腫瘤科

中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜（綜合）前二十位 排名 名稱 ?？坡曌u(yù) 科研學(xué)術(shù) 總得分 1 北京協(xié)和醫(yī)院 80.00 12.05 92.05 2 四川大學(xué)華西醫(yī)院 69.38 20.00 89.38 3 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 69.04 14.59 83.64 4 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 41.15 13.92 55.06 5 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 36.38 13.97 50.35 6 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 39.42 10.20 49.63 7 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 30.5 15.91 46.41 8 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 29.31 14.50 43.81 9 北京大學(xué)第一醫(yī)院 31.83 11.25 43.08 10 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 31.33 10.70 42.04 11 北京大學(xué)人民醫(yī)院 29.44 11.83 41.27 12 北京大學(xué)第三醫(yī)院 19.12 9.02 28.14 13 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 13.59 13.76 27.35 14 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 15.36 11.94 27.30 15 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 14.48 12.70 27.17 16 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 15.50 10.59 26.09 17 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 15.69 10.38 26.06 18 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 14.75 11.29 26.04 19 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 13.47 10.70 24.17 20 江蘇省人民醫(yī)院 8.28 14.70 22.98

腎細(xì)胞癌診斷治療指南（2011年第1版）--轉(zhuǎn)載 本指南參考《吳階平泌尿外科學(xué)》[1]，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（european association of urology, EAU）[2]和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network, NCCN）[3]的腎細(xì)胞癌診治指南制定，所推薦的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平（表-1）。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科陳小楠表1 循證醫(yī)學(xué)推薦分級(jí)及證據(jù)分級(jí)水平推薦分級(jí)證據(jù)水平依據(jù)AⅠa相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。Ⅰb至少有一個(gè)設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果BⅡa 至少有一個(gè)設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果Ⅱb至少有一個(gè)設(shè)計(jì)合理的單項(xiàng)隊(duì)列研究Ⅲa病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述Ⅲb單項(xiàng)病例對(duì)照研究CⅣ系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究DⅤ沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專家意見。腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來(lái)源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。一、流行病學(xué)及病因?qū)W腎癌約占成人惡性腫瘤的2%~3%，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家[1]。我國(guó)各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大，據(jù)全國(guó)腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)我國(guó)試點(diǎn)市、縣1988~2002年腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示：①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3個(gè)時(shí)間段腎及泌尿系其它惡性腫瘤(腎盂、輸尿管、尿道)惡性腫瘤的發(fā)病率分別為4.26/10萬(wàn)、5.40/10萬(wàn)、6.63/10萬(wàn)，腎及泌尿系其它惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)；②男女患者比例約為2∶1；③城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍[4-6]。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50~70歲。腎癌的病因未明。其發(fā)病與遺傳、吸煙[7]、肥胖[8]、高血壓及抗高血壓治療[9]等有關(guān)（證據(jù)水平Ⅱa），遺傳性腎癌或家族性腎癌占腎癌總數(shù)的2~4%[1-3, 10]。不吸煙以及避免肥胖是預(yù)防發(fā)生腎癌的重要方法（推薦分級(jí)B）。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。二、病理㈠ 大體絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個(gè)腫瘤，10%~20%為多發(fā)病灶，多發(fā)病灶病例常見于遺傳性腎癌以及腎乳頭狀腺癌的患者[10]。