菏澤市立醫(yī)院（總院）

三叉神經(jīng)痛簡介三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的一種反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛。驟然發(fā)作，無任何先兆，刷牙、洗臉、說話、寒冷刺激、進(jìn)食等均可引起發(fā)作。疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止，間歇期完全正常。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至1～2分鐘，隨著病程的延長，發(fā)作間歇期逐漸縮短，疼痛逐漸加重。曾有人將其稱為“天下第一痛”，可見其對患者造成的巨大身心困擾。三叉神經(jīng)主要分布于面部，共有三個分支，分別是眼支、上頜支和下頜支，每一支都有其相對固定的支配范圍，如下圖所示。這三支都屬于外周分支，就像“樹干”一樣，而半月神經(jīng)節(jié)是三叉神經(jīng)的第一級神經(jīng)元，就像是“樹根”，如下圖所示。所謂“斬草除根”，在三叉神經(jīng)痛方面也適應(yīng)，有大量研究和臨床案例證實(shí)了在半月節(jié)處進(jìn)行治療比在外周支療效更佳，維持時間更長，因?yàn)橥庵苌窠?jīng)毀損以后還會自我修復(fù)，經(jīng)過一段時間有可能又恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)，而半月節(jié)是神經(jīng)胞體所在處，毀損以后很難再恢復(fù)。三叉神經(jīng)痛的治療手段有很多，目前公認(rèn)有確切療效的根治性手術(shù)為三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)和微血管減壓術(shù)。兩者的療效類似，但是微血管減壓術(shù)屬于開顱手術(shù)，對患者的身體狀態(tài)要求比較高，而且手術(shù)風(fēng)險也更大，甚至有死亡病例的報道。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)則是一種微創(chuàng)的穿刺性治療手段，對患者的損傷非常小，安全性很高。射頻熱凝術(shù)簡介射頻熱凝術(shù)是一種微創(chuàng)神經(jīng)毀損療法，利用可控溫度作用于神經(jīng)組織使其蛋白質(zhì)凝固變性，打斷疼痛信號的傳遞路徑，從而達(dá)到止痛目的。三叉神經(jīng)主要負(fù)責(zé)面部的感覺功能，但還有一些神經(jīng)纖維有運(yùn)動功能，那么如何做到只毀損傳遞疼痛的感覺纖維，而不傷害運(yùn)動纖維呢，原來這兩種神經(jīng)纖維的變性溫度不同，感覺纖維比較敏感，在65℃以上即可發(fā)生變性，而感覺纖維和傳導(dǎo)觸覺的粗纖維則相對遲鈍，在80℃以上才會發(fā)生變性，這就給了我們進(jìn)行三叉神經(jīng)射頻熱凝治療的一個安全溫度范圍，在臨床上應(yīng)用較多的溫度為70~75℃。三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)過程1，選擇穿刺點(diǎn)，通常位于嘴角旁開1-2cm。消毒，鋪巾。2，局部麻醉，可減輕穿刺過程造成的疼痛。3，影像設(shè)備引導(dǎo)下穿刺至顱底卵圓孔內(nèi)半月神經(jīng)節(jié)處。4，測試，由于三叉神經(jīng)痛單支疼痛最為常見，所以穿刺針進(jìn)入卵圓孔后還需要通過感覺測試和運(yùn)動測試，進(jìn)一步確定針尖位置，微調(diào)使其位于造成疼痛的分支根部。（這個過程中，醫(yī)患交流非常重要，患者要準(zhǔn)確描述射頻機(jī)發(fā)出刺激后自己的感覺，告訴醫(yī)生什么地方有麻木的感覺或跳動的感覺）5，靜脈麻醉，定位完成后通過靜脈注射麻醉鎮(zhèn)靜藥物，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，然后在給予70~75℃，120s的射頻消融，這個過程比較痛苦，所以要將患者進(jìn)行麻醉。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，和分支特點(diǎn)決定射頻溫度和時長。6，患者蘇醒，粘貼穿刺傷口，術(shù)畢。術(shù)后注意事項(xiàng)1，術(shù)后去枕平臥48小時，由于穿刺針會進(jìn)入顱底刺破硬腦膜，如果患者術(shù)后過早坐起，腦脊液就會沿穿刺針眼流出，造成低顱壓性頭痛等不適。2，常規(guī)使用3天抗生素，預(yù)防感染?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥1，面部麻木，發(fā)生率較高，由于感覺纖維被毀損，所以會有一段時間感覺原先疼痛部位有麻木感覺，但大多數(shù)人這種感覺會在2-3個月內(nèi)消失或減輕，很少對生活造成影響。