皮膚性病科

必知：銀屑病防治及注意事項 原創(chuàng) 2016-06-27 楊希川 皮膚科楊希川教授 銀屑病有傳染性嗎？銀屑病影響健康嗎？銀屑病能根治嗎？該怎么治療？平時該注意些什么？本文將一一回答大家的問題。 銀屑病能根治嗎？ 銀屑病目前尚不能絕對根治，但可以很好的控制和緩解，甚至達到長期臨床治愈，正確認識和規(guī)范治療非常重要。所有“包治”、“根治”、“不復發(fā)”的廣告都是騙人的，是所有，所有，所有，重要的事情說三遍，對所謂的“基因”、“換血”、“凈血”、“祖?zhèn)髅胤健?、“特效純中藥”及一些毒性大的單方和驗方的使用應慎之又慎，不要上當? 銀屑病長什么樣？ 尋常型銀屑病占90%，表現(xiàn)為鱗屑性紅斑，全身均可發(fā)病，多呈對稱性分布，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見，特別是肘部、膝部、骶尾部?？蓴U大或相互融合，形成邊界清楚的斑片，表面覆蓋較厚的銀白色鱗屑，輕輕刮除鱗屑后可以看到下方光滑的薄膜，再刮后可出現(xiàn)多個細小出血點。上述鱗屑，薄膜和點狀出血是該病的三大臨床特征。除了尋常型銀屑病，還有膿皰型、關節(jié)病型、紅皮病型等特殊類型。 銀屑病可以只長頭皮嗎？ 銀屑病常累及頭皮，表現(xiàn)為超出發(fā)際線的暗紅色鱗屑性斑塊，頭發(fā)呈束狀改變。有些銀屑病患者可只有頭皮受累，身體其他部位沒有皮損，稱為頭皮銀屑病。 銀屑病會引起“灰指甲”嗎？ 近80%的銀屑病可有甲損害，可表現(xiàn)為甲板渾濁變厚，呈點狀（頂針狀）凹陷，特別是渾濁變厚，很像甲癬（灰指甲），有經(jīng)驗的醫(yī)生一般可分辨。必要時可查真菌排除，畢竟也有少數(shù)銀屑病患者伴發(fā)甲癬。 銀屑病會危及生命嗎？ 尋常型銀屑病并不影響內(nèi)臟，更不會危及生命，不能等同于“皮膚癌癥”，只有“治死”的，沒有“病死”的，所以規(guī)范治療非常重要，特別是不要過度治療。但膿皰型、關節(jié)病型、紅皮病型銀屑病有可能影響健康，應及時積極治療。 銀屑病會傳染嗎？ 銀屑病不是由感染直接導致的，因此不會傳染給他人，但感染有時會成為銀屑病（如：點滴型銀屑?。┌l(fā)生的誘因，故而有時會配合使用抗生素治療。 銀屑病會遺傳嗎？是否影響生育？ 銀屑病有遺傳傾向，所以家族中有銀屑病的人患銀屑病的風險明顯高于一般人群。但銀屑病的發(fā)病受遺傳和環(huán)境等多種因素相互作用的影響，在我國，銀屑病患者所生子女再患銀屑病的幾率并不高，所以，銀屑病患者可正常結(jié)婚生育。不過，銀屑病患者考慮妊娠時，應當選擇病情處于輕度或穩(wěn)定期，且影響胚胎發(fā)育或有致畸作用的藥物需停用一定時期后才可受孕。 哪些因素可影響銀屑病發(fā)?。?（1）感染：是銀屑病的常見誘因，扁桃體炎、咽炎常常引發(fā)銀屑病發(fā)作。 （2）精神因素：抑郁狀態(tài)或應激事件可促發(fā)或加重銀屑病。 （3）內(nèi)分泌因素：低血鈣與銀屑病發(fā)病有一定相關。 （4）生活方式：飲酒、吸煙、肥胖均可影響銀屑病預后。 （5）藥物：藥物的不合理使用或突然停藥可導致銀屑病發(fā)作。 該怎么對待銀屑??？ 目前對銀屑病的各種治療只能使近期癥狀得到改善，減少發(fā)作頻率，延長發(fā)作間期，但不能防止復發(fā)及徹底根除?；颊邞_認識銀屑病的疾病特點，解除精神負擔、保持良好積極的心態(tài)，做好日常護理保健。銀屑病發(fā)作期，患者應及時到正規(guī)醫(yī)院就診，配合醫(yī)師合理治療。 尋常型銀屑病需要治療嗎？ 盡管尋常型銀屑病不影響健康，但反復發(fā)作影響病人的生活質(zhì)量，根據(jù)病情適當?shù)闹委熯€是有必要的。 如何治療銀屑?。?因為尋常型銀屑病占90%，這里只簡單介紹尋常型銀屑病的常用治療。 ● 輕、中度銀屑?。阂酝庥盟幬镏委煘橹?，可激素類軟膏和維生素D3衍生物聯(lián)合使用，控制好以后，以維生素D3衍生物為主維持療效。 ● 中、重度銀屑?。撼庥盟?，可進行光療、系統(tǒng)用藥等綜合治療； ● 嚴重的銀屑病：可根據(jù)患者自身狀況使用生物制劑或免疫抑制劑。 另外，尋常型銀屑病進展期、急性點滴狀銀屑病應避免使用刺激性強的外用藥物。治療方案的制定及藥物使用的選擇，需在醫(yī)師的指導下，根據(jù)患者具體病情和藥物特點進行，從而減少藥物不良反應的發(fā)生。 常用藥物和治療方法 01 外用藥物 （1）維生素D3衍生物：如鈣泊三醇軟膏，用于斑塊型銀屑病療效較好，對輕、中度銀屑病有效，應注意避免用于面部及皮膚皺褶處，且每次治療不宜超過體表面積的40%。他卡西醇軟膏相對刺激性小，可試用于面部、龜頭。 （2）糖皮質(zhì)激素：如復方氟米松軟膏、鹵米松軟膏、糠酸莫米松軟膏等，主要用于頑固性皮損，應避免長期大面積，否則容易產(chǎn)生不良反應和突然停藥后的“反跳”現(xiàn)象。 （3）維A酸類：如他扎羅汀軟膏，可與強效激素聯(lián)用治療輕、中度銀屑病，孕婦、哺乳期及近期有生育要求的婦女禁用。 （4）角質(zhì)促成劑或剝脫劑：如水楊酸、煤焦油、蒽林等，因有局部刺激，不宜用于皺褶部位。 （5）免疫抑制劑：如他克莫司軟膏、吡美莫司軟膏等，可配合激素或維生素D3衍生物使用。 02 物理療法 可用窄譜中波紫外線（NB-UVB）療法、光化學療法（PUVA）、浴療等。對限局性銀屑病，308準分子激光是很好的選擇。 03 系統(tǒng)用藥 （1）維A酸類：如阿維A，用于重度尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病等，單獨服用或與其他療法聯(lián)合應用多有較滿意的療效，但其有致畸作用，長期服用時可出現(xiàn)血脂升高，停藥可恢復。 （2）免疫抑制劑：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑，主要用于重度銀屑病，不常規(guī)使用。 （3）生物療法：如依那西普、英夫利昔、阿達木單抗等。適用于中度、重度銀屑病。但價格昂貴限制了應用。 （4）糖皮質(zhì)激素：本類藥不應常規(guī)系統(tǒng)用于尋常型銀屑病，即使是紅皮病型、急性關節(jié)病型和泛發(fā)性膿皰型銀屑病，也不應做為首選。 （5）抗生素：急性點滴狀銀屑病常伴有急性扁桃體炎或上呼吸道感染，可應用青霉素、紅霉素。泛發(fā)型膿皰病型銀屑病可用甲砜霉素、克林霉素等。 04 中醫(yī)中藥治療 可應用復方青黛、復方甘草酸苷、雷公藤等中成藥。

我們都知道環(huán)保中“保持原生態(tài)”的重要性。人面部富含神經(jīng)、皮脂腺、汗腺，使皮膚保持潤澤，細滑，生態(tài)環(huán)境處于十分細致調(diào)控之中。天天用堿性肥皂或洗面奶洗，并涂以各種化妝品、色素、香料。這與我們在自然景觀中破壞原生態(tài)，代之以人為的景觀，本質(zhì)相同。凡事要適度，超過了度，就會事與愿違！ 問：什么是醫(yī)學護膚品或藥妝？ 實際上，我國藥政部門，既不使用藥妝、也不認可醫(yī)學護膚品這二個詞！我本人不用藥妝，因為化妝品中是=不能有藥物成份的，所以藥與妝組合本身就是不合理的！我采用醫(yī)學護膚品，因為它的出現(xiàn)首先是針對敏感性皮膚者的需求。對于越來越多的敏感性皮膚，當她（他）們在尋求醫(yī)學幫助時，我是不主張用藥物，也不主張繼續(xù)使用化妝品，而是建議用醫(yī)學護膚品！ 問：醫(yī)學護膚品與一般的化妝品或護膚品有什么區(qū)別？ 醫(yī)學護膚品不同于一般的化妝品，主要在于： 1.不含香料; 2.不含防腐劑，或使用不易致敏的防腐劑; 3。含刺激性小的表面活性劑； 4.生產(chǎn)過程要求更為嚴格，上市前經(jīng)過一定的臨床考察。 醫(yī)學護膚品適于敏感皮膚者使用。 問：能推薦幾個醫(yī)學護膚品嗎？在何處能買到呢？ 目前國內(nèi)的醫(yī)學護膚品已有不少。我比較熟悉的有薇諾娜（國產(chǎn)）、薇姿、雅漾、理膚泉、絲塔芙、施泰福、貝德瑪及資生堂的藥妝品等（詳見醫(yī)學護膚品節(jié)）。目前醫(yī)學護膚品在藥店、屈臣氏有售。 文章來源新浪微博：皮科大夫朱學駿

梅毒血清固定臨床處理專家共識 中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組 執(zhí)筆者單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院性病臨床防治室（王千秋）；廣東省中醫(yī)院皮膚科（范瑞強） 2014年，中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組組織專家就梅毒血清固定開展討論，最終形成梅毒血清固定臨床處理的專家共識,供臨床參考使用。 梅毒是一種嚴重危害人類健康的性傳播疾病，近年來梅毒發(fā)病率逐年上升，2014年全國報告梅毒病例數(shù)達41.9萬［１］。梅毒患者治療后出現(xiàn)的血清固定反應（syphilis serofast reaction）或稱血清抵抗（sero-resistance）發(fā)生率較高，按梅毒分期發(fā)生率分別為一期梅毒3.80％ ~ 15.20%，二期梅毒11.64% ~ 35.80%，三期梅毒45.02% ~ 45.90%，潛伏梅毒27.41% ~ 40.50%［2-5］。血清固定已經(jīng)成為梅毒臨床處理的棘手問題。 