第二層境界是明確診斷，這就要求在排除其它疾病的基礎(chǔ)上做出確定性的診斷，能做到這一步相對比較困難，基于腎囊性病變的復(fù)雜性，一些全國頂尖的醫(yī)學(xué)中心也時常有判斷失誤的情況。其中最容易誤診的是腎盞憩室，為了最大化避免這種失誤，我們除了術(shù)前常規(guī)采取泌尿系增強CT來鑒別，仔細(xì)閱片之外，術(shù)前、術(shù)中，我們還會常規(guī)采取經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡下腎囊腫穿刺來協(xié)助鑒別，截止目前，本人這邊尚無一例出現(xiàn)誤診情況。治療時機：如果是不能除外是惡性腫瘤，如BosniakIII-IV，無論囊腫大小，需盡早手術(shù)，手術(shù)方式依據(jù)囊腫大小、位置以及腎臟基礎(chǔ)狀況而定，一般可選擇腹腔鏡腎部分切除術(shù)或腎癌根治術(shù)。如果明確是腎囊腫，直徑＆＃62;5cm或＆＃62;4cm有腰疼等癥狀時需盡早采取手術(shù)治療。這里說說為什么要盡早治療，這是因為隨著囊腫不斷增大，受壓那部分健康的腎組織會萎縮（類似于囊腫會“吃掉”部分腎臟），即使后期采取手術(shù)治療，萎縮的那部分腎組織回不來，開窗術(shù)后殘存的腎上會出現(xiàn)一個“火山口”。生活中，這種現(xiàn)象類似于吃餅干，我們可以把腎臟想象成一個腎形的餅干，我們張口咬下去得越多，剩下的就越少，咬過的餅干形狀也就是術(shù)后殘存腎臟的形狀。如果囊腫位于腎臟上極、“火山口”開口方向沖上（類似于直立的碗），術(shù)后影像學(xué)還可能看到積液，這是因為凹陷的空間像一個蓄水池，會囤積一部分囊液，滿了以后會溢出到周邊，被周邊組織吸收，這種情況腎臟不承受壓力，也就不會繼續(xù)萎縮。而中下極的囊腫開窗后，“火山口”開口方向像側(cè)著或倒著的碗，里面存不住囊液，術(shù)后影像學(xué)也就不會發(fā)現(xiàn)有積液。那腎囊腫手術(shù)有哪些？我們該如何選擇呢？目前腎囊腫的主流手術(shù)有腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)（或去頂減壓術(shù)）和經(jīng)皮腎囊腫穿刺+硬化劑注射術(shù)，腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)于拿刀削去半個西瓜，當(dāng)然削去的不是腎組織，而是囊皮，不會損傷腎臟，剩下貼合在腎臟表面半球形的囊皮依然具有分泌囊液的功能，腹腔鏡開窗術(shù)后，囊液會通過大大的開口（類似于西瓜從中間劈開的切面一樣）流到周邊，被腎臟周邊組織吸收，這樣就不會繼續(xù)壓迫腎臟了。腹腔鏡同時還能處理多發(fā)囊腫或雙腎囊腫，具有一定優(yōu)勢，效果確切，建議無腹腔鏡手術(shù)禁忌者，首選腹腔鏡。而經(jīng)皮腎囊腫穿刺+硬化劑注射術(shù)，相當(dāng)于往椰子（比喻囊腫）上扎了一根吸管，開口很小，雖然能把囊液抽掉，還能注射抽吸無水酒精（硬化劑），但不能讓腔面有分泌功能的組織完全萎縮，而針眼大小的開口，很快就會堵上，這種術(shù)式復(fù)發(fā)率相對較高，但這種方式也有它優(yōu)勢，它可以在局麻下反復(fù)進(jìn)行，即使80-100歲的高齡也能穿刺。適合那些不能耐受麻醉或害怕全麻手術(shù)的患者，以及想快速解決問題的患者（日間手術(shù)就能進(jìn)行）。但有些囊腫位置很深，周邊有臟器遮擋，這種情況下經(jīng)皮穿刺就無法進(jìn)行，如右腎上極偏腹側(cè)的囊腫，腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險也相對較高，需要游離十二指腸和下腔靜脈（下半身最粗的靜脈）。隨著技術(shù)的進(jìn)步，衍生出其它幾種術(shù)式，如經(jīng)尿道輸尿管軟鏡腎囊腫內(nèi)開窗術(shù)。經(jīng)皮腎囊腫電切術(shù)、經(jīng)皮腎囊腫激光切除術(shù)（我這里都開展）、介入栓塞術(shù)（介入中心）。腎囊腫術(shù)后會不會復(fù)發(fā)？答案是肯定的，跟采取手術(shù)方式有關(guān)。如果是采取了經(jīng)皮腎囊腫穿刺的方式，類似于往椰子里面扎一根吸管，吸完椰汁之后，外殼還是留著的，針扎的小眼很快也會閉上，雖然抽取了囊液，還打了無水酒精或硬化劑破壞部分囊腔腔面有分泌功能的囊壁，但不一定完全，相比腹腔鏡而言，復(fù)發(fā)率相對較高。所以身體狀態(tài)較好者，建議選擇腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)（即去頂減壓術(shù)），相當(dāng)于拿刀削掉了半個西瓜，囊腫的開口開得大大的，不容易閉合，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。需要注意的是靠腹側(cè)的囊腫，開窗術(shù)后，腹膜會蓋在囊腫開口表面，粘連后有可能再次形成閉合的死腔，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，所以腹側(cè)的囊腫我們常規(guī)會夾幾個夾子（hem-o-lock）外翻囊腫，同時往囊腫腔內(nèi)塞幾塊脂肪，避免囊腫再次閉合，減少復(fù)發(fā)率。盡管我們想盡一切辦法預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，但別忘了，腎囊腫的原因不清楚，所有的治療只是對癥治療，做完一個部位的囊腫，腎臟其它部位依然會長囊腫（這叫新發(fā)，不叫復(fù)發(fā)）。一、囊性腎癌：因其是惡性腫瘤，根據(jù)大小及位置可以選擇腹腔鏡腎部分切或腹腔鏡腎癌根治術(shù)。二、腎盞憩室（請參照本人發(fā)表“腎盞憩室”專題文章）：對于較小的腎盞憩室，且無癥狀，首選定期復(fù)查。4cm以上有癥狀或5cm以上的腎盞憩室，可選擇輸尿管軟鏡下盞頸切開或球囊擴張術(shù)、經(jīng)皮腎鏡腎盞憩室粘膜電灼術(shù)、雙鏡聯(lián)合手術(shù)，以及腹腔鏡或機器人腎盞憩室切除術(shù)。三、腎膿腫：經(jīng)皮腎膿腫穿刺+有效抗炎治療。四、腎萎縮-腎臟重度積水，即無功能腎，腹腔鏡腎切除術(shù)。五、重復(fù)腎積水：沒有癥狀、沒有腎功能損害，定期復(fù)查。否則，腹腔鏡或達(dá)芬奇機器人重復(fù)腎切除。六、高密度囊腫：5cm以內(nèi)定期復(fù)查，否認(rèn)腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)。七、多囊腎：間斷在局麻下經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸+硬化劑抽吸術(shù)，部分患者可做腹腔鏡腎多發(fā)囊腫開窗，或腎移植術(shù)，未出生的小孩可選擇多囊腎基因敲除。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。