心臟外科

冠心病實(shí)際是心臟的血管衰老的表現(xiàn)，無(wú)論冠脈內(nèi)支架還是冠脈搭橋都只是暫時(shí)解決了缺血心肌的供血問(wèn)題，與治療前相比患者會(huì)感覺(jué)很舒服、可以和正常人一樣生活了。但是冠心病是不能根除的，需要終生服藥。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管外科張慶華1. 治療心絞痛藥物：如果術(shù)后仍有心絞痛癥狀，須服用硝酸酯類藥物，每日1次異樂(lè)定50mg或欣康緩釋片40mg。2. 降脂藥：他汀類包括辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等，中藥有血脂康，選一種長(zhǎng)期服用。既使血脂正常也要服用，因?yàn)樗∮熊浕蚋纳苿?dòng)脈硬化斑塊的作用。但對(duì)肝功有一定影響，需要每3個(gè)月查一次肝功。3. 抗血小板藥物：拜阿司匹林或巴米爾100mg，每日1次。4. 控制血壓：保持血壓100—130/60—90 mmHg,常用的降壓藥物有，拜新同、倍他樂(lè)克、洛丁新、代文等，一般選擇2種聯(lián)合應(yīng)用。5. 監(jiān)測(cè)血糖：空腹血糖4--6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖7--9mmol/L為正常。6. 中藥：經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有通心絡(luò)、丹參滴丸和麝香保心丸。7. 飲食：要嚴(yán)格控制脂肪和膽固醇的攝入。盡量不要選用肥肉、動(dòng)物油、巧克力等食物，選用植物油。多食魚(yú)肉，內(nèi)含不飽和脂肪酸，有防止動(dòng)脈硬化的作用。另外，甲魚(yú)、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動(dòng)物內(nèi)臟、腦、蛋黃、魚(yú)籽等要少食用，其膽固醇含量較高。8. 運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)適當(dāng)，以活動(dòng)后無(wú)呼吸困難為宜，尤其術(shù)后6月內(nèi)；患者要根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況選擇運(yùn)動(dòng)方式，以有氧運(yùn)動(dòng)為宜，如慢跑、步行、太極拳、騎自行車等，時(shí)間一般為20～30min，活動(dòng)后以心率增加原心率的10%～20%為宜。9. 手術(shù)切口：刀口一月內(nèi)避免水浸泡，3月內(nèi)避免擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，取血管下肢水腫時(shí)，減少活動(dòng)量和直立時(shí)間，坐位或平臥時(shí)患肢抬高。10. 復(fù)查：3—6個(gè)月復(fù)查血糖、血脂和肝功，以及心電、心臟超聲。

心內(nèi)膜墊缺損12例的治療體會(huì) 蓋書(shū)甲 張欣妹 黎一峰 李鋒銳 宋宏宇 李寶英 吉林省四平市中心醫(yī)院心臟外科136000 心內(nèi)膜墊缺損是由于患兒在胚胎期心內(nèi)膜墊發(fā)育不良而引起的一組心內(nèi)異常,它包括房間隔、室間隔、房室瓣膜和房室傳導(dǎo)的異常,是一種復(fù)雜的和嚴(yán)重的先天性心臟畸形.其發(fā)生率占所有先天性心臟畸形發(fā)生率的1.5﹪..一些患兒合并心臟位置、腹腔臟器和脾異常.。2004.5至2009.5我科收治心內(nèi)膜墊缺損病例12例 ，治療結(jié)果匯報(bào)如下： 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組12例，男6 例，女6 例，年齡6月-18歲（5±2.3歲），體重6—50kg（11±3.6kg）。原發(fā)孔型房間隔缺損合并二尖瓣前瓣裂4 例；完全型心內(nèi)膜墊缺損4 例，其中A型3 例，B型1例；過(guò)渡型4例；心功能1級(jí)2 例，2級(jí)10 例；一度房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB） 3例；內(nèi)臟反位1例；心胸比0.55～0.75。 1.2 方法充分術(shù)前準(zhǔn)備，使心功能得到最大的改善 。均在全麻加中低溫體外循環(huán)下手術(shù)。