心胸外科

先天性心臟病相關問題解讀1、什么是先天性心臟??？ 先天性心臟病是出生后就具有的心血管疾病。在先心病的發(fā)病中，室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄和法洛氏四聯(lián)癥是臨床最常見的幾種先天性心內畸形。2、先心病有什么癥狀？ 先心病可以沒有任何癥狀，癥狀的嚴重程度不一定與疾病的嚴重程度呈正比。先心病常見的癥狀有紫紺、胸悶、氣短、心慌、運動耐量下降、暈厥、浮腫、出汗、發(fā)育不良、反復肺炎，容易感冒，心前區(qū)隆起，心臟雜音。在小嬰兒則表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、吃奶時咳嗽氣促、無原因陣發(fā)性哭鬧、哭鬧時紫紺。3、先心病是什么原因造成的？先心病的病因目前還不能完全闡明，主要是在胚胎期由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用導致心臟血管異常發(fā)育所致,其遺傳度為55～65％。多數(shù)學者認為，除了少數(shù)先心病是單基因突變和染色體畸變引起的，大多數(shù)先心病屬于多基因遺傳病，是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用引起的，有些先心病高發(fā)家系的研究也證實了這一點。先心病不但涉及多種基因，而且與這些基因在不同時間和不同空間的先后表達和相互作用有關，其中任何基因表達的質或量異常，都可能影響心臟的發(fā)育，導致先心病的發(fā)生。除了遺傳因素以外，引起先心病的環(huán)境因素也比較多，母親孕期年齡偏大，父親飲酒，母親孕早期服用阿司匹林、四環(huán)素、避孕藥，接觸化學毒物，罹患風疹和感冒是先心病發(fā)病的危險因素?？傊忍煨孕呐K病的發(fā)病原因比較復雜，其具體的發(fā)生機制仍在研究中。4、先心病遺傳嗎？ 先天性心臟病有一定的遺傳因素存在，直系親屬中有先心病成員的產(chǎn)婦生出先心病患兒的機率較正常人群明顯升高，其具體遺傳機制仍未完全闡明。但有遺傳因素不一定發(fā)病，它還與環(huán)境因素、妊娠早期的感染、用藥，射線的照射等因素有關。5、如何預防先心病的發(fā)生？ 如美國有90％的孕婦在產(chǎn)前進行了胎兒超聲心動圖檢查，使先心病的患兒出生率顯著降低。發(fā)達國家為預防神經(jīng)管畸形，孕婦葉酸服用率很高，近年研究表明孕前服用一定量的葉酸還能有效預防心臟畸形的發(fā)生。隨著我國近30年來經(jīng)濟快速增長，環(huán)境因素變化對先心病發(fā)生的影響也要引起足夠的注意，注意避免先心病可能的相關危險因素，如妊娠早期感染、先心病家族史、高齡妊娠及放射線、重金屬、有機溶劑、吸煙、酗酒、毒物、藥物等因素的影響。另外，先心病作為先天性出生缺陷的一種，注意優(yōu)生優(yōu)育是最基本的預防措施。6、先心病發(fā)病率有多高？ 先心病的發(fā)病率在新生兒約為0.7％，是發(fā)生率最高的一類出生缺陷。我國現(xiàn)有先心病患者200萬人，且每年以10萬人的速度遞增。根據(jù)1993～1995年的數(shù)據(jù)顯示，美國有1000000例先心病患者，發(fā)病率是0.34％。每1000個存活新生兒就有9個有心臟缺陷。發(fā)生率最高的是主動脈瓣二瓣化畸形，可以達到1.37 ％（按活產(chǎn)新生兒比例計算，如果計入死產(chǎn)新生兒，比例可能更高），雖然這類畸形在嬰兒期多數(shù)不需要干預，并且由于不容易被發(fā)現(xiàn)而被忽略，但成年后會出現(xiàn)癥狀而需要干預。7、先心病的自然死亡率有多高？ 據(jù)研究，三分之一死于先天缺陷的嬰幼兒是患有或合并有先心病患兒。由于先心病缺乏有效的預防方法，加上沒有經(jīng)過治療的先心病到1歲時有一半死亡，到2歲時2／3死亡。根據(jù)美國心臟協(xié)會的數(shù)據(jù)，30％的兒童死因是先心病，先心病死亡數(shù)是兒童腫瘤所導致死亡數(shù)的近兩倍。在美國，2000年在65歲前死于先心病的約213000人，這大約相當于死于白血病、前列腺癌和阿爾采默氏病死亡人數(shù)的總和。8、為什么有的先心病患兒紫紺而有的不紫？ 先心病分為紫紺型和非紫紺型兩種。紫紺型的先心病多數(shù)存在右向左分流，導致體循環(huán)中的血液混合了非氧合血；而非紫紺型先心病則不存在分流或存在左向右分流，體循環(huán)血液為氧飽合狀態(tài)；不能以是否存在紫紺簡單地評判先心病是否嚴重，以及預后。9、先心病的診斷方法有哪些？ 先天性心臟病的診斷與其它疾病一樣，病史和體征是至關重要的。但是現(xiàn)代的輔助檢查手段也是不可或缺的。除了常規(guī)的一些檢查，如心電圖和全胸片以外，心臟相關的特異性檢查則可以提供詳細的疾病信息，對于進一步的治療有著重要意義。這些特異性檢查包括無創(chuàng)性診斷和有創(chuàng)性診斷。 先心病的無創(chuàng)傷性診斷手段常用的有：超聲心動圖檢查和核磁共振（MRI）以及計算機斷層掃描（CT）。超聲心動圖目前已經(jīng)成為小兒心臟病診斷常規(guī)的檢查手段，該方法具有相對準確、簡便、無創(chuàng)傷性、可多次重復、費用相對低廉等優(yōu)點。核磁共振 (MR)和CT則是新興的另一種無創(chuàng)傷性影像診斷方法，包括平面成像、電影成像和三維重建成像等技術，結合造影能對許多心臟病做出準確解剖學診斷，對于術前精確評估具有重要價值。 先心病的有創(chuàng)傷性診斷常用的有：心導管檢查術和心血管造影檢查術。心導管檢查又分為右心及左心導管檢查兩種。右心導管檢查術是經(jīng)皮穿刺股靜脈后，將心導管經(jīng)下腔靜脈送至右心房、右心室及肺動脈。左心導管檢查術則是經(jīng)皮穿刺股動脈，導管經(jīng)降主動脈逆行至左心室。心導管檢查術的作用在于：右心導管檢查能了解右側心臟、血管有無異常通道及其壓力等心臟血流動力學改變，但不能直接反映左心病變。