血管外科

下肢深靜脈血栓是血管外科的急癥，如不接受及時(shí)、規(guī)范的治療，最嚴(yán)重的并發(fā)癥可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，甚至導(dǎo)致患者猝死。詳細(xì)請(qǐng)點(diǎn)這里，和點(diǎn)這里。 急性血栓形成如果累及到大腿段甚至到腹股溝以上水平的深靜脈時(shí)，患者通常表現(xiàn)為整條腿明顯的腫脹和疼痛，癥狀明顯很容易引起患者警惕，并及時(shí)到醫(yī)院就診，如下圖，患者右下肢明顯腫脹。 在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段，臨床上稱為孤立性小腿深靜脈血栓。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。 部分患者可能有明顯的的小腿發(fā)硬、腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀，但有些患者只有小腿酸脹等輕微不適，容易延誤就診。 孤立性小腿深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn) 相對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的小腿深靜脈血栓，向近端進(jìn)展和導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)要略低一些，危險(xiǎn)性更小一些。但大約也有9%左右會(huì)蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會(huì)導(dǎo)致有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞。 簡(jiǎn)單來說，小腿段的深靜脈血栓，最開始是個(gè)癥狀比較輕微、危險(xiǎn)性比較小的疾病，但也有一定的比例會(huì)加重，加重后勢(shì)必給患者的健康和安全造成更大的影響，需要更復(fù)雜的治療。因此從患者本人的警惕意識(shí)，以及醫(yī)生對(duì)疾病的及時(shí)診斷與治療選擇，都不能掉以輕心。 抗凝還是不抗凝？ 與近端深靜脈血栓的治療方式基本相同，針對(duì)小腿段深靜脈血栓主要也是采取標(biāo)準(zhǔn)劑量、足療程（通常為3個(gè)月）抗凝治療，目前可以選擇皮下注射低分子肝素抗凝，或口服抗凝藥治療。其他輔助治療包括促進(jìn)靜脈回流的口服用藥，以及穿戴彈力襪緩解急性期腿部腫脹不適的癥狀等。 抗凝藥是一種防止血栓形成的特殊藥物，它的主要風(fēng)險(xiǎn)是身體其他部位的出血。所以對(duì)于小腿深靜脈血栓，這種初始癥狀比較輕微、風(fēng)險(xiǎn)比較小的情況，要不要給予抗凝治療，目前在醫(yī)生之間也有一些不同的觀點(diǎn)。但基本取得共識(shí)，臨床研究中也得出一定證據(jù)的意見是，如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些危險(xiǎn)因素包括：抽血化驗(yàn)指標(biāo)中的D二聚體明顯升高，超聲可見小腿多條靜脈形成血栓，患者病史里沒有促發(fā)靜脈血栓的可逆危險(xiǎn)因素（比如近期的外科手術(shù)、下肢制動(dòng)等情況），以往有深靜脈血栓病史，以及正在住院的患者。 而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可以暫不予抗凝治療，采取嚴(yán)密觀察至少兩周的保守治療方式。支持這一選擇的最新證據(jù)，是去年11月剛在柳葉刀血液病學(xué)子刊發(fā)表的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，CACTUS研究（Compression versus Anticoagulant treatment andcompression in symptomatic Calf Thrombosis diagnosed by UltraSound）。這項(xiàng)研究共有加拿大、法國(guó)和瑞士的23個(gè)中心參與。入組了252名低風(fēng)險(xiǎn)患者是低風(fēng)險(xiǎn)的孤立小腿靜脈血栓患者，隨機(jī)分配給予那曲肝素皮下注射抗凝或生理鹽水皮下注射。