2，咀嚼肌無力，如果行第三支射頻熱凝術(shù)，沒有控制好溫度和時間可能會對運(yùn)動神經(jīng)纖維造成部分損傷，出現(xiàn)咀嚼肌無力的表現(xiàn)，大多數(shù)情況可自行恢復(fù)。3，眼角膜感覺減退，發(fā)生在第一支射頻熱凝術(shù)后，由于三叉神經(jīng)第一支有纖維分配到眼角膜，如果操作不當(dāng)容易出現(xiàn)眼角膜感覺減退等不良反應(yīng)，遇到這種情況，患者一定要保證定期滴眼藥水，外出帶眼鏡，避免眼內(nèi)進(jìn)入小顆?；蚱渌廴疚铮斐山悄?。4，顱內(nèi)感染、出血等，這些并發(fā)癥發(fā)生率較低。患者疑問1，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)會造成面癱嗎？臨床上有很多患者會有這樣的疑問或顧慮，其實(shí)這絕對是以訛傳訛，造成面癱的神經(jīng)是面神經(jīng)，距離三叉神經(jīng)半月節(jié)非常遠(yuǎn)，損傷的可能性幾乎為零，有些人認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)面部麻木就是面癱，這是不準(zhǔn)確的。2，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后還會再復(fù)發(fā)嗎？只要定位準(zhǔn)確，操作得當(dāng)，復(fù)發(fā)概率非常低，而且大多數(shù)所謂的復(fù)發(fā)并不是原先疼痛的部位，可能是其他分支又發(fā)生了病變，由于該術(shù)式對周圍組織破壞很小，即使復(fù)發(fā)還可以選擇再次手術(shù)，療效也非常好。3，做過開顱微血管減壓術(shù)還可以接受射頻熱凝術(shù)嗎？可以，微血管減壓術(shù)的病生理基礎(chǔ)是三叉神經(jīng)半月節(jié)被附近血管壓迫所致，但是有大量的患者在接受顱底核磁掃描時并沒有發(fā)現(xiàn)壓迫表現(xiàn)，所以也就沒有理由再挨一刀了，如果已經(jīng)接受了開顱手術(shù)，再做射頻熱凝術(shù)，療效也非常理想。

頸源性頭痛（cervicogenic headache）的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)外、不同學(xué)科間頗有爭議，是常見的臨床難題之一，文獻(xiàn)報道其患病率1.0%~4.1%，在嚴(yán)重的頭痛患者中17.5%為頸源性頭痛。2018年中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會為明晰此疾病的診斷、鑒別診斷、治療和康復(fù)等臨床問題，特組織國內(nèi)疼痛學(xué)科相關(guān)專家就上述問題進(jìn)行深入研討，并廣泛征求意見后形成了《頸源性頭痛臨床診療：中國疼痛科專家共識》，以下簡稱《共識》。本文結(jié)合近年對頸源性頭痛的研究新進(jìn)展對共識進(jìn)行解讀。頸源性頭痛的定義和診斷頸源性頭痛的定義和診斷以ICHD-3為標(biāo)準(zhǔn)，《共識》參考國際頭痛分類第三版（the International Classification of Headache Disorders，ICHD 3rd edition），定義頸源性頭痛的概念為頸椎包括組成它的骨、椎間盤和/或軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.源于頸部疾患的一處或多處的頭面部疼痛，滿足C和D項(xiàng)。B.有臨床、實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。C.至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)以證明存在因果關(guān)系：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關(guān)；②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導(dǎo)致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。D.頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個月內(nèi)消失。為突出《共識》的實(shí)用性，專家組特別總結(jié)出頸源性頭痛的診斷步驟（表1）供臨床醫(yī)生參考。具體診斷主要基于詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和完整的神經(jīng)系統(tǒng)評估，診斷性神經(jīng)阻滯（推薦在超聲、X線、CT等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作）可用于確診頸源性頭痛。