同樣左心導管檢查術主要了解左心房、左心室及主動脈壓力等病理生理改變情況。心導管檢查術有助于明確先心病的診斷，并能準確提供血液動力學資料。心血管造影檢查術則是借助于心導管（一般在心導管檢查后再換造影導管）將造影劑直接快速注入選定的心臟某一部位或大血管進行電影攝片，可清楚顯示心臟房室、大血管、瓣膜及心臟內部結構有無異常；心臟與大血管間是否有異常通道；還可反映心臟的功能狀態(tài)，因而大大提高了先心病特別是復雜型先心病的確診率。10、先心病能在胎兒期診斷出來嗎？ 近10余年來國內少數(shù)一些醫(yī)院也開始開展胎兒先心病的產(chǎn)前篩查和診斷，一定程度上減少了嚴重先心病胎兒的出生。但與發(fā)達國家相比，在胎兒先心病的診斷方面，無論在硬件設備，還是全國的技術水平與發(fā)達國家相比還有較大差距。 產(chǎn)前診斷先心病可以達到三個目的：(1)對于嚴重的先心病在知情同意的原則下可以選擇終止妊娠；(2)對于繼續(xù)妊娠者選擇合適的醫(yī)院分娩，及時做好圍產(chǎn)期的處理；(3)對于某些心功能不全或心動過速者可以實施宮內治療，宮內治療在國內仍停留在動物實驗階段。對于產(chǎn)前診斷先心病的意義和價值國外做了較多的研究，而國內缺乏相關的資料。由于國情和意識形態(tài)的區(qū)別，對于嚴重心臟病胎兒國內多選擇終止妊娠，舍棄胎兒，而國外資料顯示對于22周以上診斷出的復雜先心病尚有很多選擇繼續(xù)妊娠。11、先心病如果不及時治療會出現(xiàn)什么后果？ 先心病有很多種類，有些先天性心臟病畸形比較嚴重，如室間隔完整型大動脈轉位，大多數(shù)患兒在新生兒期死亡，因此這類疾病需要及時手術治療，但是由于孩子太小，對手術耐受差，手術風險較大。另一部分先心病，暫無生命危險，但是由于心臟畸形導致心功能差，大量心內分流或者全身缺氧引起體格和智力的發(fā)育受影響，或者由于肺血多引起反復的呼吸系統(tǒng)感染，也需及時手術治療，否則患兒容易死于感染，或者身體發(fā)育受限。另一類情況就是肺動脈高壓的發(fā)生，中大量的左向右分流在一部分患者可以一直無癥狀，到診斷時已合并嚴重肺動脈高壓，此時多數(shù)患兒已喪失手術機會或最佳治療時機，即時勉強手術，手術風險極大且遠期結果不良。因此發(fā)現(xiàn)先心病一定要到心臟外科?？漆t(yī)師處就診，以免貽誤治療時機。12、什么時間手術最佳？ 一般的規(guī)律是，孩子年齡越大，就越能耐受心臟手術的打擊。按照這個規(guī)律就應該在孩子盡可能大的年齡時進行手術。當然我們還要同時考慮到疾病的嚴重程度，如果疾病較為嚴重，有生命危險，則要盡快手術。同時，如果孩子發(fā)育喂養(yǎng)困難，發(fā)育遲緩，反復呼吸道感染則也要盡早手術。另外如果疾病可以引起一些繼發(fā)性的損害，肺動脈高壓、栓塞、繼發(fā)性梗阻、瓣膜損害、心內感染等問題，則也要盡早擇期手術。當然許多的社會學因素在手術時機的選擇時也需要考慮到。13、先心病是否有自己愈合可能？吃藥能治愈嗎？先心病一般是無法自行愈合的，大多需通過手術或者介入的方法根治。但是有些先心病手術前后需要藥物輔助治療。14、先心病可以進行介入治療嗎？ 手術是治療先心病的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)有了非常豐富的經(jīng)驗和治療效果，并且仍在不斷發(fā)展。但先心病外科手術創(chuàng)傷大，有時術后會發(fā)生嚴重并發(fā)癥或手術治療效果不理想。新生兒及早產(chǎn)及低體重兒對手術耐受性差，手術風險大，術后并發(fā)癥多。隨著醫(yī)學的發(fā)展，小切口，胸腔鏡，非體外循環(huán)外科手術及介入技術的嘗試大大地提高了手術效果，減少手術并發(fā)癥及死亡。其中介入治療及與外科技術相結合的雜交手術（Hybrid Technique）被越來越廣泛地用于兒童先心病的治療，但這些新技術的應用的同時需要技術革新和療效及并發(fā)癥評估，在這些工作的開展目前仍處于初級階段。目前動脈導管未閉和房間隔缺損這種先心病可以有選擇性地進行介入治療，并取得了較好的早中期結果，但遠期結果仍有待評估。室間隔缺損的介入治療目前尚存在許多問題，如主動脈瓣及三尖瓣的損傷，以及影響傳導束導致III度房室傳導阻滯的問題，另外尚有出現(xiàn)術后原因不明的心肌病的報導，因此國內外的許多大的心臟中心已不再將其列為常規(guī)的治療手段，僅在高度選擇性的患兒中謹慎開展。15、先心病手術以后能和正常人一樣嗎？ 先心病的手術效果主要與其畸形程度有關，一般來說，畸形越輕越容易矯治，且矯治效果越好，相反，畸形越嚴重矯治困難，結果也差，有的甚至無法行根治性手術，只能行姑息性手術，或者減狀性手術，且遠期有可能需要接受二次甚至三次手術。 16、先心病術后要注意哪些？ （1）三至六個月內要限制劇烈活動和重體力勞動，一般術后3-6個月可以去上學；（2）按醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥，增減藥物用量；（3）經(jīng)過體外循環(huán)的心臟手術，早期仍需限制液體入量； （4）如有呼吸困難、痰多、發(fā)熱、水腫、紫紺及時進行復診；（5）飲食上無特殊禁忌，但要營養(yǎng)均衡，以高蛋白低鹽高纖維素飲食為主，少量多餐，勿暴飲暴食，限制煙、酒、茶、咖啡及刺激性食物； （6）按醫(yī)囑返院復查：一般來說手術后3-6個月要復查心電圖，胸片，心臟彩超等。如果無異常一年后再復查，2年后無異常就不需要復查了。17、先心病手術所引起的心肌瘢痕是否會帶來遠期的問題？ 從理論上講，心肌上的瘢痕可以引起心律失常的問題，并且也有相關的報道。但是多數(shù)都是良性心律失常，較少有惡性心律失常的病例，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示心肌瘢痕不會明顯影響遠期的生存率和生活質量。18、先心病術后需要吃抗凝藥嗎？ 