一、定義 關于梅毒血清固定目前還沒有明確的定義，綜合國內(nèi)外專家的觀點，歸納起來主要有以下幾種：①梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體血清學試驗［如快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）］大多可轉(zhuǎn)陰，但有少數(shù)患者血清反應滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象或稱為血清抵抗，其標準一般認為早期梅毒治療后2年、晚期梅毒治療后2年以上血清反應仍保持陽性者［6］；②梅毒患者在經(jīng)過足量的抗梅毒治療后，在1 ~ 2年內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗一直不轉(zhuǎn)陰，或者滴度不下降者［7］；③早期梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，按規(guī)定時間隨訪，血清仍不轉(zhuǎn)陰，稱為血清固定；早期梅毒治療后1年或晚期梅毒治療后2年血清反應素試驗一直不轉(zhuǎn)陰，為血清固定［8］；④梅毒患者經(jīng)正規(guī)的梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期隨訪2年，晚期隨訪3年）后，RPR長時間內(nèi)維持在低滴度上，甚至伴隨終生不轉(zhuǎn)陰［9］；⑤早期梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后6個月，部分患者的血清反應素試驗雖然尚未轉(zhuǎn)陰，但抗體滴度仍有下降趨勢，此時不宜過早判定為血清固定，血清反應素抗體滴度至某個水平不再降低持續(xù)超過3個月，可視為血清固定［10］；⑥梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后臨床表現(xiàn)消失，早期梅毒6個月、晚期梅毒12個月，其血清反應素試驗仍不轉(zhuǎn)陰者［11］；⑦梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一般為6 ~ 12個月），非梅毒螺旋體抗原血清學試驗［如RPR、甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）］滴度僅下降小于2個稀釋度或持續(xù)保持陽性但非治療失?。ㄖ委熓《x為療后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度出現(xiàn)4倍或以上的增高）［12-13］。 以上定義的主要分歧在于規(guī)范治療后隨訪時間不一，從半年、1年到2年不等。我們認為梅毒血清固定可以定義為：梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學試驗維持在一定滴度（一般在1 ∶ 8或以下，但超過1 ∶ 8也不鮮見）超過3個月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學假陽性等，即為梅毒血清固定。 有關血清固定和血清抵抗目前普遍認為二者概念上可以通用，但血清固定較常用。 二、形成機制 發(fā)生梅毒血清固定的機制尚未完全清楚?？赡苡绊懟颊咧委熀笱宸磻囊蛩剌^多，如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應的患者后期血清反應恢復較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定［14-15］。同時也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關［16-17］。 目前認為梅毒血清固定形成的可能機制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生改變導致不能被機體免疫清除,機體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細胞亞群、自然殺傷（NK）細胞及細胞因子分泌紊亂等［18-23］。 三、危害及轉(zhuǎn)歸 目前尚沒有充足的循證醫(yī)學依據(jù)來評估梅毒血清固定的危害性，也尚不確定梅毒血清固定是否增加復發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風險，對于追加青霉素治療是否有益也沒有定論［24-25］。梅毒血清學反應持續(xù)陽性對患者主要是心理及精神的影響，患者可能會因為擔心預后和傳染、社會歧視等而產(chǎn)生抑郁、焦慮及其他不良心理狀態(tài)［26-27］。 四、處理 由于梅毒血清固定現(xiàn)象的發(fā)生率較高，目前對這類患者的處理已成為臨床棘手的問題。早期診斷、及時規(guī)范治療是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治時就應詳細了解病史，包括性接觸史（感染時間、性伴的梅毒感染狀態(tài)、近期危險性行為等）、既往治療史（開始治療的時間，所用藥物種類、療程、用量，隨訪情況等），以便對患者的療后血清反應進行預估［14-16］。隨訪中，對于確定為梅毒血清固定者建議行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，必要時需多次反復檢查［28-29］。同時應進行HIV檢查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒也需通過相應檢查予以排除［30］。梅毒血清學假陽性也應該除外。 對梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理輔導［27］。已經(jīng)接受過規(guī)范足量抗梅毒治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無臨床癥狀復發(fā)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及其他相關檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學試驗長時間內(nèi)維持在1 ∶ 8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個月）隨訪。建議隨訪時有條件者加做梅毒螺旋體特異性IgM抗體檢測［31-32］，其可作為梅毒復發(fā)和再感染的標志物［32］。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體血清學試驗滴度有4倍以上升高，則表示有復發(fā)或再感染，需再次進行治療。 梅毒血清固定患者需權(quán)衡利弊選擇是否懷孕，如懷孕需定期隨訪，必要時可考慮給予預防性治療［33］，即在妊娠期間按妊娠梅毒規(guī)范治療。研究表明，妊娠梅毒患者按照規(guī)范化抗梅毒方案治療可阻斷98.5% ～ 100%的病例發(fā)生先天梅毒［34-36］。 中醫(yī)藥可以作為梅毒血清固定患者的輔助治療。中醫(yī)認為梅毒血清固定的病因病機主要是正氣不足，邪毒內(nèi)蘊，正虛邪戀。治療原則是補脾益氣、利濕解毒?？蛇x用北芪、白術(shù)、淮山藥、靈芝、土茯苓、茵陳、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等進行治療［37］。 五、結(jié)語 此次中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組對于梅毒血清固定的定義、發(fā)生機制、危害性和臨床處理等方面初步形成專家共識，供臨床參考。今后應加強對梅毒血清固定的研究。本共識將隨著今后對梅毒血清固定的基礎及臨床研究進展進行修改和更新。 參與共識起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 王千秋（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院）、王向東（杭州市第三人民醫(yī)院）、王蘇平（重慶市第一人民醫(yī)院）、白英華（沈陽市第七人民醫(yī)院）、樂嘉豫（上海市皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、李玉葉（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、李紅兵（江蘇省中醫(yī)院）、李維云（天津長征醫(yī)院）、張成會（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）、張毅（四川省中醫(yī)藥科學院附屬醫(yī)院）、范瑞強（廣東省中醫(yī)院）、陸春（中山大學附屬第三醫(yī)院）、陳永鋒（廣東省皮膚病醫(yī)院）、陳潔（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、陳信生（廣東省中醫(yī)院）、鄭和義（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、鄭占才（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院）、施偉民（上海交通大學附屬上海第一人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學附屬第二醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、駱丹（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、耿立東（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、徐文嚴（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院）、徐金華（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、曾凡欽（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、覃永健（廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）、褚小玲（北京安貞醫(yī)院）、廖元興（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院） 主要執(zhí)筆者 王千秋 范瑞強