腫瘤多位于腎臟上、下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側(cè)發(fā)病者（先后或同時(shí)）僅占散發(fā)性腎癌的2%~4%[10]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)1975例腎癌患者臨床資料結(jié)果顯示：初診腎癌患者腫瘤最大徑0.5cm~30cm，平均值為5.4cm[11]。㈡ 分類過(guò)去的20多年中，WHO共推出3版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，以往應(yīng)用最廣泛的是1981年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)(第1版)，此分類標(biāo)準(zhǔn)中將腎細(xì)胞癌分為透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌、未分化癌5種病理類型。1997年WHO根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[12](第2版)，此分類將腎癌分為透明細(xì)胞癌（60%~85%）、腎乳頭狀腺癌或稱為嗜色細(xì)胞癌（7%~14%）、嫌色細(xì)胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分類腎細(xì)胞癌（證據(jù)水平Ⅱa）。取消了傳統(tǒng)分類中顆粒細(xì)胞癌和肉瘤樣癌2種分型。根據(jù)形態(tài)學(xué)的改變腎乳頭狀腺癌分為Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)1699例患者臨床資料結(jié)果顯示：透明細(xì)胞癌占89.6%、乳頭狀腎細(xì)胞癌占5.8%、嫌色細(xì)胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分類腎細(xì)胞癌占1%[11]。2004年WHO對(duì)1997年的腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類進(jìn)行了修改(第3版)，保留了原有腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌4個(gè)分型，將集合管癌進(jìn)一步分為Bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型。并將傳統(tǒng)分類中的顆粒細(xì)胞癌歸為低分化（高分級(jí)）的透明細(xì)胞癌，對(duì)各亞型中的肉瘤樣癌成分在腫瘤組織中所占比例進(jìn)行描述。推薦采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)[15]（推薦分級(jí)B）。㈢ 組織學(xué)分級(jí)以往最常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類[16]。1997年WHO推薦將Fuhrman分級(jí)中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)合并成一級(jí)為高分化、FuhrmanⅢ級(jí)為中分化、FuhrmanⅣ級(jí)為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]（推薦分級(jí)B）。 ㈣ 分期2009年AJCC對(duì)腎癌TNM分期進(jìn)行了修訂，與2002年版腎癌TNM分期相比有4點(diǎn)變化：①T2期進(jìn)一步分為 T2a (7 cm＜腫瘤最大徑＜10 cm) 與 T2b (腫瘤最大徑≥10 cm)。②腎上腺受侵由（T3a）修改為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉(zhuǎn)移)。③腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由N0-2簡(jiǎn)化為N0(無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與N1(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。2009年AJCC定義腎臟的區(qū)域淋巴結(jié)包括：腎門淋巴結(jié)、下腔靜脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。推薦采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推薦分級(jí)B）。表-2 2009年AJCC腎癌的TNM分期分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤(T)TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1腫瘤局限于腎臟，最大徑 ≤ 7cm T1a 腫瘤最大徑 ≤ 4cmT1b 4cm＜腫瘤最大徑 ≤ 7cmT2腫瘤局限于腎臟，最大徑 ＞7cm T2a7cm＜腫瘤最大徑≤10cmT2b腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cmT3腫瘤侵及腎靜脈或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過(guò)腎周圍筋膜T3a腫瘤侵及腎靜脈或侵及腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層的靜脈）或侵犯腎周圍脂肪和/或腎竇脂肪（腎盂旁脂肪），但是未超過(guò)腎周圍筋膜T3b腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈T3c腫瘤侵及橫膈膜上的下腔靜脈或侵及下腔靜脈壁T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2一個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表-3 2009年AJCC腎癌分期分期腫瘤情況I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0T1，T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0任何TN2M0任何T任何NM1三、臨床表現(xiàn)目前，既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率已經(jīng)不到15%，這些患者診斷時(shí)往往為晚期[1,10]。國(guó)外報(bào)道無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高（約占50%）[10]。10%~40%的患者出現(xiàn)副瘤綜合征[18]，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等改變。30%為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。