有的先心病術后需要吃抗血小板藥物，如Fontan類手術，應用人工管道的體肺分流術。進行人工瓣膜置換術后要進行較強的抗凝治療，置入人工瓣環(huán)的患兒也需要3個月至半年的抗凝治療。多數(shù)的先心病手術術后不需要抗凝治療。19、體外循環(huán)會不會對其它臟器造成損傷？ 體外循環(huán)過程是一個低溫低流量非搏動性灌注的過程，有異于正常的循環(huán)狀態(tài)，短時間的體外循環(huán)對多數(shù)臟器不會有太大的影響。但體外循環(huán)過程還可能存在不同程度的栓塞，腦部的栓塞最為常見。體外循環(huán)術后對認知功能的研究目前仍存在不同的結論。20、術后需要長期服藥嗎？ 多數(shù)先心病手術后不需要長期口服藥物，但是術后心功能差的以及需要長期抗血小板治療以及抗凝治療的患兒則需要長期口服藥物。21、術后何時打疫苗？一般術后患兒精神、體力基本恢復正常（3-6個月），無免疫缺陷，不伴有其他疾病，均可接種疫苗。22、何為先心美容術？先心美容術是指側開胸（腋下開胸）。側開胸適用于房間隔缺損、動脈導管未閉及部分室間隔缺損的患兒。正中開胸需切開胸骨，而側開胸無需切開胸骨，對胸廓的破壞小，且傷口在側面，不影響美觀。23．手術后是否就不在容易感冒了？手術后的半年內仍然比較容易感冒，這是由于做完手術后兒童抵抗力下降引起的。半年后感冒會較手術前明顯減少。24．手術后固定胸廓的“鋼絲”是否需要取出？“鋼絲”不需要取出，它不會兒童身體及生長發(fā)育產(chǎn)生任何影響。心臟手術后常見的問題1、關于水的問題清醒后，剛剛接受了心臟手術的病人都會感覺非?？?，非常想喝水。這是正?，F(xiàn)象。人體受到大的創(chuàng)傷后，體內的內分泌系統(tǒng)起了變化，會讓人感覺很渴。電影里，人受了重傷，總要水喝，也是這個道理。但是病人在醫(yī)院里，有醫(yī)護人員的監(jiān)護，有靜脈輸液，病人一般不會缺水。所以說，這種渴是假的。這時如果喝多了水，水進入腸道后被吸收到血管中，成為血液的一部分，血容量就會增加，心臟負擔就會加重。手術后早期病人多合并低蛋白血癥，這些多余的水就會跑到組織間隙，導致肺間質水腫。病人的癥狀是不能平臥。一躺下就咳嗽，咳出來的是類似口水樣的透明泡沫。個別病人甚至發(fā)生急性心功能不全。所以，手術后喝水多了，會導致很多問題。水對手術后的恢復非常重要。病人需要水緩解口渴，帶入食物，帶出體內的廢物。沒有一定量的水，病人不會恢復好的。那么，一天喝多少水合適？怎么喝好呢？我們所說的“一天”，是指24小時，不是一般人認為的“從早到晚”。所有進入病人身體的水，包括輸液、飲水、粥、湯、面條、水果、酸奶等，都應該算作“入量”。對于一般成人來說，如果沒有大量出汗、大量排尿、腹瀉等情況，每24小時的總入量應該控制在2000毫升左右。飲水的方法要像喝白酒那樣，用小藥杯，一次少量，一天勻開。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家屬應該用筆記錄下每次各種食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能還要輸白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。這樣會影響病人的睡眠，可能會導致低血鉀，還會增加費用。2、關于飯的問題俗話說得好，人是鐵，飯是鋼，一頓不吃餓得慌。心臟手術后，病人失了血，傷了肉，必須有足夠的營養(yǎng)才可以康復。手術后，有些病人沒有食欲，不想吃飯。家屬應該鼓勵病人進食，做些病人喜歡的、可口的、有營養(yǎng)的食物。這些食物應該以動物蛋白為主，包括各種瘦肉（雞鴨豬牛羊肉均可），雞蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃過多的淀粉類食物，不必非得吃甲魚、鴿子、烏雞等“補品”。每頓吃六、七分飽即可，每天可吃五頓，少吃多餐。如果一頓吃得多了，消化系統(tǒng)負擔重了，會加重心臟負擔，還可能影響呼吸。如果術后飲食不好，營養(yǎng)不良，被迫靜脈輸注高營養(yǎng)液體和白蛋白，醫(yī)療花費會也會增加很多。3、關于大便的問題手術前禁食，手術后吃得少，活動少，導致有些病人術后幾天不大便。大便在結腸中保留時間長了，其中的水分會被腸壁吸收，大便變干，導致排便困難，個別病人甚至需要用手指將大便摳出。所以，手術后應該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的進食量（糖尿病人就只能多吃些黃瓜、西紅柿了），多些粗纖維。必要時可以服用通便藥物或使用開塞露。4、關于咳嗽的問題心臟手術后，肺及氣管、支氣管內會有些痰。如果不能及時排除，會影響肺部的氣體交換，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及時、徹底地排痰是很重要的。排痰有三個措施，一個是有效的咳嗽，二個是體療（翻身和拍背），三是霧化吸入。病人剛剛接受完手術，傷口比較疼，咳嗽和體療會加重疼痛。解決的辦法，是使用彈力肋骨固定帶。這種固定帶有很多牌子，如LP等，很多藥店和體育用品店都有售。買個合適大小的，系在胸部，盡量靠近腋下，不要系在腹部。應該系得稍微緊一些，讓帶子吃些力。手術中被縱行鋸開的胸骨是被不銹鋼絲固定的。骨質疏松、劇烈咳嗽等因素可能導致鋼絲將胸骨切斷。用肋骨固定帶可以避免這種情況的發(fā)生。另外，病人術后積極下床活動，可以明顯改善肺部的情況，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。傷口疼痛是在所難免的，必要時可以服用止痛藥物。5、關于睡眠的問題有些病人年紀大了，睡眠本身就減少了，手術后回到病房，白天的時候，一會兒睡一小覺，一天三、四回。到了晚上，睡不著了，翻來覆去，影響休息，第二天沒有精神，白天又睡，影響進食和下床活動。最后干脆睡顛倒了。解決的辦法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠藥物。