腹膜后腫瘤外科

1.腹膜后腫瘤可以大體分為良性和惡性兩種。良性約占20%，常見的包括腹膜后神經(jīng)鞘膜瘤，節(jié)細胞神經(jīng)瘤，淋巴管瘤，血管瘤等。一般良性的腹膜后腫瘤完整切除后復發(fā)相對少見。惡性約占80%，常見的有腹膜后脂肪肉瘤肉瘤，平滑肌肉瘤，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等。轉(zhuǎn)移和復發(fā)，是惡性腫瘤的本質(zhì)，不論是手術(shù)還是藥物治療，均不能改變腹膜后惡性腫瘤的這個本質(zhì)。所以對于腹膜后惡性腫瘤來說，復發(fā)只是早晚的問題。但相對于上皮源性的癌來說，腹膜后惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的相對較少，以局部復發(fā)為主，大多數(shù)復發(fā)之后還能有再次或多次手術(shù)的機會。2.對于腹膜后良性的腫瘤來說，一年復查一次腹盆部的普通CT，監(jiān)測腫瘤復發(fā)的情況就足夠了，不必有太多心理壓力。3.對于腹膜后惡性腫瘤來說，務必在術(shù)后每三個月復查一次腹盆部CT，必要的時候還需要行腹盆部增強CT檢查。4.強烈建議復查時首選CT，不建議復查首選MRI和超聲。不要擔心CT帶來的輻射，CT的那點輻射比起漏診腫瘤復發(fā)來說根本算不上什么。5.關(guān)于什么時候需要增強CT，一般建議術(shù)后第一次復查的時候做增強，留一個以后做對比的底子，如果沒有問題，后續(xù)可以持續(xù)先做平掃，有問題的時候再做增強CT確認。6.對于一些交界性的腹膜后腫瘤，或者不能明確具體病理類型，甚至不能明確良惡性的腫瘤，建議參照腹膜后惡性腫瘤進行復查。7.必要的時候，可以依據(jù)腹盆部CT，加做其他檢查。#腹膜后腫瘤#手術(shù)#術(shù)后復查

??近年來，免疫檢查點抑制劑(PD1)為黑色素瘤、肺癌等常見惡性腫瘤的治療中帶來革命性的進步。但是，事與愿違，2023年底公布一項PD1用于治療腹膜后脂肪肉瘤的臨床試驗數(shù)據(jù)表明，只有不到10%的病人能給獲益。??然而，并不是說免疫治療對腹膜后腫瘤就沒有意義，事實確恰恰相反。理論上來講，所有的腫瘤都應該能夠被免疫治療殺死。但機體確實存在著各種使得免疫系統(tǒng)無法殺死腫瘤細胞的原因。那么我們只要解除掉這些原因，就能夠激活免疫系統(tǒng)對腹膜后腫瘤細胞的殺傷作用。??本人經(jīng)治的不少患者在術(shù)后自行選擇注射胸腺法新預防腫瘤復發(fā)，已經(jīng)有兩位患者術(shù)后將近三年未見腫瘤復發(fā)跡象。據(jù)他們說，他們有病友連續(xù)打了8年的胸腺法新，至今未見腫瘤復發(fā)。這也就說明，在特定情況下，或者一些別的免疫治療的辦法下，免疫治療還是能給有效的治療腹膜后腫瘤。??對于腹膜后腫瘤患者使用PD1來說，聯(lián)合使用一些藥物就有可能大大提高其有效率，解決掉PD1耐藥的問題。我們團隊也在努力尋找這樣的藥物，相信在不就的將來，免疫治療一定能在腹膜后腫瘤的治療中大放異彩。