國(guó)內(nèi)23家醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)2007年8月至2008年10月收治的1975例初診腎癌患者臨床資料分析結(jié)果顯示：男:女為2.1:1?；疾∧挲g2歲～93歲，平均年齡為54.54歲，高發(fā)年齡41-70歲。無(wú)癥狀腎癌占62.7%。臨床表現(xiàn)發(fā)生率依次為腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血壓（12.7%）、貧血（12.8%）、消瘦（11.8%）、腎功能異常（9.1%）、肝功能異常（7.5%）、腫物（7.0%）、發(fā)熱（5.5%）、血小板計(jì)數(shù)不正常（5.1%）、其他（21.7%）。術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在轉(zhuǎn)移性腎癌患者中轉(zhuǎn)移的臟器發(fā)生率依次為肺臟轉(zhuǎn)移48.4%、骨轉(zhuǎn)移23.2%、肝臟轉(zhuǎn)移12.9%、腎上腺轉(zhuǎn)移5.2%、皮膚轉(zhuǎn)移1.9%、腦轉(zhuǎn)移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者為多臟器轉(zhuǎn)移[11]。四、診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。⒈推薦必須包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶（推薦分級(jí)C）。⒉推薦必須包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片（正、側(cè)位）、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描（碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性、無(wú)相關(guān)禁忌證者）。腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)（推薦分級(jí)A）。⒊推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 在以下情況下推薦選擇的檢查項(xiàng)目。腹部平片：可為開放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助；核素腎圖或IVU檢查指證：未行CT增強(qiáng)掃描，無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者；核素骨顯像檢查指證：①有相應(yīng)骨癥狀；②堿性磷酸酶高；③臨床分期≥Ⅲ期的患者(證據(jù)水平Ⅰb)；胸部CT掃描檢查指證：①胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)；②臨床分期≥Ⅲ期的患者(證據(jù)水平Ⅰb)；頭部MRI、CT掃描檢查指證：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者(證據(jù)水平Ⅰb)；腹部MRI掃描檢查指證：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者(證據(jù)水平Ⅰb)。⒋有條件地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 具備以下檢查設(shè)備的醫(yī)院以及具有良好經(jīng)濟(jì)條件的患者可選擇的檢查項(xiàng)目。腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT檢查費(fèi)用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療、細(xì)胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效評(píng)定。⒌腎穿刺活檢與腎血管造影檢查 腎穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限(證據(jù)水平Ⅲa)。對(duì)影像學(xué)診斷難以判定性質(zhì)的小腫瘤患者，可以選擇行保留腎單位手術(shù)或定期（1~3個(gè)月）隨診檢查。對(duì)年老體弱、或有手術(shù)禁忌癥的腎癌患者或不能手術(shù)的晚期腎癌患者需化療或其他治療（如射頻消融、冷凍消融等）的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。五、治療綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)臨床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）評(píng)價(jià)，如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。㈠局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。⒈根治性腎切除手術(shù) 是得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法[19-23]。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳至腹主動(dòng)脈分叉處腹主動(dòng)脈或下腔靜脈旁淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。40多年來(lái)，對(duì)采用經(jīng)典根治性腎切術(shù)治療腎癌的觀念已經(jīng)發(fā)生了部分變化，特別是在手術(shù)切除范圍的變化(如選擇適當(dāng)病例實(shí)施保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù))已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，治療方式也不再是單一的開放性手術(shù)(如腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)治療)。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，符合下列4個(gè)條件者可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)[24-25](證據(jù)水平Ⅲa)：①臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期；②腫瘤位于腎中、下部分；③腫瘤＜8cm；④術(shù)前CT顯示腎上腺正常。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺[26]。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒(méi)有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)[27]。