部分病人實際上是飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。這些病人必須找值班醫(yī)生處治一下。6、關于疼痛的問題心臟手術的大多數(shù)病人是胸骨正中切口。胸骨縱向鋸開后，要用撐開器將傷口撐開，冠狀動脈搭橋的病人還需將其左側胸壁抬高，游離胸廓內動脈。因此，除了胸骨的鋸傷外，胸壁組織會有些挫傷，甚至小的骨折。手術后疼痛是注定的，程度可以不同，強忍則是不必的。手術后24小時內，由于手術中麻藥（主要是芬太尼類藥物）的作用尚未消失，一般病人并不覺得疼痛。但是，第二天開始，疼痛就會變得強烈了。減輕這種疼痛的關鍵是積極應用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，口服、注射或持續(xù)泵入。不用太擔心，因為有醫(yī)護人員的控制，很少有病人因此發(fā)生藥物成癮。這種止痛藥物在全世界每年的用量很大，范圍很廣，沒有證據(jù)顯示其會對病人的大腦產(chǎn)生不利的影響。如果病人沒有嚴重的呼吸功能不全或劇烈嘔吐等情況，就可以放心使用止痛藥物，沒有必要害怕一些不太可能的副作用。7、關于發(fā)熱的問題如果心臟內沒有感染性病灶，一般情況下心臟手術屬于無菌手術。但是，幾乎百分之百的病人心臟手術后會出現(xiàn)發(fā)熱。如果沒有感染，這種發(fā)熱通常持續(xù)3-4天，最長可以持續(xù)2周。分析其原因，一是體外循環(huán)對機體的影響，二是體內殘存的積血、積液和壞死組織的吸收。這種發(fā)熱與感染所致的發(fā)熱有著明顯的不同。首先，病人的體溫一般都在37.5 C°左右，大多數(shù)不超過38.0 C°，38.5 C°以上的非常少見。第二，病人在發(fā)熱前沒有寒戰(zhàn)或發(fā)冷的現(xiàn)象，通常是感覺身體微微發(fā)熱。第三，病人沒有中毒癥狀，如無食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰諾等退燒藥物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手術后發(fā)熱不必緊張，只要注意上述情況，好好測量體溫，如實告訴醫(yī)生自己的感覺就可以了。手術后病人心臟中多有人工異物（如人工瓣膜、補片、成形環(huán)、縫線等），一旦有微生物感染有可能發(fā)生感染性心內膜炎，導致嚴重并發(fā)癥，故手術中及手術后醫(yī)生會預防性應用抗生素。如果醫(yī)生判斷病人發(fā)生感染的可能性高于正常情況時，會加強抗生素治療。

我應該選擇什么瓣膜？生物瓣？還是機械瓣？阜外醫(yī)院 董超 病人接受心臟瓣膜替換手術前，醫(yī)生會征求病人和家屬的意見，使用什么種類的瓣膜。病人本身缺乏這方面的知識，被突然一問，往往不知如何決定。選用何種瓣膜，對病人手術后的生存質量，還是有一定影響的。理想的狀況是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，而且不會給病人帶來其他麻煩。但目前的任何人工瓣膜都尚不能達到這個理想的要求。 人的血液在血管和心臟里流動時接觸的是血管內皮細胞，血液不會凝固。一旦血液接觸到除血管內皮細胞外的幾乎其他任何異物，血液的血凝過程都會被激活，產(chǎn)生血塊。人工瓣膜是人造的，植入心臟后肯定屬于異物，一定會激活血凝過程。血塊生成后，可能阻擋人工瓣膜瓣葉的活動，導致瓣膜機械故障，也可能被血流沖離瓣膜，隨血液流動，堵在身體其他部位的血管里（醫(yī)學上稱之為栓塞）。解決這個問題的方法是服用抗凝藥物，降低血液的凝固能力。 現(xiàn)在，被正式批準大規(guī)模用于臨床的人工瓣膜，按其制造材料分，有兩種，機械瓣和生物瓣。 機械瓣是由碳材料、金屬及人造織物制造的。它的優(yōu)點有幾個。第一是結實，就是耐久性好，不會因磨損而損壞。在試驗臺上模擬工作，機械瓣可以承受超過100年的磨損。第二是小口徑（19毫米及以下）的機械瓣，其幾何瓣口面積相對較大，尤其是新一代的機械瓣，對某些主動脈根部細小的病人來說，其應用是不易被取代的。第三是機械瓣膜的高度低，適合某些特殊情況。臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，雙葉瓣的瓣膜血栓發(fā)生率低于傾碟型機械瓣。 但是，機械瓣膜需要病人終身接受抗凝治療，有抗凝治療禁忌癥的病人不能使用?？鼓委熡邪l(fā)生致死性并發(fā)癥出血的危險。在中國漢族人群中，出血的比例較高。另外，植入機械瓣膜后的病人，在懷孕、接受其他手術時有一定的麻煩，需要階段性的肝素替代華法林治療，但是很多地方的醫(yī)院目前無此類情況的處治經(jīng)驗。女性病人還可能有月經(jīng)增多的問題。盡管醫(yī)生強調規(guī)范抗凝治療的重要性，病人也按照醫(yī)生的要求去做了，但是，總體上看，仍有一定比例的病人因為抗凝治療的并發(fā)癥而致死、致殘。另一個麻煩是非瓣膜結構性人工瓣膜功能障礙，簡單地說就是人工瓣膜機械障礙。這是因為植入的人工瓣膜周圍的組織增生過度，干擾到了瓣葉的活動，使瓣葉啟閉異常。人工機械瓣膜功能障礙是瓣膜病人進行再次手術的主要原因之一。 生物瓣是用其他動物的心包或主動脈瓣加上一些人工支架和織物制成的。其中又分支架生物瓣和無支架生物瓣。這種生物瓣膜是沒有生物活性的，也就是說，它在人體內是沒有新陳代謝的死東西，不會自我更新、修復和生長。說得通俗一點兒，生物瓣在人體內像是一個在良好環(huán)境下工作的、高級的、精細的皮革制品。生物瓣被植入人體后，時間長了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面會被沉積的纖維蛋白和血管內皮等組織覆蓋，如同在它的上面刷了一層油漆。這樣，其表面就不與血液接觸，避免了激活血液的凝血反應。 基于上述原因，生物瓣的優(yōu)點是手術后只需要抗凝半年即可，以后不需要持續(xù)抗凝治療。這里特別要注意的一點是，生物瓣膜植入手術后持續(xù)房顫的病人，必須抗凝治療。