脊柱骨科

保守治療隱匿性lisfranc損傷并發(fā)足弓改變8例臨床報道錢紅兵 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院 骨科中心 215300【摘要】 目的：探討臨床上隱匿性lisfranc損傷的治療及常見并發(fā)癥預(yù)防。方法：回顧分析我院門急診保守治療隱匿性lisfranc損傷26例臨床資料，其中8例發(fā)生足弓改變。結(jié)果：30.75％的隱匿性lisfranc損傷保守治療并發(fā)足弓改變。結(jié)論：隱匿性lisfranc損傷具有高漏診率且后期容易并發(fā)足弓改變。因此，需要重視跗跖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，注意保持治療過程中足弓的穩(wěn)定性?！娟P(guān)鍵詞】 跗跖關(guān)節(jié) g關(guān)節(jié)復(fù)合體 隱匿性lisfranc損傷 足縱弓 英文：Objective: To evaluate the clinical occult lisfranc injury treatments and prevention of common complications. Methods: Retrospective analysis of the 26 cases (including 21 men and 5 women) with occult lisfranc injury who underwent conservative treatments alone from May, 2008 to May, 2010 in our Clinic Service and Patient Emergence，.referring to 15 cases with mono-metatarsal fracture, 7 cases with duo-metatarsal fractures and 4 cases with tri-metatarsal fractures. Fourteen cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bone. All the patients were accepted the ankle joint plaster slab fixation to keep their ankle joints in the neutral position and had the Chinese patent medicine treatments. Results: All cases were followed up (from 6 months to 14 months). Eight cases（30.75%）of them had foot pain and plantar arch changes referring to 5 high arcus pedis longitudinalis and 3 platypodia. It is remarkable that the eight cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bones initially and 6 underwent tarsometatarsal joint arthrodesis. Conclusion: A high rate of misdiagnosis and late plantar arch changes usually happened on occult lisfranc injury. Therefore, the need to focus on tarsometatarsal joint biomechanical properties, pay attention to maintaining the stability of the plantar arch during the treatment.跗跖關(guān)節(jié)（又稱lisfranc關(guān)節(jié)）是近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前方跗骨間關(guān)節(jié)的統(tǒng)稱，它獨特的解剖結(jié)構(gòu)決定了它是一個相對穩(wěn)定的關(guān)節(jié)復(fù)合體【1】。隨著現(xiàn)代高能量損傷事件的不斷增多，lisfranc損傷的發(fā)生率亦呈上升趨勢。但漏診率高，有超過20％的病例被漏診或忽視【2－3】。尤其是對于隱匿性的lisfranc損傷，由于認識不足，臨床上常常診斷為單純的跖骨骨折，甚至跖骨基底部的裂隙骨折漏診，診斷為軟組織的損傷，易引起早期或晚期的嚴重并發(fā)癥，結(jié)果造成陳舊性跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位、畸形愈合或者足弓改變，且留下嚴重的后遺癥和不同程度的殘疾【4】。自2008年5月至2010年5月兩年期間，我科門急診保守治療了26例跗跖關(guān)節(jié)移位不明顯的跗跖關(guān)節(jié)損傷病例，其中8例并發(fā)足弓改變（增大或變?。┎⒁鹣嚓P(guān)癥狀，茲報道如下：1 臨床資料 所有26例患者均來源于我院門急診，所有病例均采取保守治療。其中男性21例，女性5例，均為單側(cè)發(fā)病。致傷原因：砸傷8例，交通傷7例，高處墜落傷3例，扭傷5例，騎自行車（電動車）足撐地致傷3例。所有損傷均為閉合損傷，其中，單個跖骨骨折15例，雙跖骨骨折7例，三個跖骨骨折4例.。所有病例中14例涉及第二跖骨基底部骨折。