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2%，局部復(fù)發(fā)率1%~2%[28-29]。不推薦根治性腎切除術(shù)前常規(guī)行腎動(dòng)脈栓塞[30-36]（推薦分級(jí)B）。2009年Blom等[37]報(bào)道了歐洲癌癥治療研究泌尿男生殖系協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照研究，目的是評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)清掃在局限性腎癌外科治療中的價(jià)值。共入組772例局限性腎癌患者，隨機(jī)分為根治性腎切除術(shù)組（389例）與根治性腎切除 + 區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)組（383例）。中位隨訪12.6年，結(jié)果顯示：二組患者中位生存期均為15年，二組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、總生存期、疾病進(jìn)展時(shí)間、無(wú)疾病進(jìn)展生存期方面均無(wú)明顯差別。因此，不推薦對(duì)局限性腎癌患者行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。（證據(jù)水平Ib，推薦分級(jí)A）。⒉保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS) 推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS（推薦分級(jí)B），其療效同根治性腎切除術(shù)[38-41](證據(jù)水平Ⅲa)。NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1.0cm(證據(jù)水平IIa)[42,44]，EAU的《腎細(xì)胞癌診治指南》中認(rèn)為只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率[2](證據(jù)水平Ⅲa)，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌[45,46]。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查[47,48]。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0~10%，而腫瘤≤4cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0~3%[49]。NSS的死亡率為1%~2%[49]。NSS適應(yīng)證[1，10]：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對(duì)適應(yīng)證[1，10]：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎動(dòng)脈狹窄等）患者。NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腎腫瘤大小沒(méi)有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：對(duì)側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌患者 [49,50] （證據(jù)水平Ⅱb）。臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4-7cm）也可選擇實(shí)施NSS[2,3]。⒊腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無(wú)周圍組織侵犯以及無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)[51-53] (證據(jù)水平Ⅲa)。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。⒋微創(chuàng)治療 射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷凍消融（cryoablation）、高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不適合手術(shù)小腎癌患者的治療，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇。微創(chuàng)治療適應(yīng)證：不適于開放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、腫瘤最大徑＜4cm且位于腎周邊的腎癌患者[54-56]。⒌腎動(dòng)脈栓塞 對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。一些研究結(jié)果顯示術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、減少術(shù)中出血及降低手術(shù)后并發(fā)癥方面并無(wú)明顯益處[57，58]。⒍術(shù)后輔助治療 pT1b~pT2期腎癌手術(shù)后1~2年內(nèi)約有20%~30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移[59]，隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示手術(shù)后輔助的細(xì)胞因子治療（IFN-α、IL-2）、放療、化療不能降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，局限性腎癌手術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的可推薦的輔助治療方案。所有患者均有可能在臨床試驗(yàn)中獲益，因此，對(duì)于高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者推薦積極參與臨床試驗(yàn)。㈡局部進(jìn)展性腎癌的治療局部進(jìn)展期腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度、患者的身體狀況等因素選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。⒈ 區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù) 早期的研究主張做區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，而最近的研究結(jié)果認(rèn)為區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對(duì)判定腫瘤分期有實(shí)際意義 （證據(jù)水平Ⅰb）；由于淋巴結(jié)陽(yáng)性患者多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后需聯(lián)合內(nèi)科治療，區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對(duì)少部分患者有益。