美國心臟病協(xié)會的指南建議，對于無瓣膜疾病、僅僅是單純持續(xù)房顫的病人，都必須進行華法林抗凝治療。單純房顫如此，何況你還有人工瓣膜呢。當然，生物瓣缺點顯而易見，就是耐久性不好，使用時間長了會壞，醫(yī)學上稱為損毀。二尖瓣位支架生物瓣膜損毀出現(xiàn)在第五年，主動脈瓣位第八年，第十年后損毀率迅速上升，以致對生存率產(chǎn)生影響。 生物瓣的使用壽命與幾個因素有關。第一個是瓣膜的受力大小。壓力越高，瓣膜越大，瓣膜總的受力就越大，損壞就越早。這就是為什么生物瓣在二尖瓣位比在主動脈瓣位壞得早的原因。第二個是心率的快慢。這個好理解，當總的工作次數(shù)不變時，單位時間內瓣膜工作次數(shù)越多，總的工作時間越少。第三個是血鈣代謝的情況。血鈣代謝旺盛或血鈣代謝異常都可能加速生物瓣膜的鈣化。兒童期骨骼處于生長階段，血鈣代謝活躍，所以兒童及青少年使用生物瓣時，瓣膜容易損壞。慢性腎功能衰竭的病人，血鈣及血磷代謝異常，生物瓣膜也容易損壞。2012年1月份，心血管疾病領域的權威雜志Circulation發(fā)表了一篇文章，比較了1,113例患有II型糖尿病的病人與相同數(shù)量的配對病人（病人的年齡、性別等其他情況相同或近似）植入生物瓣后長期隨訪的結果。瓣膜植入后7年時，糖尿病人的瓣膜損毀免除率是73.2%，非糖尿病人為95.4%。糖尿病人中，如果應用胰島素、空腹血糖或糖化血紅蛋白高，則瓣膜損毀的概率更高。目前，權威的臨床資料證明，妊娠不會加速生物瓣的損毀。生物材料本身的不均一性也是影響瓣膜耐久性的因素之一，而且很難完全被避免。以牛心包為例，動物個體間的體質差異造成其心包質量的差異，如果在選材過程中不能減小這一差異，則最終的成品瓣膜的耐久性會受到影響。人工材料的均一性遠遠好于生物材料。 生物瓣壞了只能再換新的。再次手術時的風險也是必須考慮的因素之一。使用生物瓣后，當其中的任何一個瓣膜損壞（不是在手術后早期），除非有非常明確的手術技術原因，一般均須將心臟內的全部生物瓣同期進行更換。無論在國內還是國外，再次手術替換兩個或三個人工瓣膜，其手術風險都是很大的。所以，病人預計需要植入兩個或三個人工瓣膜時，如果其預期壽命還較長，這個因素很值得考慮。 小直徑的支架生物瓣，其有效瓣口面積較同直徑的新型機械瓣小，植入后血流動力學效果不好，所以只有部分廠家生產(chǎn)19毫米直徑的生物瓣，多數(shù)廠家的產(chǎn)品中，最小的人工瓣膜直徑是21毫米。無支架生物瓣的優(yōu)點是瓣膜有效瓣口面積是比較大。它的問題有四個，一是手術技術復雜，二是價錢太貴，三是目前商品化的無支架生物瓣只能用在主動脈瓣位，四是瓣膜損毀后再次手術難度大，風險高。這種瓣膜主要應該用在主動脈根部細小的老年病人。 基于上述道理，當存在病人年齡較大（特別是65歲以上），竇性心律，單瓣膜疾病，經(jīng)濟情況好，有抗凝治療禁忌癥，不合并慢性腎功能衰竭等情況時，醫(yī)生傾向于建議病人選擇生物瓣膜。手術后想生孩子的女性病人也可以考慮生物瓣。如果病人年輕，術前持續(xù)房顫，多瓣膜病變，主動脈根部細小等情況下，醫(yī)生則更支持機械瓣膜的選擇。目前，某些心臟外科領域內的人員對生物瓣瓣膜（尤其是支架生物膜）的耐久性提供了不完全客觀的相關數(shù)據(jù)。他們將支架生物瓣在某些特定病人獲得的良好結果宣傳為一般人群的預期結果。1.將一些年齡較大的（65歲以上甚至是70歲的病人）接受主動脈瓣替換的病人瓣膜衰敗的免除率泛化為此瓣膜在各個年齡層次的預計值（病人接受生物瓣膜植入的年齡越大，與瓣膜耐久性相關的數(shù)據(jù)就越好）。2.用病人因人工瓣膜衰敗接受再次瓣膜替換手術的免除率來代表人工瓣膜衰敗的免除率（瓣膜發(fā)生衰敗后部分病人因為種種原因未能接受再次手術，故瓣膜衰敗后接受再次手術的病人數(shù)量肯定少于發(fā)生瓣膜衰敗病人的數(shù)量）。3.在文章中提供病人實際（actual）瓣膜衰敗數(shù)量而不是應該在統(tǒng)計學上使用的精算值（actuarial，如果病人因為其他原因死亡于瓣膜發(fā)生衰敗前，瓣膜就沒有衰敗，但假定這個瓣膜用在了一個年輕病人身上，此瓣膜仍然有可能發(fā)生衰敗，故病人越年輕，預期生存時間越長，上述兩個數(shù)值差距越大）。4.用臨床應用后短時間（5至8年）內的結果代表最終的耐久性數(shù)值（當任何一種新的人工瓣膜開始臨床應用后，有關其耐久性的數(shù)據(jù)要等到此瓣膜大規(guī)模應用于臨床足夠長的時間（10至15年）后發(fā)生足夠數(shù)量的衰敗后才能得出，這個時間通常是20年左右）。 成人肺動脈瓣替換效果比較好的是同種異體主動脈瓣或美敦力公司的FreeStyle無支架生物瓣。三尖瓣位應選擇支架生物瓣或雙葉型機械瓣，避免使用傾碟型機械瓣。 患者如何選擇適合自己的人工心臟瓣膜？阜外醫(yī)院 楊秀濱 許多患者在實施心臟瓣膜替換時，都面臨如何選擇適合自己的人工心臟瓣膜問題，在此給出我的一些經(jīng)驗，希望對需要換瓣的患者有所幫助。 首先介紹一下什么是生物瓣？什么是機械瓣？ 生物瓣是指應用其他動物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣（圖1）和豬的主動脈瓣（圖2）兩種，兩種瓣膜的使用壽命基本沒有差別；還有一種馬的心包瓣膜，由于用量很少，在此不多介紹。生物瓣從結構上又可分為：有支架生物瓣和無支架生物瓣（圖3）兩種。有支架生物瓣是將豬的主動脈瓣或牛心包片縫制、固定在人工支架上，使其保持心臟瓣膜形狀；無支架生物瓣是把豬的主動脈瓣和與支相連的升主動脈一并取下來處理，這樣就形成了一個瓣膜并連帶一段管道結構。目前臨床上應用最多的是有支架生物瓣，原因是植入方便，性能穩(wěn)定。 機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結構很像我們熟悉的“門”，不過門框是圓形的，其內有一扇或兩扇“門”。安裝一扇門的是單葉瓣（圖4），兩扇門的是雙葉瓣（圖5）。