雖然腹膜后腫瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除，但術(shù)后復發(fā)率較高，且多發(fā)生在術(shù)后1～2年內(nèi)。放射治療的目的就是減少復發(fā)、提高腫瘤的局部控制率，以達到提高腹膜后腫瘤病人的生存率及生存質(zhì)量的目的。腹膜后腫瘤的放射治療與其它惡性腫瘤一樣，也包括術(shù)前放療、術(shù)中放療及術(shù)后放療。術(shù)前放療術(shù)前放療的目的有兩個：一是減少局部復發(fā)機會，二是使腫瘤縮小，便于手術(shù)。對一些生長迅速、對放療敏感的腹膜后腫瘤，如脂肪肉瘤，術(shù)前放療可使腫瘤縮小30%～90%。在這種情況下，放射治療雖不能代替手術(shù)治療，但對手術(shù)有益處。有時它能使原來不能切除的腹膜后腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)切除，使切除不徹底的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檩^徹底的手術(shù)。腹膜后腫瘤術(shù)前放療的適應證腫瘤生長較快；腫瘤較大，估計手術(shù)切除不易徹底；分化差的復發(fā)性腫瘤。照射方法由于腹膜后腫瘤位置較深，多采用高能X線照射，一般用6～10MV的X線治療。腫瘤照射劑量4 000～5 000cGy/4～5周，休息兩周后做手術(shù)。對胚胎性橫紋肌肉瘤和其它分化差、生長快的肉瘤照射范圍應適當擴大。術(shù)中放療術(shù)中放療是指經(jīng)手術(shù)切除或暴露腫瘤，在手術(shù)中一次大劑量照射腫瘤瘤體、腫瘤切除后的瘤床或殘存灶、淋巴引流區(qū)。如腫瘤完全切除，為降低易復發(fā)腫瘤的局部復發(fā)率，殺滅潛在病灶或亞臨床轉(zhuǎn)移病變，給予手術(shù)區(qū)及腫瘤淋巴引流區(qū)照射者為預防性照射。治療性照射則是指腫瘤未能切除或部分切除，針對整體腫瘤或殘存腫瘤的放療。預防性術(shù)中放療不用配合術(shù)后體外放療，而治療性術(shù)中放療后須聯(lián)合體外放療。腹膜后腫瘤術(shù)中放療的適應證：根治切除腫瘤，術(shù)中預防照射引流區(qū)、瘤床；外侵腫瘤因解剖關(guān)系無法切除或術(shù)后殘存瘤灶；腫瘤對外照射的敏感性差或毗鄰敏感組織的病例；心肺功能差或其它原因不宜行根治切除的腫瘤；手術(shù)加放療或單純外照射后復發(fā)；行探查術(shù)的病例。照射方法術(shù)中放療主要用電子線進行照射，這是利用電子線在行進一定深度后劑量驟減的特點，如能量為6～20MeV的電子線適用于厚2～150px的病灶的治療。術(shù)中放療前根據(jù)靶區(qū)（腹膜后腫瘤）的深度選擇不同的電子線，使整個腫瘤病灶劑量在80%以上，并均勻接受照射，靶區(qū)達到90%的射線量分布。照射劑量：根據(jù)腫瘤細胞的放射敏感性，瘤體大小以及照射區(qū)內(nèi)正常組織對一次大劑量照射的耐受性而定。從臨床效果、術(shù)中照射后尸檢材料上觀察，一次照射劑量＜20Gy難以奏效，劑量過高增加放射損傷的機會，因此術(shù)中一次照射量以20～30Gy為宜。照射野：術(shù)中放射治療野應適合解剖部位要求及腫瘤發(fā)展規(guī)律。根據(jù)不同照射野特制各種形狀限光筒，常見的有圓形、橢圓形、長方形及五邊形。術(shù)后放療腹膜后腫瘤術(shù)后放療的適應證：原則上局部腫瘤切除后，不準備再做更徹底的手術(shù)時，均應做術(shù)后放射治療；手術(shù)范圍包括正常組織太少，估計手術(shù)切除可能不徹底者；廣泛切除術(shù)后仍有殘存腫瘤者；以廣泛切除術(shù)配合術(shù)后放療代替半骨盆切除術(shù)；多次術(shù)后復發(fā)，有復發(fā)傾向者。照射方法照射劑量：腫瘤量50～70Gy/5～7周。照射范圍：應先同外科醫(yī)師、病理醫(yī)師研究腫瘤可能侵犯和擴散的部位，然后決定照射范圍。外科醫(yī)師在手術(shù)切除后，宜在瘤床及可疑殘留區(qū)域做銀夾標記，對指導術(shù)后放療頗有價值。一般情況下照射野應超過手術(shù)范圍125px左右。無論有無遠處轉(zhuǎn)移，腹膜后肉瘤外科治療后局部復發(fā)常見。