⒉ 腎靜脈或/和腔靜脈瘤栓的外科治療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TNM分期、瘤栓長(zhǎng)度、瘤栓是否浸潤(rùn)腔靜脈壁與預(yù)后有直接關(guān)系[60]。建議對(duì)臨床分期為T3bN0M0的患者行腎或/和腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9%。靜脈瘤栓尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法。推薦采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的五級(jí)分類法[61]：0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；Ⅰ級(jí)：瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級(jí)：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級(jí)：瘤栓生長(zhǎng)達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級(jí)：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。3．術(shù)后輔助治療 局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。腎癌屬于對(duì)放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，不推薦術(shù)后對(duì)瘤床區(qū)進(jìn)行常規(guī)放療，但對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)中放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。㈢ 轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期Ⅳ期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過(guò)外科手術(shù)而獲得較長(zhǎng)期生存。⒈ 手術(shù)治療 ⑴腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療：對(duì)體能狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素（見表-4）[62]的患者應(yīng)首選外科手術(shù)。由美國(guó)東南腫瘤協(xié)作組（Southwest Oncology Group，SWOG）和歐洲癌癥研究和治療組織（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，ECOG）開展的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，減瘤性腎切除聯(lián)合IFN-α治療轉(zhuǎn)移性腎癌患者的中位生存時(shí)間為13.6個(gè)月，而單獨(dú)IFN-α治療組為7.8個(gè)月，聯(lián)合治療組使患者生存期平均延長(zhǎng)了5.8個(gè)月，死亡危險(xiǎn)性降低31%（p = 0.002）（證據(jù)水平Ⅰb）[63] 。對(duì)腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性腎癌手術(shù)死亡率為2%~11%。⑵轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對(duì)伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況，轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分期進(jìn)行[65]。腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療原則：臨床研究結(jié)果顯示，由RCC引起的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%~25%[64,65]。而尸檢發(fā)現(xiàn)在死于RCC的患者，骨轉(zhuǎn)移率為40%[15]。腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，骨轉(zhuǎn)移最有效的治療方法就是應(yīng)用手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶。對(duì)可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變（不合并其他轉(zhuǎn)移病灶）的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦首選手術(shù)治療，可采用預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)等方法以避免骨事件的發(fā)生。已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個(gè)條件者也推薦首選手術(shù)治療：①預(yù)計(jì)患者存活期＞3個(gè)月；②體能狀態(tài)良好；③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受放、化療和護(hù)理。⒉ 內(nèi)科治療 隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果尚未證明LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、CIK細(xì)胞細(xì)胞以及IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效。二十世紀(jì)90年代起，中、高劑量IFN-α或（和）IL-2一直被作為轉(zhuǎn)移性腎癌標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，客觀反應(yīng)率約為15%。有較多臨床研究證實(shí)，中、高劑量IFN-α（900萬(wàn)單位以上）治療轉(zhuǎn)移性腎癌患者可較安慰劑PFS延長(zhǎng)1倍以上（證據(jù)水平Ⅰb）[66，67]，，特別是那些預(yù)后因素評(píng)分低、中危的腎透明細(xì)胞癌患者臨床獲益的可能性更大。結(jié)合我國(guó)的具體情況，可將中、高劑量IFN-α作為轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者的基本治療推薦（推薦分級(jí)A）。