研究結(jié)果提示，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的孤立小腿靜脈血栓，抗凝治療在預(yù)防血栓進(jìn)展和肺栓塞的發(fā)生率上，并不優(yōu)于安慰劑，并且會(huì)帶來顯著的出血風(fēng)險(xiǎn)，這與指南的意見是一致的。這與去年發(fā)布的第10版ACCP指南中的相關(guān)建議也是一致的——對(duì)于考慮血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)比較低的小腿DVT，可以采取超聲隨訪，一般是建議觀察兩周；對(duì)于血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的小腿DVT，就推薦抗凝。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，再開始抗凝治療，未進(jìn)展不抗凝。

醫(yī)用彈力襪，即醫(yī)用循序減壓彈力襪，是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。它跟女士穿的高筒絲襪是不一樣的，有本質(zhì)的區(qū)別。它是有壓力梯度的。醫(yī)用彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減。在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%.壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%.壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。 什么人需要穿醫(yī)用彈力襪？ 1、長(zhǎng)時(shí)間站立者：教師、交警、導(dǎo)購(gòu)、美容師、醫(yī)生、護(hù)士等。、長(zhǎng)時(shí)間站立者：教師、交警、導(dǎo)購(gòu)、美容師、醫(yī)生、護(hù)士等。 2、長(zhǎng)時(shí)間靜坐者：IT人士、白領(lǐng)、公務(wù)員等辦公室工作人員。、長(zhǎng)時(shí)間靜坐者：IT人士、白領(lǐng)、公務(wù)員等辦公室工作人員。 3、孕婦、長(zhǎng)期服用避孕藥的人群。、孕婦、長(zhǎng)期服用避孕藥的人群。 4、經(jīng)常出差，乘坐飛機(jī)、長(zhǎng)途車的人群、空姐。、經(jīng)常出差，乘坐飛機(jī)、長(zhǎng)途車的人群、空姐。 5、肥胖人群。、肥胖人群。 6、已患下肢靜脈疾病的人群。、已患下肢靜脈疾病的人群。 7、下肢深靜脈血栓高發(fā)人群。、下肢深靜脈血栓高發(fā)人群。 8、當(dāng)然更有已患有下肢深靜脈血栓形成疾病處于恢復(fù)期的病人，甚至我們建議行下肢大隱靜脈曲張手術(shù)后的病人。、當(dāng)然更有已患有下肢深靜脈血栓形成疾病處于恢復(fù)期的病人，甚至我們建議行下肢大隱靜脈曲張手術(shù)后的病人。 醫(yī)用彈力襪有什么作用？ 1．恢復(fù)下肢靜脈手術(shù)后的功能。防治靜脈曲張的再次復(fù)發(fā)。．恢復(fù)下肢靜脈手術(shù)后的功能。防治靜脈曲張的再次復(fù)發(fā)。 2．消除各種手術(shù)后的水腫、促進(jìn)傷口愈合。．消除各種手術(shù)后的水腫、促進(jìn)傷口愈合。 3．消除由靜脈曲張、下肢靜脈血液回流障礙引起的腫脹、酸痛，使變黑硬化的皮膚逐漸轉(zhuǎn)好，潰瘍皮膚愈合。使曲張程度轉(zhuǎn)輕的迂曲靜脈恢復(fù)原狀。．消除由靜脈曲張、下肢靜脈血液回流障礙引起的腫脹、酸痛，使變黑硬化的皮膚逐漸轉(zhuǎn)好，潰瘍皮膚愈合。使曲張程度轉(zhuǎn)輕的迂曲靜脈恢復(fù)原狀。 4．預(yù)防長(zhǎng)期臥床病人的下肢深靜脈血栓形成。．預(yù)防長(zhǎng)期臥床病人的下肢深靜脈血栓形成。 5．消除妊娠晚期孕婦的下肢水腫，預(yù)防婦女生產(chǎn)后的下肢靜脈曲張和深靜脈血栓形成。．消除妊娠晚期孕婦的下肢水腫，預(yù)防婦女生產(chǎn)后的下肢靜脈曲張和深靜脈血栓形成。 6．防治乘飛機(jī)旅客的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥。．