原發(fā)孔型房間隔缺損合并二尖瓣前瓣裂的修補(bǔ)：4—5個(gè)零prolen線連續(xù)縫合二尖瓣前葉裂，靠瓣根打結(jié)，滌綸片修補(bǔ)房缺，補(bǔ)片縫在右房側(cè)。過(guò)渡型心內(nèi)膜墊缺損手術(shù)方法基本與原發(fā)孔型房間隔缺損合并二尖瓣前瓣裂的修補(bǔ)方法相同。 完全型心內(nèi)膜墊缺損的修補(bǔ)法有單片法和雙片法，第一步，縫合二尖瓣的大瓣裂，第二步修補(bǔ)室缺，測(cè)試二尖瓣反流程度，第三步修補(bǔ)房缺。 第四，三尖瓣的糾正：如果三尖瓣環(huán)過(guò)大，可在后瓣與隔瓣的交界處作瓣環(huán)縫縮術(shù)，使瓣膜相互對(duì)合。 2 結(jié) 果 本組無(wú)手術(shù)及早期死亡者，術(shù)后低心排者1 例，三度A-VB 1例 ，二尖瓣中度反流1例。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，心功能1級(jí)10 例，2級(jí)2 例。3 討 論心內(nèi)膜墊缺損包括部分型、過(guò)渡型和完全型；部分型心內(nèi)膜墊缺損最常見(jiàn)的畸形包括原發(fā)孔房間隔缺損和二尖瓣前葉裂.完全性心內(nèi)膜墊缺損是房室間隔消失,僅有一組房室瓣,在其上方分別存在房間隔缺損和室間隔缺損.如果房室瓣的前后瓣葉橋連形成兩組房室瓣就稱為過(guò)度型心內(nèi)膜墊缺損.由于左、右心血液互相流通，形成混合血液，產(chǎn)生輕度發(fā)紺［1］。 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：只要技術(shù)上可行的應(yīng)盡早手術(shù)。完全型心內(nèi)膜墊缺損，嬰幼兒期即可出現(xiàn)心衰及肺血管病變，最佳手術(shù)年齡在3～6個(gè)月［2］。本組年齡最小的為6月。但對(duì)于伴有肺動(dòng)脈瓣狹窄的患兒可稍延后。心功能差者，術(shù)前給予強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，低鹽飲食，吸氧等?？刂菩穆?，改善血循環(huán)，經(jīng)過(guò)治療，使心率減慢，尿量增加，水腫消退，肝腫大縮小，心功能提高1～2級(jí)。未奏效而考慮手術(shù)者，盡可能明確肺動(dòng)脈高壓是否為重度阻塞型。右心房的切口必須夠大。沿上、下腔靜脈的插管方向，檢查缺損的類型和大小，二尖瓣的大瓣分裂程度，瓣膜下有無(wú)異常腱索和被遮蓋的室間隔缺損。如為完全型房室通道者，應(yīng)區(qū)別出A、B、C種類型.要注意瓣膜下的異常腱索與室間隔上的附著情況。根據(jù)檢查情況，定出修補(bǔ)方案。部分型房室通道的修補(bǔ)法：二尖瓣的大瓣裂缺的縫合，在縫合裂口之前要再檢查異常腱索的長(zhǎng)短和其附著點(diǎn)。如果異常腱索較短，縫合后會(huì)影響瓣膜正常形態(tài)，則予切除，否則，可予保留。對(duì)異常腱索的處理，一概切除或全部保留，都有些片面性［3］。 完全型房室通道的修補(bǔ)：室間隔缺損修補(bǔ)，一般室間嵴也比正常低，二尖瓣和三尖瓣的瓣環(huán)都向下傾斜，使室間隔缺損口呈扁圓形。修補(bǔ)時(shí)填補(bǔ)片要剪大些，使二尖瓣和三尖瓣的瓣環(huán)部糾正在正常位置。 在房室通道的病例中，部分型者較多，病變相應(yīng)單純，手術(shù)成功率高，效果良好。死亡的主要原因是：二尖瓣關(guān)閉不全、左心室流出道阻塞、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。手術(shù)后，常見(jiàn)并發(fā)癥，如心律失常、心排出量低、肺部并發(fā)癥等 。本組病例，術(shù)后無(wú)死亡。 1 例二尖瓣有中度關(guān)閉不全，未來(lái)若加重，考慮需進(jìn)行二尖瓣置換。1例三度A-VB者為內(nèi)臟反位的患兒，術(shù)后6月復(fù)查 HR41次/min,無(wú)自覺(jué)癥狀。4 結(jié)論 隨著手術(shù)技術(shù)材料和病理基礎(chǔ)的進(jìn)步，該疾病已能夠完全解決，重要的是掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和避免并發(fā)癥。本病的療效較好，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年心力功能良好。國(guó)內(nèi)對(duì)此病的報(bào)道，無(wú)論是病死率，還是遠(yuǎn)期生存率均較理想［4，5］.