2006年起NCCN、EAU將分子靶向治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素-α、帕唑帕尼、依維莫斯、厄洛替尼）[68-73]作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥（證據(jù)水平Ⅰb）。⑴細(xì)胞因子治療1）IL-22004年7月至2006年6月間，在我國(guó)進(jìn)行了單藥重組人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效及其安全性研究[74]，該研究為開放、多中心、非對(duì)照臨床研究。入組41例經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性腎癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一周后重復(fù)。5周為1個(gè)周期，共2-4個(gè)周期。5例因毒副反應(yīng)出組，36例可評(píng)價(jià)客觀療效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（progression-free survival, PFS）超過(guò)12個(gè)月。嚴(yán)重不良反應(yīng)（≥3級(jí)）少見，主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)1-2級(jí)的輕中度不良反應(yīng)，分別為疲乏感（100%），發(fā)熱（82.9%），注射部位皮下硬結(jié)（68.3%），皮疹/脫屑（43.9%），腹瀉（24.4%），嘔吐（17.1%），轉(zhuǎn)氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），貧血（12.2%），呼吸困難（12.2%）等，大多數(shù)不良反應(yīng)為可逆性。研究結(jié)果顯示9-18MIU QD劑量水平的 IL-2治療中國(guó)人轉(zhuǎn)移性腎癌的療效與國(guó)外高劑量IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效類似，且能延長(zhǎng)患者PFS，不良反應(yīng)以輕中度為主，中國(guó)患者能夠耐受。中國(guó)患者IL-2推薦劑量：18 MIU/d IH. 5d/W ×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重復(fù)（推薦分級(jí)B）[74，75]美國(guó)國(guó)家癌癥研究所推薦的IL-2方案：大劑量IL-2方案：IL-2、6.0~7.2×105IU/［kg(體重)·8h］，15min內(nèi)靜脈注射，第1至5天，第15~19天，間隔9天后重復(fù)1次，大劑量應(yīng)用IL-2有4%的死亡率。小劑量IL-2方案Ⅰ：IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1，IL-2、1.25×105IU/kg，IH 5d /W ×6 每8周為一周期。小劑量方案Ⅱ：18 MIU/d IH 5d/W×5～8周2）IFN-αIFN-α推薦治療劑量（推薦分級(jí)A）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周?？蓮拿看?MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治療期間每周檢查血常規(guī)1次，每月查肝功能1次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L或肝功能異常及其它嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥，待恢復(fù)后再繼續(xù)進(jìn)行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則應(yīng)減量至每次6MIU甚至每次3MIU。雖然IFN-α聯(lián)合IL-2可提高對(duì)mRCC治療的有效率，但I(xiàn)FN-α + IL-2與單獨(dú)應(yīng)用IFN-α治療mRCC二組PFS無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。⑵分子靶向治療2006年4月至2007年8月間，進(jìn)行了索拉非尼治療中國(guó)晚期腎細(xì)胞癌患者安全性及療效分析的研究，該研究為開放、多中心、非對(duì)照臨床研究，共入組62例晚期腎癌患者（既往接受過(guò)至少一個(gè)全身治療方案），5例因副反應(yīng)退組，57例患者可評(píng)價(jià)。全組中位年齡53歲，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。結(jié)果CR 1例（1.75%），PR 11例(19.3%)，SD 36例（63.16%），疾病控制率達(dá)84.21%，中位PFS時(shí)間41周。3-4級(jí)毒副反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)（16.1%），腹瀉（6.45%），高血壓（12.9%），白細(xì)胞減少（3.2%），高尿酸血癥（9.7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD）與國(guó)外的索拉非尼III期隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（TARGET試驗(yàn)）的報(bào)道一致[76]。推薦索拉非尼用量400mg bid/日（推薦分級(jí)B）近2年國(guó)內(nèi)的臨床研究結(jié)果顯示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)聯(lián)合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治療晚期腎癌有效率(證據(jù)水平Ⅲb)，但相關(guān)的毒副反應(yīng)發(fā)生率高于索拉非尼400mg bid/日的治療方案。⑶化療用于治療mRCC的化療藥物主要有吉西他濱(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱(Capecitabine)、順鉑(cisplatin)，吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細(xì)胞為主型的mRCC；吉西他濱聯(lián)合順鉑主要用于以非透明細(xì)胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成份，化療方案中可以聯(lián)合阿霉素。總體來(lái)說(shuō)，化療對(duì)于mRCC有效率較低，約10%~15%左右。化療聯(lián)合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優(yōu)勢(shì)?；熤蛔鳛檗D(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌患者的基本治療推薦（證據(jù)水平Ⅲ）[3]。