1．頸源性頭痛是一種牽涉痛頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，上頸椎關(guān)節(jié)病變引起的牽涉痛導(dǎo)致頸源性頭痛是主要學(xué)說之一。如圖1所示，三叉頸神經(jīng)核團(tuán)不僅接受C1~C3脊神經(jīng)（C1~C3 spinal nerve）的感覺傳入纖維投射，同時也接受三叉神經(jīng)（trigeminal nerve）第一分支的感覺傳入纖維投射。也就是說，三叉神經(jīng)和C1~C3脊神經(jīng)的感覺纖維在三叉頸神經(jīng)核團(tuán)（trigeminocervical nucleus）匯聚。這使得來自頭部和頸部的感覺傳入纖維可以激活該核團(tuán)內(nèi)相同的二級神經(jīng)元。因此，由頸部關(guān)節(jié)病變不僅可以通過頸段脊神經(jīng)之間的匯聚，引起頭部頸段脊神經(jīng)支配區(qū)域（如枕區(qū)及耳）的疼痛；還可以通過頸段脊神經(jīng)（spinal nerve）與三叉神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路的匯聚引起頭部三叉神經(jīng)分布區(qū)域（如額區(qū)和眶周區(qū)域）的疼痛注：中腦（Midbrain），橋腦（Pons），三叉神經(jīng)（Trigeminal nerve），三叉神經(jīng)脊束核（Spinal tract of trigeminal nerve），頸1~3脊神經(jīng)（C1~C3 spinal nerve），三叉頸神經(jīng)核團(tuán)（Trigeminocervical nucleus），三叉丘腦束（Trigeminothalamic tract）▲圖1 頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制2．解剖結(jié)構(gòu)病變是重要的病因C1~C3脊神經(jīng)的外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常是頸源性頭痛的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)。C1脊神經(jīng)（枕下神經(jīng)）支配寰枕關(guān)節(jié)，累及該關(guān)節(jié)的病理改變或損傷是頭部枕區(qū)牽涉痛的可能來源；C2脊神經(jīng)及其后根神經(jīng)節(jié)緊靠近寰樞（C1~2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊，且支配寰樞關(guān)節(jié)和C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷或周圍病理改變可導(dǎo)致頭部牽涉痛；第3枕神經(jīng)（C3后支）與C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖學(xué)位置鄰近，且支配C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，來自C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛牽涉至頭部枕區(qū)、額顳和眶周區(qū)域（第3枕神經(jīng)性頭痛）。C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受累是頸源性頭痛最常見的病因，所占比例高達(dá)70%，其中第3枕神經(jīng)性頭痛的患病率為27%。除以上結(jié)構(gòu)，上頸段局部的肌肉、筋膜的病變，也可累及C1~C3脊神經(jīng)。3．頸源性頭痛的臨床特征疼痛首先發(fā)生于頸項(xiàng)部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳及眶部，以顳部為多見；多以慢性、單側(cè)頭痛為主；為鈍性、脹痛或牽拉樣痛；頸部活動或勞累及處于不良姿勢時可加重頭痛；間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；頸部僵硬，主動和被動活動受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；大多數(shù)患者伴有惡心、頭暈、耳鳴等。體格檢查可能會有以下陽性發(fā)現(xiàn)：頸椎活動受限，壓頂誘發(fā)或加重頭痛；單側(cè)或雙側(cè)的C2橫突壓痛，甚至放射至患者頭部，頭夾肌、斜方肌、胸鎖乳突肌及枕下肌群壓痛；枕頸部、頸椎旁、乳突下后部壓痛，頭面部無壓痛；可有C3橫突的壓痛；單側(cè)或雙側(cè)的枕神經(jīng)壓痛；可伴有單側(cè)或雙側(cè)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)痛覺過敏。