2治療所有篩選出的病例均在詳細詢問受傷情況后，常規(guī)行足部的體格檢查及攝足部的正斜位片，除2例單個第一跖骨基底部及1例第三跖骨基底部無移位骨折患者拒絕行跗跖關(guān)節(jié)CT進一步檢查外，其余的病例均常規(guī)行中足的CT檢查。所有有移位的跗跖關(guān)節(jié)損傷或開放性損傷病例均剔除。治療予以石膏托過踝關(guān)節(jié)中立位固定，石膏托注意塑形以確保足縱弓的支撐，常規(guī)固定6周，禁止患足負重10周，分別于第一周、第四周、第六周時攝片檢查，觀察足弓的形態(tài)及骨折愈合的情況。治療初期給予抬高患肢，中成藥活血化瘀、消腫止痛治療2周。石膏固定后囑患者本人及家屬密切注意患足各趾的血運及感覺情況，出現(xiàn)足趾麻木、發(fā)涼、蒼白等情況隨時來院就診。3 結(jié)果所有26例病例均獲得完整的隨訪治療，最短隨訪時間6月，最長14月。其中5例出現(xiàn)足縱弓增高，3例出現(xiàn)扁平足，8例足弓改變的患者均出現(xiàn)行走疼痛；其中6例二期行跗跖關(guān)節(jié)融合術(shù)，2例患者因疼痛尚能忍受拒絕融合手術(shù)治療。值得關(guān)注的是6例二期行跗跖關(guān)節(jié)融合的患者僅2例是在我院完成，其余4例均要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進一步診治并行跗跖關(guān)節(jié)融合治療。8例足弓改變的患者中，最早出現(xiàn)足弓改變的病例是外傷后3周，最晚出現(xiàn)足弓改變的病例是外傷后4.5月。需要重視的是所有8例出現(xiàn)足弓改變的病例均包括第二跖骨基底部骨折。4 討論 4.1 lisfranc關(guān)節(jié)的解剖特點及其在足弓中的重要性 跗跖關(guān)節(jié)是中足的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，在步行時完成重力由中足向前足的傳導(dǎo)，并在步態(tài)各期支持體重，由于法國醫(yī)生Jacques Lisfranc首次經(jīng)跗跖關(guān)節(jié)截肢，故該關(guān)節(jié)也稱lisfranc關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)為足弓的重要組成部分，現(xiàn)在的力學(xué)研究及其獨特的解剖結(jié)構(gòu)表明該關(guān)節(jié)實際上是一個相對穩(wěn)定的關(guān)節(jié)復(fù)合體【1】；同時，根據(jù)力學(xué)特點又分為內(nèi)側(cè)柱（第一跖骨及內(nèi)側(cè)楔骨）、中間柱（第2、3跖骨和中、外側(cè)楔骨）及外側(cè)柱（第4、5跖骨及骰骨）三柱。三柱系統(tǒng)中的中柱是足弓的最高點，同時也是足橫弓和縱弓的交界點。因此中足的穩(wěn)定和解剖關(guān)系的重建在維持足弓的形態(tài)方面具有重要的作用。因為足弓形態(tài)的異常會導(dǎo)致相應(yīng)的力學(xué)分布異常，而足弓的異常力學(xué)分布會引起整個人體生物力學(xué)鏈的相應(yīng)改變，如步態(tài)異常、關(guān)節(jié)損傷、應(yīng)力骨折等【5】。故臨床在治療lisfranc損傷的時候，重點是恢復(fù)中足的穩(wěn)定及解剖關(guān)系。只有中足的穩(wěn)定能完全維持，才能保持正常的足弓形態(tài)及力學(xué)分布，最大限度的緩解或降低并發(fā)癥的發(fā)生。 4.2足弓改變后的繼發(fā)損傷 足弓維持著人體的重心和平衡，協(xié)調(diào)人體的功能活動和力學(xué)傳遞，是人類特有的結(jié)構(gòu)功能。足弓的穩(wěn)定依賴于足部骨骼、韌帶、肌肉、肌腱的完整及協(xié)調(diào)，這其中任何一結(jié)構(gòu)的損傷均可導(dǎo)致足弓力學(xué)環(huán)境的改變，從而發(fā)生足弓增高或塌陷。楊云峰【6】等通過試驗證實后認為：由于足弓的塌陷，第一跖骨頭不能維持正常的解剖位置，失去主要的負重功能，轉(zhuǎn)而由外側(cè)跖骨直接面對地面反作用力，這與扁平足后期足背外側(cè)疼痛有明顯的相關(guān)。Mei－Dan等【7】通過問卷調(diào)查探討了足縱弓形態(tài)與踝關(guān)節(jié)扭傷之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)足內(nèi)側(cè)縱弓低平者容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，提示足內(nèi)側(cè)縱弓同踝關(guān)節(jié)之間的密切聯(lián)系。另外，國外學(xué)者在2001年也報道認為扁平足畸形大多伴有踝關(guān)節(jié)外翻增加或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定【8－9】。 4.3第二跖骨骨折在lisfranc損傷中特殊地位第二跗跖關(guān)節(jié)作為跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體穩(wěn)定的關(guān)鍵，在復(fù)合體中發(fā)揮關(guān)節(jié)壓力轉(zhuǎn)換的作用【10，11】，國內(nèi)學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)第二、三跗跖關(guān)節(jié)在踝關(guān)節(jié)不同負重狀態(tài)下均承擔最大的負荷，這同時支持了解剖上由于第二、三跗跖關(guān)節(jié)最為堅強，活動最小的論斷，因為其穩(wěn)定得以承受最大的壓力范圍時保持整個跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。