⒊放療 對(duì)骨轉(zhuǎn)移、局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療）對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用，但應(yīng)當(dāng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。腎癌腦轉(zhuǎn)移的治療原則：尸檢結(jié)果顯示，死于腎癌的患者中15%有腦轉(zhuǎn)移[14]，60%~75%腦轉(zhuǎn)移的患者有臨床癥狀或體征，主要表現(xiàn)為頭痛(40%~50%)，局灶性神經(jīng)癥狀(30%~40%)及癲癇(15%~20%)等癥狀和體征[79]。腎癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，但對(duì)伴有腦水腫癥狀的患者應(yīng)加用皮質(zhì)激素；腦轉(zhuǎn)移伴有其他部位轉(zhuǎn)移的患者，激素和腦部放療是治療的重要手段。對(duì)行為狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者首選腦外科手術(shù)（腦轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)）或立體定向放療（腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≤3~3.5 cm）或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療[79]。六、手術(shù)并發(fā)癥無(wú)論是開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療腎癌均有可能發(fā)生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防和適當(dāng)處理。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。七、預(yù)后影響因素影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，此外，組織學(xué)分級(jí)、患者的行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死、一些生化指標(biāo)的異常和變化等因素也與腎癌的預(yù)后有關(guān)。既往認(rèn)為腎癌的預(yù)后與組織學(xué)類型有關(guān)，腎乳頭狀腺癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；腎乳頭狀腺癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差[80-82]。但一項(xiàng)有關(guān)細(xì)胞亞型與RCC患者預(yù)后的多中心研究結(jié)果[83]顯示，與TNM分期、癌細(xì)胞分級(jí)和體能狀態(tài)評(píng)分相比，組織學(xué)亞型并不是獨(dú)立的預(yù)后因素，在腫瘤的分期、分級(jí)相同情況下各亞型之間的預(yù)后沒(méi)有顯著性差異（證據(jù)水平Ⅱa）。2001年，加利福尼亞大學(xué)洛杉機(jī)分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等[84]對(duì)661例接受過(guò)根治性腎切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，依據(jù)于1997年腎癌病理分期、病理分級(jí)和ECOG生活質(zhì)量評(píng)分3項(xiàng)指標(biāo)，將腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分成I、II、III、IV、V組5組，建立了UISS（UCLA Integrated Staging System）腎癌預(yù)后多因素評(píng)分系統(tǒng)。2005年UCLA的Lam等[85]應(yīng)用UISS腎癌預(yù)后多因素評(píng)分系統(tǒng)對(duì)559例病理診斷為局限性或局部進(jìn)展性腎癌患者的預(yù)后進(jìn)行回顧性總結(jié)，將患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)程度簡(jiǎn)化為低、中、高危3組，對(duì)無(wú)淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移的腎癌患者，符合腫瘤分期為T1、核分級(jí)1-2分、ECOG評(píng)分0三項(xiàng)的患者則劃歸為低危組，而符合T3、核分級(jí)2-4分、ECOG評(píng)分≥1分三項(xiàng)或T4的患者均劃歸為高危組，余則劃歸為中危組。低危、中危和高危組患者的5年生存分別為90%、62%和42%。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分見表4[86]。表4 影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分影響因素 異常標(biāo)準(zhǔn)乳酸脫氫酶 > 正常上限1.5倍血紅蛋白 女性< 11.5g/L，男性< 13g/L血鈣 ＞10 mg/dL確診原發(fā)癌至開始內(nèi)科治療的時(shí)間＜1年Karnofsky評(píng)分 ≤70分轉(zhuǎn)移器官數(shù)目 ≥2個(gè)注：低危：0；中危：1~2個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素。表5 體能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky評(píng)分 (KPS，百分法) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)體能狀況評(píng)分體能狀況評(píng)分正常，無(wú)癥狀和體征100正?；顒?dòng)0能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征90癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng)1勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%2生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需人照料50腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)5%，但還能起床站立，部分生活自理3生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20病重臥床不起4重危，臨近死亡10死亡0死亡5八、遺傳性腎癌診斷和治療已明確的遺傳性腎癌包括[10]：①VHL綜合征；②遺傳性腎乳頭狀腺癌；③遺傳性平滑肌瘤病腎癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合征。