多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，強度和耐磨性相當于金剛石，因而非常結實耐用。 生物瓣有哪些特點？ 無論有支架生物瓣還是無支架生物瓣，從結構上看都類似人類自身的主動脈瓣和肺動脈瓣結構，植入人體后血流動力學與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個月左右，瓣葉表面會被沉積的纖維蛋白和血管內皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點。不過，由于生物材料都有自身使用壽命，一般認為術后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，不過功能尚可維持；到術后15-20年就需要再次替換瓣膜了，這是生物瓣最大的不足。 生物瓣的壞損速度受哪些因素影響？ 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的壓力（收縮壓，就是俗稱的高壓）明顯高于主動脈瓣（舒張壓，俗稱低壓），因此生物瓣在主動脈瓣位置的使用壽命要略長于二尖瓣位置。 其次是年齡。由于兒童處于骨骼生長發(fā)育階段，血鈣代謝活躍，生物瓣植入后容易較早鈣化損壞。慢性腎功能不全也會影響血鈣代謝，可以發(fā)生上述現(xiàn)象，不過過程要相對慢的多。 還有心率過快也會加速瓣膜壞損。 最好，生物材料的好壞也對使用壽命有較大影響，不過該因素醫(yī)生和患者不好掌控。 有支架和無支架生物瓣哪種好？ 單純從使用使用壽命上講，兩種瓣膜基本沒有差別，但理論上無支架生物瓣的開口面積要比同型號有支架生物瓣略大，特別是在小號瓣膜上更明顯。從應用部位講，有支架生物瓣膜可以應用于心臟各個病變部位，包括主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣；而無支架生物瓣只能用于主動脈瓣和肺動脈瓣。從外科技術上講，兩種瓣膜的植入技術差別很大，無支架生物瓣膜的植入技術要復雜很多，而且不良的植入技術會顯著影響植入后瓣膜的功能。因此，如果沒有特殊需要，一般不建議患者選擇無支架生物瓣膜。但是對于除主動脈瓣病變以外，還需要同時處理主動脈根部病變的患者；以及主動脈瓣環(huán)比較小，但需要或希望植入生物瓣的患者，可以選擇無支架生物瓣膜。 機械瓣有哪些特點？ 機械瓣最大的優(yōu)點是耐久性好。單純從實驗數(shù)據(jù)上看，現(xiàn)代機械瓣的理論使用壽命均在50年以上，因此使用壽命可以滿足所有年齡段的患者。另外，小號機械瓣（如19或21號）的開口面積顯著大于同型號有支架生物瓣，非常適合植入主動脈瓣環(huán)較小的患者；機械瓣的瓣架結構也顯著低于生物瓣，這是機械瓣的另外兩個優(yōu)點。機械瓣最大的不足是需要終生抗凝治療，就是需要每天服用一定劑量的華法林，并根據(jù)抗凝檢查結果（INR）調整藥物劑量。每天服用抗凝藥一方面是比較麻煩，另一方面藥物調整不到位容易發(fā)生出血（抗凝過度）或血栓形成（抗凝不足）情況。當抗凝治療中的患者發(fā)生內臟出血（腦出血）或需要手術治療時，處理起來也比較麻煩。由于華法林可以通過胎盤導致胎兒畸形，這也是需要嚴重關切的問題。 單葉瓣和雙葉瓣哪種好？ 對于瓣環(huán)較大的患者（特別是主動脈瓣環(huán)），單葉瓣和雙葉瓣沒有明顯差別，有個別文獻報道單葉瓣血流動力學似乎更符合生理要求。但對于瓣環(huán)較小患者，雙葉瓣的開口面積更大，血流動力學更好。從抗凝治療上講，機械瓣的血栓發(fā)生率和血栓發(fā)生后果，雙葉瓣均要好于單葉瓣。因此，臨床上雙葉瓣的使用率顯著高于單葉瓣，特別是三尖瓣位置建議選擇雙葉瓣。 患者如何選擇適合自己的人工瓣膜？ 我們知道了機械瓣和生物瓣的各自特點，就可以結合自身情況進行選擇了。 生物瓣推薦在以下患者應用： 1. 年齡大于65歲、心率齊、無房顫的患者，特別是大于70歲的患者推薦生物瓣。對于年齡小于65歲，預期壽命在15-20年以內的患者，也推薦使用生物瓣。 2.手術后希望生育小孩的育齡婦女患者。雖然替換機械瓣后仍可以嘗試應用肝素替代華法林進行懷孕，不過仍有發(fā)生畸形和出血、栓塞風險。因此，強烈建議準備懷孕婦女選擇生物瓣。 3.有出血傾向患者推薦生物瓣。這包括有出血性素質、出血性疾病、以及其它原因而不能接受長期抗凝治療的患者。 4.由于地域或條件限制，無法進行抗凝檢查的患者推薦生物瓣。 5.三尖瓣替換患者也推薦使用生物瓣。 6.對于各方面條件都適合或需要替換生物瓣，但主動脈瓣環(huán)和主動脈發(fā)育較小的患者，可以考慮應用無支架瓣膜行主動脈根部替換手術。 機械瓣推薦在以下患者應用： 1. 65歲以下，無抗凝禁忌的年輕病人，特別是術前持續(xù)房顫和多瓣膜病變患者。 2. 不適合植入生物瓣患者。如主動脈根部細小的患者，或者左室較小，左室流出道不寬，這種情況下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以導致左室流出道繼發(fā)狹窄，支持使用機械瓣膜。 3.如果患者要求三尖瓣替換使用機械瓣，推薦選擇雙葉瓣，避免使用單葉瓣。結束語： 生物瓣和機械瓣的應用不是絕對的，可以根據(jù)自身情況，通過與醫(yī)生深入交流確定。在國外，80%的換瓣患者選擇生物瓣，主要是考慮生活質量較高，術后并發(fā)癥相對較少，再次手術沒有經(jīng)濟負擔。而國內正好相反，80%的患者選擇機械瓣，主要原因是經(jīng)濟問題，另外害怕二次手術也是原因之一。不過隨著生物瓣技術的逐步發(fā)展，生物瓣的使用壽命會逐漸延長，另外人們的經(jīng)濟和觀念的轉變也會逐步提高生物瓣的使用率。圖1 牛心包瓣圖2 豬的主動脈瓣圖3 無支架生物瓣圖4,5