頸段主氣管損傷治療體會(huì)蓋書(shū)甲 吳品林 崔佩鵬2000-2004年我科搶救頸段主氣管損傷4例,其中一例死亡，現(xiàn)將搶救治療體會(huì)報(bào)告如下：一．臨床資料1.1 4例病人均為男性，年齡在28歲－33歲之間，損傷原因3例為車禍，1例為刀傷。 1.2 病例例1：男，30歲，騎摩托車時(shí)被橫桿（粗約5cm）刮在頸部，傷后立即來(lái)院?？人?、少量血痰、無(wú)胸悶，頸部皮下瘀血、青紫，無(wú)皮下氣腫，肺ＣＴ正常，急診輸液，用止血藥及激素治療，留觀察，４０分鐘后突然出現(xiàn)喉鳴，呼吸困難。緊急行氣管切開(kāi)，頸部皮下組織及甲狀腺內(nèi)廣泛出血，形成血腫，氣管環(huán)碎為小塊，但找不到主氣管腔，５分鐘后瞳孔散大，心跳停止。搶救失敗。例２：男，33歲，卡車司機(jī)，因車禍方向盤(pán)（粗約2cm）撞在頸部，當(dāng)時(shí)僅疼痛咳嗽，咳少量血痰，后咳出半月形軟骨環(huán)塊。入院時(shí)頸部有皮下氣腫，肺CT正常，胸片示主氣管影不光滑?？紤]為主氣管破裂，急診手術(shù)，術(shù)中用氣管鏡光源作外部切開(kāi)的引導(dǎo)，在頸部取最低切口，在破口外打開(kāi)氣管腔，發(fā)現(xiàn)氣管環(huán)破損2個(gè)，清除痰漬，摘除存碎氣管環(huán)，斷端連續(xù)縫合，取頭低位固定兩周，二十天治愈出院。例3：男，30歲，騎摩托車時(shí)被橫桿刮到頸部（橫桿粗約5cm），急診來(lái)院，咳嗽咳血痰，無(wú)胸悶，頸部有皮下氣腫，胸片頸段主氣管陰影狹窄，邊界不光滑，診斷為主氣管損傷，急診行氣管切開(kāi)，見(jiàn)氣管被撞碎5個(gè)，摘除破碎氣管環(huán)3個(gè)，保留兩端各1個(gè)軟骨,然后對(duì)位縫合從破碎環(huán)處置氣管切開(kāi)插管，取頭低位，帶管兩周后撥管，氣管瘺口油紗填埋，30天治愈出院。例4：男，28歲，頸部刀傷，入院咳嗽咳血，頸部刀口有大量氣體冒出，探查氣管損傷在環(huán)甲膜處，被切開(kāi)約一半。急診在局麻下取頸縱切口，切開(kāi)將氣管對(duì)位連續(xù)縫合，術(shù)后十天出院。二、討論頸段主氣管損傷多發(fā)生在車禍，而車禍復(fù)合傷較多，頸主氣管損傷早期只有咳嗽、咳血痰及疼痛的較多，而被醫(yī)師忽略，隨病情發(fā)展，頸軟組織出血，形成血腫，加之局部水腫，壓迫被撞碎的氣管環(huán)，造成氣道塌陷，出現(xiàn)呼吸困難。一旦出現(xiàn)呼吸困難，搶救往往難以奏效，故一經(jīng)診斷為頸主氣管損傷，應(yīng)立即手術(shù)冶療,手術(shù)方法可直接縫合，也可行氣管切開(kāi)插管,視受傷情況而定。傷后早期癥狀較輕，僅咳嗽，咳血痰疼痛，肺CT正常胸片僅主氣管影不光滑，查體頸部有瘀血及皮下氣腫，故在診斷上應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，尤其單純頸部皮下腫者，應(yīng)密切觀察，盡早診斷。頸主氣管損傷的嚴(yán)重程度決定於氣管環(huán)破碎的個(gè)數(shù)，破碎越多，主氣管塌陷的可能性越大，窒息的危險(xiǎn)越高，所以盡可能詢問(wèn)挫傷體為何物及大小，X光片有助於顯示頸段氣管損傷的長(zhǎng)度。手術(shù)應(yīng)盡可能在有氣管鏡及全麻呼吸機(jī)的輔助下進(jìn)行，氣管鏡可直接用於觀察內(nèi)部情況，且光源可作外部切開(kāi)的引導(dǎo)，縫合用三個(gè)零的Prallon線作連續(xù)外翻縫合，以免術(shù)后形后氣管瘢痕狹窄。術(shù)后應(yīng)保持頭低位固定2周。減低氣管縫合處張力，有利於愈合。出院后應(yīng)定期復(fù)查氣管鏡或X光片