輔助檢查：頸椎磁共振可以表現(xiàn)為頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，其中以C2~5為主。X線平片可有椎體和關(guān)節(jié)位置的改變，特別是寰樞關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)的雙邊影，鉤椎關(guān)節(jié)的不對稱等。但X線平片、頸椎MRI和CT等影像學(xué)檢查不能確診頸源性頭痛，影像學(xué)檢查有助于尋找繼發(fā)性疼痛的病因。4．鑒別診斷頸源性頭痛常與原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛相鑒別。原發(fā)性頭痛常見的有：(1)緊張型頭痛又稱肌收縮性頭痛，臨床表現(xiàn)為日?；顒又谐霈F(xiàn)的雙顳、枕顳、枕后或頭部周圍的較長時間緊縮和/或脹痛，疼痛部位肌肉有觸痛或壓痛，可考慮緊張型頭痛。(2)偏頭痛，多為單側(cè)搏動性頭痛，活動（爬樓梯）后加重。典型偏頭痛發(fā)作可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲，并有先兆癥狀，如同側(cè)視覺閃光、暗點(diǎn)、線條或感覺麻木等，對麥角胺和曲坦類藥物有效。(3)叢集性頭痛，多為單側(cè)、重至極重度疼痛，眶周、顳部疼痛多見，可伴有結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫。叢集性頭痛發(fā)作呈密集性，劇烈且無先兆，頭痛發(fā)作迅速并可突然停止，具有時間規(guī)律性，詳細(xì)詢問病史和發(fā)作觀察不難與頸源性頭痛鑒別。應(yīng)和下列繼發(fā)性頭痛相鑒別：(1)外傷后頭痛，根據(jù)病史結(jié)合頭顱MRI和CT可以鑒別；(2)血管源性頭痛，如卒中后頭痛、血管瘤頭痛和高血壓頭痛等，根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭顱MRI/MRA和CT/CTA、血管造影等可以鑒別；(3)顱內(nèi)感染引起的頭痛，往往有畏寒、發(fā)熱等感染性征象，血常規(guī)、血沉等炎性反應(yīng)指標(biāo)，以及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)等檢查可加以鑒別；(4)腫瘤、炎癥等原因均可引起顱內(nèi)壓增高，引起劇烈頭痛，呈持續(xù)性非搏動性，咳嗽加重，可伴有視乳頭水腫和嘔吐；(5)低顱壓頭痛，往往繼發(fā)于腰椎穿刺操作之后，平臥后緩解，直立后加重；(6)眼、耳、鼻竇、牙齒等顱部結(jié)構(gòu)病變引起的頭痛，例如青光眼、鼻竇炎、牙周炎等須借助相關(guān)專科檢查，予以鑒別；(7)免疫性疾病引起的頭痛，如巨細(xì)胞顳動脈炎等免疫性疾病，多有血沉、C反應(yīng)蛋白等增高征象；(8)軀體形式障礙（somatoform disorders）：體格檢查和輔助檢查均正常，以反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，疼痛部位不固定，可伴有焦慮、抑郁；(9)藥物源性頭痛。治療治療應(yīng)采取綜合方法，強(qiáng)調(diào)健康教育?！豆沧R》推薦頸源性頭痛的治療原則為：(1)物理治療為頸源性頭痛患者的初始療法；(2)藥物治療為基本治療方法；(3)保守治療無效時考慮選擇性神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入、外科手術(shù)治療，推薦在影像學(xué)可視技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作；(4)治療過程中可聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥、心理及其他康復(fù)治療。①物理治療：對頸源性頭痛具有中等質(zhì)量證據(jù)的物理治療方法包括手法治療（扳法、頸部肌肉松解法、整脊法）、特定訓(xùn)練療法（頸椎關(guān)節(jié)、肩胛關(guān)節(jié)或上肢靜態(tài)與動態(tài)的伸展與訓(xùn)練）以及低負(fù)荷耐力運(yùn)動治療等，具體詳見相關(guān)專業(yè)專家共識。②常用藥物治療有：非甾體抗炎藥，臨床常用藥物包括非選擇性COX抑制劑及選擇性COX-2抑制劑；中樞性肌肉松弛劑替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、鹽酸乙哌立松（eperisone hydrochloride）等可以提供一定的鎮(zhèn)痛效果；合并神經(jīng)病理性疼痛時，可選擇抗癲癇藥物及三環(huán)類等抗抑郁藥物，臨床上常用的藥物包括：加巴噴?。