而第二跗跖關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是背側(cè)的lisfranc韌帶，現(xiàn)代的力學(xué)研究表明lisfranc韌帶的強度是背側(cè)其他韌帶的3倍，遠大于跖筋膜。故當?shù)诙殴腔撞堪l(fā)生骨折時，因為Lisfranc韌帶的固定作用減弱或喪失，所以整個跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性降低，從而容易繼發(fā)足弓的改變。在我們的8例足弓改變的患者中全部都包括第二跖骨基底部的骨折。 4.4我們的治療結(jié)果引發(fā)的思考在我們門診治療中，我們的26例保守治療的患者，在單純的X片（足正斜位）上均表現(xiàn)為單純的跖骨骨折且骨折對位對線良好，但是治療的結(jié)果卻有30.75％的患者并發(fā)足弓的改變，需要二期進一步治療。這提示我們在臨床中需要對中足的損傷特別重視，不能僅僅只著眼于跖骨骨折的治療，應(yīng)該充分考慮到“跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體”這個概念，尤其是在存在第二跖骨基底部骨折的時候，考慮有無Lisfranc韌帶損傷及關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性有無改變尤為重要，這是治療中足損傷的重點。有學(xué)者指出任何跖骨基底部的骨折都要考慮是否伴有跗跖關(guān)節(jié)的損傷【12】，需結(jié)合小腿外旋60°位X線片及CT檢查來明確診斷【13】。 結(jié)論與建議Lisfranc損傷如出現(xiàn)明顯的骨折移位或跗跖關(guān)節(jié)脫位一般均選擇手術(shù)治療，這是目前骨科醫(yī)生的共識，但是隱匿性的lisfranc損傷因為初診時脫位的跗跖關(guān)節(jié)可能已經(jīng)自行復(fù)位或跖骨骨折沒有明顯的移位，往往會忽視損傷的嚴重性，選擇保守治療甚至漏診。故在診療中足損傷的時候需要結(jié)合X線片、CT甚至MRI檢查綜合分析。與CT相比，MRI不僅能直接顯示所有跖骨和跗骨的內(nèi)、外側(cè)緣，而且能直接顯示Lisfranc韌帶是否損傷及損傷的程度，對于指導(dǎo)臨床治療有直接作用。而且這也可以在最大程度上降低隱匿性跗跖關(guān)節(jié)損傷的漏診幾率。對于治療方式的選擇，所有伴有跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體不穩(wěn)的病例，均建議手術(shù)治療，手術(shù)時應(yīng)根據(jù)三柱理論恢復(fù)三柱的穩(wěn)定性。對于伴有第二跖骨骨折的病例，即使X線片提示骨折對位對線良好，也要進一步MRI檢查排除Lisfranc韌帶的損傷可能，選擇保守治療時要對后期的足弓改變、行走疼痛等有足夠的預(yù)見。參考文獻：【1】 De palma L,Santucci A,abetta SP,et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int,1997,18(6):356-364【2】 Buzzard BM,Briggs PJ.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult.Clin Orthop Relat Res,1998,(353):125-133【3】 周永忠，吳獻民，張友忠，克氏針三柱重建法治療Lisfranc骨折，中國骨傷，2008，21：539－540.【4】 曲家富，曹立海，杜小健，等，陳舊性跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位的治療分類（附23例報告）。中國矯形外科雜志，2007，15：257－259.【5】 楊云峰，俞光榮，周家 ,等，足底主要韌帶損傷對足縱弓應(yīng)力分布的影響，中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（5）：327【6】 楊云峰，俞光榮，周家 ,等，足底主要韌帶損傷對足縱弓應(yīng)力分布的影響，中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（5）：329【7】 Mei-Dan O,Kahn G,Zeev A,et al.The medial longitudinal arch as a posible risk factor for ankle sprains:a prospective study in 83 female infantry recruits. Foot Ankle Int,2005,26(2):180-183 【8】 Friedman MA,Draganich LF,Toolan B,et al.The effects of adult acquired flatfoot deformity on tibiotalar joint contact characteristics. Foot Ankle Int,2001,22(3):241-246【9】 McCormack AP,Ching RP,Sanggeorzan BJ.Biomchanics of procedures used in adult flatfoot deformity.Foot Ankle Clin,2001,6(1):15-23【10】 Nordin M,Frankel VH.Basi biomechanics of the musculoskeletal systm.2nd ed.Philadelphia:Lea and Febiger;1989;9:163-182【11】 Kotwlek JE.Biomechanics of the foot and ankle. Clin Sports Med.1982;1:19-34.【12】 Shah SN,Knblich GO,Lindsey DP,et al.Intramedullary screw fixion of proximal fifth metatarsal fractures: a bioechamical study. Foot Ankle Int,2001,22(7)581-584【13】 Mittlmeier T, Beck M.Tarsometatarsal inuries-a often eglected entity. Ther Umsch,2004,61(7):459