如何選擇冠心病治療方案，吃藥？支架？還是搭橋？阜外醫(yī)院 楊秀濱 大家知道，冠心病的治療方法可以分為三種，分別是：藥物治療、支架治療和外科手術治療，讓患者自己選擇治療方案是件極其困難的事。在此，我根據(jù)2010年“歐洲冠心病治療指南”的相關內容，介紹一下我們醫(yī)生選擇最佳治療方案的依據(jù)。 首先，介紹一下冠狀動脈解剖和名稱。 冠狀動脈血管是專為心臟自身提供血液供應的血管系統(tǒng)，也是主動脈上的第一對血管分支，分別是左冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈的起始段血管雖然較短，但卻異常重要，這段血管叫做“左主干”，請大家記住這個重要名字，它會在冠心病的描述中被反復提到；左主干向下分為兩支，分別是“前降支”和“回旋支”；前降支的再分支叫做“對角支”，回旋支的再分支叫做“鈍緣支”。右冠狀動脈在遠端也分為兩支，分別是“后降支”和“左室后側支”，由于前者較后者更重要，所以，我們再描述右冠狀動脈病變時更多的是提“后降支病變”。上述這些“名詞”是冠心病描述中常常提到的學術名稱。 其次，介紹一下冠心病是咋回事。 由于心臟在人的一生中需要24小時不停的跳動，氧耗量很大；特別是當我們劇烈活動時，氧耗量劇增，這就要求冠狀動脈能夠源源不斷地提供充足的新鮮血液。當冠狀動脈發(fā)生嚴重狹窄病變時，就會影響血液的正常供給，表現(xiàn)為心肌缺血，發(fā)生心絞痛；當患者活動時，血液供給的缺口量就會加大，心肌缺血更明顯。這就是為什么冠心病患者在活動時，容易發(fā)生心絞痛的原因。 多重的狹窄需要治療？ 正常情況下，冠脈系統(tǒng)對血液的供給是有一定富余的，只要冠狀動脈血管的狹窄程度小于50%，血管可以通過自身的擴張進行代償，基本不會影響心肌供血。當重要部位血管發(fā)生50%以上狹窄（如左主干和前降支近端部位）或其他部位發(fā)生70%以上狹窄時，單純依靠血管的自身調節(jié)就難以滿足心肌供血需求，這時就需要相應的治療了。 一般來講，癥狀較輕的穩(wěn)定型冠心病病人、或非重要部位冠狀動脈小于90%的狹窄，單純藥物治療可以取得滿意療效，遠期生存率良好，不需要進行介入或手術治療。不過對于穩(wěn)定型冠心病患者出現(xiàn)下列情況，就應該考慮介入或手術治療了。 哪種情況下需要考慮介入或手術治療？ 我把需要有創(chuàng)治療的情況列在下表中。在推薦級別中，“I” 代表積極推薦有創(chuàng)治療，“II” 代表推薦有創(chuàng)治療，“III” 代表不推薦。冠狀動脈病變情況推薦級別左主干狹窄 >50%I前降支近端狹窄 >50%I2支病變或3支病變合并左心功能損害I左心室缺血面積 >10%I單支通暢血管狹窄 >50%I任何>50%的狹窄合并心絞痛，藥物治療不理想I呼吸困難或有慢性心功能不全癥狀，同時心肌缺血面積>10%并有存活心肌，該部位供血血管狹窄>50%II非前降支近端病變的“單支”血管狹窄病變，心肌缺血面積不到10%III藥物治療后癥狀消失III 如何選擇手術治療？還是介入治療？“指南”的推薦如下表。冠狀動脈病變情況推薦搭橋手術推薦介入治療1支或2支非前降支近端的狹窄病變III1支或2支前降支近端的狹窄病變III3支簡單的狹窄病變III左主干開口病變 (單獨或合并1支其他血管病變)III左主干分叉處病變 (單獨或合并1支其他血管病變)III左主干病變+2支病變或+3支病變，危險程度較輕III3支復雜狹窄病變IIII左主干病變+2支病變或+3支病變，危險程度較重IIII急性冠脈綜合征和急性心肌梗死患者IIII 從上述表中我們可以發(fā)現(xiàn)，冠心病多數(shù)情況下應該優(yōu)先選擇冠脈搭橋手術，只有單支或兩只簡單病變，以及冠狀動脈急性閉塞所引發(fā)的急性冠脈綜合征或急性心肌梗死時，才優(yōu)先選擇介入治療。這是因為與介入治療相比，冠脈搭橋手術可以顯著提高患者遠期生存率，降低血管再狹窄率，顯著提高患者治療的費/效比。 有關冠狀動脈搭橋手術的幾個問題阜外醫(yī)院 董超什么是冠心?。?心臟在人體循環(huán)系統(tǒng)中的作用像一個水泵，把血液從壓力低的靜脈泵到壓力高的動脈。如同水泵將水從井里泵入水塔上時電動機需要消耗電力一樣，使血液的壓力由低到高同樣需要心臟消耗能量。這個能量從何而來呢？這個能量從血液中來。血液中的氧氣和葡萄糖進入心肌細胞，發(fā)生氧化反應，反應過程釋放能量，心臟正是利用這個能量工作。所以說，心肌的供血如同水泵的供電一樣重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都會影響心臟的功能。那么，血液是通過什么途徑流（醫(yī)學上稱“灌注”）到心肌里的呢？答案是通過冠狀動脈。所以冠狀動脈就好比人體循環(huán)系統(tǒng)中那個永遠不能停止工作的“水泵”的“供電線路”，由此可見其重要性。冠狀動脈是主動脈的第一對分支，它起自主動脈根部，一般情況下分左右兩支，左冠狀動脈又分為兩大支。這就是為什么醫(yī)生常說“冠狀動脈三支病變”的道理。冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其基本的病變就是冠狀動脈壁內的粥樣斑塊堵塞部分或全部冠狀動脈管腔，導致后者狹窄，致使血流受阻。當心肌缺血時，心肌細胞可能出現(xiàn)的功能損害大致有三種。一是心肌細胞缺血，導致其收縮力減弱，同時病人有心絞痛發(fā)作。二是心肌細胞壞死，導致心肌細胞失去收縮功能，臨床上稱為心肌梗死。同時，組織的壞死，可以導致乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌細胞呈現(xiàn)“冬眠”狀態(tài)，既不壞死，亦無收縮功能。在第一種和第三種情況下，當心肌的血液供應恢復時，心肌的收縮功能可以恢復。而第二種情況下，心肌的收縮功能就永遠喪失了。換句話說，發(fā)生心肌缺血時，如果及時恢復缺血心肌的供血，則心臟的功能得以保存和恢復；如果已經(jīng)發(fā)生心肌梗死，則心臟功能肯定受到無法恢復的損害。除了冠狀動脈，人體上其他血管有類似的病變嗎？ 有。中、小動脈粥樣硬化是一個系統(tǒng)性疾病，系統(tǒng)中各個部分的病變程度可能是不均一的，冠狀動脈粥樣硬化只是這個系統(tǒng)疾病當中的一部分。