╣abapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西?。╠uloxetine）等。③可根據(jù)疼痛的部位及特點(diǎn)選擇關(guān)節(jié)注射和神經(jīng)阻滯。枕下或枕部疼痛，頸部旋轉(zhuǎn)加重的患者可行寰樞關(guān)節(jié)注射治療；上頸部疼痛并向枕部放散，頸部旋轉(zhuǎn)或后仰時加重的患者可考慮行C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射；合并神經(jīng)根型頸椎病癥狀的頸源性頭痛患者可行選擇性神經(jīng)根注射治療；試驗(yàn)性第三枕神經(jīng)阻滯往往用于頸源性頭痛的診斷，也可在射頻治療前作為篩選標(biāo)準(zhǔn)；枕神經(jīng)阻滯可用于診斷和治療枕區(qū)疼痛，臨床上可多次、間斷行枕神經(jīng)注射以達(dá)到治療目的。由于頸部重要結(jié)構(gòu)較多，操作風(fēng)險大，應(yīng)警惕局麻藥誤入椎動脈、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。④微創(chuàng)介入治療。若診斷性神經(jīng)阻滯有效，可考慮應(yīng)用射頻、臭氧、等離子等微創(chuàng)治療技術(shù)。推薦對于下列患者應(yīng)用射頻介入治療：由C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的頸源性頭痛；經(jīng)診斷性神經(jīng)阻滯后疼痛完全緩解但維持時間較短，且保守治療無效的患者。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，對頸椎間盤膨出、突出或間盤退變并伴有頸肩痛及根性癥狀的患者療效較好。通常不推薦使用手術(shù)治療頸源性頭痛。但對于所有非手術(shù)療法均無效的頑固性頭痛患者，手術(shù)治療可能對血管/韌帶結(jié)構(gòu)壓迫C2脊神經(jīng)、外側(cè)寰樞關(guān)節(jié)、上或下位頸椎椎間盤退行性變的患者有益。⑤中醫(yī)中藥、心理治療。中醫(yī)藥技術(shù)治療原則為分清證型，辯證施治；風(fēng)寒濕熱，對癥施術(shù)；配合微創(chuàng)，綜合治療。心理治療方面包括聆聽、頭痛教育、認(rèn)知-行為療法、生物反饋療法、放松訓(xùn)練等內(nèi)容。⑥健康教育。對患者進(jìn)行良好的健康教育能改善預(yù)后。保持良好的姿勢，避免久坐、過度負(fù)重，避免長時間低頭工作，維持良好姿勢，保持頸部平直；頸源性頭痛的癥狀在寒冷和潮濕時易加重，平時應(yīng)注意頸肩部保暖，避免空調(diào)或電風(fēng)扇直接吹頸部；適當(dāng)?shù)念i部鍛煉可有效減輕頸部肌肉損傷引起的疼痛，如屈頸運(yùn)動、旋頸運(yùn)動、亞歷山大健身方法等；頸源性頭痛屬"身心疾病"范疇，過度的精神壓力可增加頸部壓力，延長病程。適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反饋等有助于防治頸源性頭痛。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療PHN治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解 伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。PHN的治 療應(yīng)規(guī)范化，其原則是：盡早、足量、足療程及聯(lián) 合治療，許多患者的治療可能是一個長期持續(xù)的過 程。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物， 藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治 療至少2周。藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療可有效緩解疼 痛并減少藥物用量及不良反應(yīng)。治療過程中，要監(jiān) 測疼痛強(qiáng)度的改善情況。治療1周后，應(yīng)對治療的 效果和不良反應(yīng)進(jìn)行評價以便維持或調(diào)整現(xiàn)有的治 療方案。使用VAS或NRS對疼痛進(jìn)行評價，通常， 治療后疼痛評分較基線降低≥30％即認(rèn)為臨床有 效，降低≥50％即為明顯改善。有部分臨床經(jīng)驗(yàn)提示皰疹期的抗病毒治療及使 用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑可有效減少PHN的發(fā)生。1．藥物治療3.其它治療