防治乘飛機(jī)旅客的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥。 7．對(duì)長(zhǎng)時(shí)間站立、坐位、重體力勞動(dòng)者可減輕下肢酸脹不適預(yù)防下肢靜脈曲張。．對(duì)長(zhǎng)時(shí)間站立、坐位、重體力勞動(dòng)者可減輕下肢酸脹不適預(yù)防下肢靜脈曲張。 8. 對(duì)于愛美人士。醫(yī)用彈力襪同時(shí)也有美腿塑形的功能，避免腿上的肥肉松垮垮得耷拉著，甚至還有一定的瘦腿作用。 對(duì)于愛美人士。醫(yī)用彈力襪同時(shí)也有美腿塑形的功能，避免腿上的肥肉松垮垮得耷拉著，甚至還有一定的瘦腿作用。 醫(yī)用彈力襪的分級(jí)？ 一級(jí)低壓（15-25mmHg） ·適用于長(zhǎng)期臥床、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防 一級(jí)壓力（20-30mmHg） ·有潛在靜脈疾病的人群，預(yù)防其發(fā)生 ·腿部沉重感和疲勞感 ·懷孕期間輕度靜脈曲張 ·輕度靜脈曲張，不出現(xiàn)水腫 ·長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、汽車等 二級(jí)壓力（30-40mmHg） ·懷孕期間更嚴(yán)重的靜脈曲張 ·靜脈曲張伴輕度水腫 ·出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎和深靜脈炎后 ·硬化治療后或外科手術(shù)后維持治療的成功 ·慢性靜脈瓣膜功能不全疾病 ·直立型/體位型低血壓 ·基礎(chǔ)治療后的深靜脈血栓，預(yù)防或治療血栓形成后綜合癥 三級(jí)壓力（40-50mmHg） ·嚴(yán)重的靜脈曲張伴腿部明顯水腫 ·嚴(yán)重靜脈瓣膜功能不全 ·嚴(yán)重潰瘍糜爛治愈后 ·創(chuàng)傷后的水腫 ·可逆性淋巴水腫患者 如何選擇醫(yī)用彈力襪？ 當(dāng)然一般患者很難根據(jù)自己的情況去選擇適合自己的醫(yī)用彈力襪。這需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度，下肢的粗細(xì)進(jìn)行選擇，很遺憾，下肢過粗或過細(xì)的患者很難有合適的醫(yī)用彈力襪。一定要選擇正規(guī)廠家的醫(yī)用彈力襪，請(qǐng)不要選擇過于廉價(jià)或者不正規(guī)廠家生產(chǎn)的商品，不僅沒有療效，還會(huì)導(dǎo)致患者的病情加重。

根據(jù)國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)估計(jì)，全世界約有1.4億人患有各類型的淋巴水腫，其中4500萬人是肢體淋巴水腫，原發(fā)性肢體淋巴水腫為50萬—200萬，其余為繼發(fā)性。 淋巴水腫的發(fā)病機(jī)理是淋巴系統(tǒng)因發(fā)育異常、局部感染、外傷、腫瘤、手術(shù)--梗阻或反流，形成淋巴管內(nèi)高壓，淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，低產(chǎn)出性衰竭。肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚、繼發(fā)纖維組織增生、脂肪硬化、筋 輔助檢查主要有B超、CT、MRI核磁、淋巴造影。 淋巴水腫的治療原則是：首選加強(qiáng)預(yù)防，其次保守治療，最后使用藥物或手術(shù)。 減少機(jī)體局部損傷和纖維化，減輕淋巴組織破壞。 預(yù)防淋巴水腫的方法主要有：采用改良根治術(shù)，腋窩清除范圍不能過大，游離皮瓣不追求超薄皮瓣，保留肋間臂神經(jīng)，注意放療的劑量和范圍等。在術(shù)后早期，需要注意①避免過重體力勞動(dòng)，患肢局部清潔，控制感染，限制水鈉攝人量。②抬高患肢：患者取乎臥位，將患肢抬高，使上肢與身體成90。角，利用重力作用促進(jìn)淋巴液回流。③向心性按摩：根據(jù)淋巴回流的途徑采取正確的按摩方法，按摩從腹部中央開始，刺激正常的淋巴管道，然后由患肢的前臂向上臂移動(dòng)，先外側(cè)后內(nèi)側(cè)促使淋巴液向上流動(dòng)，按摩方法輕柔緩慢，每次時(shí)間不超過20min，每天1次，7d為一療程。