類似冠狀動脈粥樣硬化的病變在人體其他部位的血管壁上同樣可以發(fā)生，而且有這樣的規(guī)律，即：血流量越大的血管，病變發(fā)生的概率越高，程度也越重。人體的器官，從維持生命的角度看，其重要性往往和器官的代謝率相關。越是重要的臟器，其代謝率就越高。代謝率高則為其供應其血液的血管內的血流量大。人體高代謝的器官有大腦、心臟、腎臟和視網(wǎng)膜等。這些部位也是中小動脈粥樣硬化發(fā)生率高的地方。比如大家熟悉的腦梗塞，其病理基礎和心肌梗死幾乎完全相同。臨床上，冠心病人合并腎動脈狹窄、頸動脈狹窄和腦梗塞的不在少數(shù)。冠心病如何治療？ 治療冠心病的目的有兩個，一是延長病人的預期壽命，二是提高病人的生活質量。目前，冠心病的治療有三種方法。第一種是藥物治療，即服藥控制癥狀，要點是擴張冠狀動脈、減低心臟負荷和抑制血小板聚集。第二種是做經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，就是我們常說的放支架。第三種是冠狀動脈旁路移植手術，即冠狀動脈架橋。人類已經(jīng)獲得的經(jīng)驗證明，單純藥物治療的近期及遠期效果明顯劣于支架和冠狀動脈架橋。冠狀動脈架橋和介入支架各有優(yōu)缺點，適應不同的情況?？偟膩碚f，冠狀動脈架橋手術再血管化充分，緩解心肌缺血徹底，術后效果好，但風險稍大。支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，可以多次進行。但是，其適應征窄（尤其不應用于左主干分叉處病變、未控制的糖尿病人及合并心內其他病變需要手術治療的病人），術后需要再干預（即架橋手術或再次支架）的概率是架橋手術的6-7倍。費用上，如果置入多個支架，可能比手術的花費更貴。在美國，2006年冠狀動脈搭橋手術253,000例，冠狀動脈支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中國，2007年冠狀動脈搭橋手術估計14,000例（心臟手術14萬例，按冠狀動脈搭橋手術占總量的10%計算），冠狀動脈支架144,673例（CABG:PCI=1:10.3）。并不是中國的病人病情都更適合放支架，也不是中國的醫(yī)生放支架的技術比外國高。唯一的解釋是，由于冠狀動脈手術的技術要求高，國內很多醫(yī)院達不到手術治療的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不應該放而放了支架的。不按照病情科學地選擇治療方法，對病人造成的損失最大。阜外醫(yī)院2009年冠狀動脈搭橋手術2,104例，經(jīng)皮冠狀動脈介入6,771例（1:3.2）。搭橋手術的“橋”是用什么做的？ 冠狀動脈架橋手術中所用的血管“橋”，在醫(yī)學中被稱為血管旁路移植物。血管如果可以被當作冠狀動脈血管旁路移植物，應該符合幾個要求：長度足夠，來源廣泛，獲取時對病人損傷小，血管遠期通暢率高。來源最廣泛的是人造血管或經(jīng)過處理的異種動物的血管，但是遠期通暢率最低的也是這些血管，所以臨床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠狀動脈血管橋，通暢率是最好的。自體血管不外乎自體靜脈和自體動脈。人體上來源最多、長度最長的血管是下肢的表淺靜脈，即大隱靜脈和小隱靜脈。獲取時對病人創(chuàng)傷最大的是胃網(wǎng)膜動脈（開胸搭橋的同時還需開腹取血管）。遠期通暢率最高的是胸廓內動脈（亦稱為乳內動脈）。因此，如果病人接受的動脈橋數(shù)量越多，手術緩解心肌缺血的療效就持續(xù)得越久。當然，用什么橋還要綜合考慮病人的情況。獲取動脈橋時的創(chuàng)傷都比較大，手術耗時也比較長。冠狀動脈搭橋手術后應注意什么？ 從前面的內容里我們已經(jīng)知道，冠狀動脈架橋手術不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血。美國心臟病協(xié)會的指南中指出，接受冠狀動脈架橋手術后的病人，其最終死于冠心病的概率大約為50%。究其原因，不外乎有兩個，即冠狀動脈自身粥樣硬化病變的持續(xù)發(fā)展和新建血管橋上的新發(fā)病變及其發(fā)展。因此，手術后如何減緩動脈粥樣硬化的進展就成為術后治療的主要任務。降低血脂，控制血糖，控制血壓，戒煙，正確的藥物治療，這些都可以延緩病變的發(fā)展。 搭橋手術后的病人應該避免吃的食物大致有：高膽固醇食物，包括：各種動物內臟，所有蛋黃，魚子，蝦蟹（尤其是蟹黃），貝類，無鱗海魚（帶魚，魷魚）；高脂食物，包括各種油炸食物，避免攝入過多食用油；飽和脂肪酸，主要是各種動物脂肪，如豬油，牛油，羊油，黃油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一個重要并發(fā)癥就是中小動脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關。糖尿病的一個重要并發(fā)癥就是中小動脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關。 手術后48小時以內就開始并長期持續(xù)的口服阿司匹林可以明顯提高靜脈橋的遠期通暢率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但長期服用費用較高。他汀類降脂藥物是近30年來冠心病藥物治療上最重要的進展。與阿司匹林相同，他汀類藥物也可以明顯提高靜脈橋的遠期通暢率。美國心臟病協(xié)會的指南中建議，因冠心病接受冠狀動脈架橋手術的病人，如果沒有禁忌癥，無論手術后血脂是否正常，均需服用他汀類降脂藥物。需要注意的是，他汀類藥物可能會有肝臟損害的副作用，為了不影響術后早期的恢復，阜外醫(yī)院一般建議病人手術后一個月開始服用（與對阿司匹林的要求明顯不同）。服藥后一定注意定期化驗肝功能，尤其是術前沒有服用過的病人。我們有過病人服用他汀類藥物后肝功能損害被當?shù)蒯t(yī)院誤診為肝炎的病例。