（一）遺傳性腎癌的診斷要點(diǎn)①患病年齡以中、青年居多，有/無(wú)家族史；②腎腫瘤常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上具有腎癌的特點(diǎn)；③有上述綜合征的其他表現(xiàn)，如VHL綜合征可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜成血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變；④檢測(cè)證實(shí)相應(yīng)的染色體和基因異常。（二）遺傳性腎癌的治療VHL綜合征報(bào)道較多，其他類型的遺傳性腎癌僅見個(gè)案報(bào)道或小樣本病例報(bào)道。大部分遺傳性腎癌與VHL綜合征的治療方法和原則相近。VHL綜合征腎癌治療原則：腎腫瘤直徑＜3cm者觀察等待，當(dāng)腫瘤最大直徑≥3cm時(shí)考慮手術(shù)治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術(shù)。九、隨診隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。尚不能確定經(jīng)濟(jì)、合理的隨診內(nèi)容和隨診時(shí)限，主管醫(yī)師可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者病情等參考以下內(nèi)容進(jìn)行。第一次隨診可在術(shù)后4~6周進(jìn)行[1,2]，主要評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)行NSS的患者術(shù)后4~6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對(duì)比之用[2]。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問(wèn)；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，如術(shù)前血堿性磷酸酶異常，通常需要進(jìn)一步復(fù)查，因?yàn)閺?fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合征的表現(xiàn)；④胸部X線片（正、側(cè)位）。如經(jīng)濟(jì)條件許可，最好行胸部CT掃描檢查；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、NSS以及T3~T4期腎癌手術(shù)后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個(gè)月1次，連續(xù)2年，以后視具體情況而定。各期腎癌隨訪時(shí)限：①T1~T2：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；②T3~T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次；③VHL綜合征治療后：應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測(cè)定，眼科和聽力檢查。2010年NCCN《腎癌臨床實(shí)踐指南》腎癌專家組建議采用該系統(tǒng)判定局限性或局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)程度，并依據(jù)危險(xiǎn)程度的高低決定患者隨訪的時(shí)間間隔以及隨訪檢查的項(xiàng)目。采用該方案有利于對(duì)患者選擇性地進(jìn)行影像學(xué)檢查，避免過(guò)度的醫(yī)療行為或忽視隨診檢查，對(duì)低?；颊哐娱L(zhǎng)隨診檢查時(shí)間間隔及減少檢查項(xiàng)目，對(duì)高危患者則需進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。對(duì)于低危組患者，術(shù)后5年內(nèi)每年進(jìn)行1次胸部CT掃描，并在術(shù)后24個(gè)月和48個(gè)月時(shí)進(jìn)行腹部CT檢查。而對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后3、6、12、18、24和36個(gè)月時(shí)需進(jìn)行胸部和腹部CT檢查，隨后每年均需進(jìn)行[3參考文獻(xiàn)1. 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J Clin Oncol. 2004;22:454-463.附錄[名詞解釋]無(wú)癥狀腎癌（incidental renal cell carcinomas）：無(wú)臨床癥狀或體征，由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌，既往稱為“腎偶發(fā)癌”。副瘤綜合征（paraneoplastic syndromes）：發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶以外由腫瘤引起的癥候群，既往稱為“腎癌的腎外表現(xiàn)”。局限性腎癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，習(xí)慣上稱為“早期腎癌”。局部進(jìn)展性腎癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉(zhuǎn)移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過(guò)腎周筋膜），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為Ⅲ期，既往稱為“局部晚期腎癌”。轉(zhuǎn)移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC臨床分期Ⅳ期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。保留腎單位手術(shù)（nephron-sparing surgery，NSS）：保留腎臟的手術(shù)總稱，包括腎部分切除術(shù)、腎臟楔形切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)等。微創(chuàng)治療（minimally invasive treatment）：文獻(xiàn)中對(duì)微創(chuàng)治療手段沒(méi)有嚴(yán)格的界定，本指南中將射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融歸為微創(chuàng)治療范疇。而腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或NSS，由于切除組織及范圍同開放性手術(shù)，本指南中沒(méi)有將其劃為微創(chuàng)治療范疇。

蔬菜具有一定的防癌作用，并從高到低排出了20種對(duì)腫瘤細(xì)胞有明顯抑制效應(yīng)的蔬菜，分別是： 熟紅薯、生紅薯、蘆筍、花椰菜、卷心菜、花菜、芹菜、茄子皮、甜椒、胡蘿卜、金針菜、薺菜、番茄、大蔥、大蒜、黃瓜和白菜。