按摩后應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎治療，結(jié)合針灸、神經(jīng)節(jié)封閉、理療輔助治療。④肢體鍛煉，適當(dāng)負(fù)重。 通過保守治療少數(shù)可以治愈，部分可以保持，多數(shù)可以延緩病情進(jìn)展。 保守治療的方法主要有：1、注意局部清潔衛(wèi)生，以防丹毒的發(fā)生；2、復(fù)合生理療法（complex physical therapy）：按摩加速淋巴流速，但劇烈按摩反增加血流而加重癥狀。參照F?ldi等介紹的方法，對(duì)體表(包括軀干和肢體)淋巴系統(tǒng)沿淋巴回流方向和途徑做輕柔的按壓和按摩。治療順序是①先軀干后肢體；②先健側(cè)后患側(cè)；③先按壓區(qū)域淋巴結(jié)(鎖骨上、腋窩、腹股溝)，然后按其引流區(qū)域的淋巴管走向作按摩。具體方法是：輕微手法按摩淋巴淤滯區(qū)邊緣→輕微手法推向?qū)?cè)臨近部位→軀干水腫消退后，按摩肢體根部穿越至對(duì)側(cè)→治療上臂或小腿→前臂或小腿下部→最后是手和足。運(yùn)動(dòng)，因鄰近橫紋肌收縮可刺激淋巴沿瓣膜的淋巴管流動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)穿壓力衣以加大肌肉收縮。 循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀：Zelikovski等于20世紀(jì)60年代首次設(shè)計(jì)了上肢加壓裝置?，F(xiàn)我國(guó)復(fù)式氣壓作為動(dòng)力，多囊式為佳。充氣壓縮裝置可用以替代按摩方法，分有單艙和多艙設(shè)計(jì)，在上肢以單艙的效果較好，潛在的缺點(diǎn)有疼痛和誘發(fā)壓縮神經(jīng)病。每次30min，20天一療程。每次治療后穿彈力襪，夜間放開。也可配合間斷使用彈力繃帶。 張滌生于1964年首創(chuàng)烘綁療法以來．先后成功設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)紅外烘療儀和微波烘療機(jī)，使治療效果進(jìn)一步改善和提高。烘綁療法主要包括加熱烘療患肢、彈性材料加壓及皮膚護(hù)理。每天治療1次，每次l小時(shí)～2小時(shí)．20小時(shí)為一個(gè)療程。對(duì)于反復(fù)淋巴管感染、絲蟲病所致淋巴水腫患者，此法療效甚為顯著。 治療淋巴水腫的主要藥物：法國(guó)生產(chǎn)的愛脈朗及德國(guó)生產(chǎn)的邁之靈在臨床實(shí)踐中已被證實(shí)具有一定的效果。藥物治療使用分解貯存在上肢中蛋白的藥物。苯吡喃酮類—因肝毒性，已注銷。我國(guó)克炎腫片：曲克蘆?。ňS腦路通）和香豆精的復(fù)方。 0.2g/片，2片/次，3次/日。中藥：半夏、天南星、當(dāng)歸、姜活等含有苯吡喃成分，能有效促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬、分解組織蛋白，從而消除水腫。 手術(shù)治療原則：外形整復(fù)和淋巴回流重建（梗阻），也有淋巴組織清除（反流）。 如病情嚴(yán)重，保守治療效果不佳，則考慮手術(shù)治療。 先要完善術(shù)前檢查：明確患者一般情況，同時(shí)除外腫瘤復(fù)發(fā)。鑒別淋巴水腫和靜脈性水腫，了解靶靜脈功能，主要是血管超聲：靜脈血流和壓力，和MRI。做好術(shù)前準(zhǔn)備：先臥床，抬高患肢，注意低蛋白，抗炎。 手術(shù)方式主要有組織整復(fù)性手術(shù)和顯微淋巴外科手術(shù)。 組織整復(fù)性手術(shù)針對(duì)中晚期嚴(yán)重病人，尤其外生殖器。達(dá)到恢復(fù)功能，改善外觀；硬化治療，結(jié)扎、切除擴(kuò)張淋巴組織，治療乳糜返流性綜合征；促進(jìn)淋巴回流。 顯微淋巴外科手術(shù)的術(shù)式有：胸導(dǎo)管松解、轉(zhuǎn)流：乳糜返流，頭頸部淋巴腫；淋巴系統(tǒng)重建：淋巴結(jié)移植、淋巴管移植；淋巴-靜脈轉(zhuǎn)流：皮下：端端吻合，深部：袖套吻合。 術(shù)后注意預(yù)防感染；注意抗凝，避免血栓形成；堅(jiān)持合理使用按摩、彈力襪、循環(huán)驅(qū)動(dòng)。