一、治療椎間盤突出癥的歷史、現(xiàn)狀及發(fā)展方向（一）傳統(tǒng)技術(shù)的局限性在介入性椎間盤治療方法出現(xiàn)之前，開放手術(shù)是治療嚴重椎間盤突出癥的唯一有效手段，介入療法給椎間盤突出癥治療引入了微創(chuàng)理念。目前可供選擇的介入方法有膠原酶溶解、經(jīng)皮切吸、激光汽化（PLDD）、等離子髓核成形、臭氧、射頻消融等。但上述方法均屬于間接減壓，僅針對部分包容型突出病例，不能徹底清除病變髓核特別是壓迫神經(jīng)的組織，無法修復(fù)破損的纖維環(huán)，壞死組織需靠人體自然吸收，時間長、痛苦大、復(fù)發(fā)率高。90年代中期發(fā)展起來的后路椎間盤鏡將微創(chuàng)理念向前推進了一大步，廣大骨科大夫逐漸認識到隨著新技術(shù)、新材料的不斷涌現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)必然是外科的發(fā)展方向。然而后路椎間盤鏡（MED）的手術(shù)入路和治療過程與小切口開放手術(shù)相一致，都要實施椎板開窗、剝離肌肉和韌帶、干擾椎管、牽拉神經(jīng)（程度比開放手術(shù)輕）；易造成術(shù)中出血，干擾視野并增大風(fēng)險；不能適用于極外側(cè)型突出和椎間盤源性疼痛的治療；術(shù)后瘢痕組織容易造成椎管及神經(jīng)的粘連?！白甸g孔鏡技術(shù)”的出現(xiàn)，較好地克服了上述技術(shù)的不足，將椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療推向全新的高度，是目前最微創(chuàng)、最安全、最經(jīng)濟的技術(shù)；同時，該技術(shù)還在快速地發(fā)展中，目前已大量擴展應(yīng)用于人工椎間盤和人工髓核置換、椎間孔鏡下的融合并配合經(jīng)皮技術(shù)進行內(nèi)固定、脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療、以及頸椎椎間孔鏡微創(chuàng)治療等新領(lǐng)域，臨床療效和學(xué)術(shù)價值吸引著越來越多的骨科大夫?qū)Ｗ⒂谠摷夹g(shù)的拓展。（二）椎間孔鏡技術(shù)簡介單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，采用Out-in技術(shù)，通過安全三角區(qū)進入椎間盤，摘除病變髓核后退至椎間孔外，清除脫出的碎片；中央型突出，壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線的病例，采用遠外側(cè)水平入路，直接摘除突出組織；游離型、黃韌帶肥厚、鈣化、椎管狹窄、神經(jīng)孔狹窄等病例，采用椎間孔內(nèi)入路，可摘除各種病變軟組織、清理骨質(zhì)；脊柱外科大夫熟悉后路手術(shù)，所以部分病例也可采用椎板間入路，其手術(shù)方式與MED類似，但開口更小，對椎管和神經(jīng)干擾更輕。（三）、椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢總結(jié)：1、微創(chuàng) 通過側(cè)方入路到達目標區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響。2、目的直接 手術(shù)效果與椎間盤手術(shù)的黃金標準---顯微鏡下椎間盤切除術(shù)相一致；3、適應(yīng)癥廣 能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。窺鏡下使在后方重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的粘連。5、安全性高 局麻麻醉，術(shù)中能與病人互動，不傷及神經(jīng)和血管；基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低誤操作的風(fēng)險；6、康復(fù)快 術(shù)后次日可下地活動，平均3—6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。7、病人滿意度高 立即緩解疼痛，大小便自理，護理簡單，口服抗生素即可，可行門診手術(shù)；皮膚切口僅7mm，符合美學(xué)觀點。8、擴展范圍廣 結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù)，可微創(chuàng)方式完成脊柱滑脫與不穩(wěn)的融合及固定；此基礎(chǔ)平臺易于擴展至頸椎椎間盤內(nèi)窺鏡手術(shù)。二、技術(shù)的適應(yīng)癥 單純椎間盤突出，神經(jīng)根性癥狀嚴重的膨出或脫垂型病例，首選YESS技術(shù)，由椎間盤內(nèi)逐步退至椎間孔外；游離型以及合并有骨質(zhì)增生、椎管狹窄的病例，直接采取Thessys技術(shù)，由椎間孔途徑處理游離髓核及骨性結(jié)構(gòu)； 此技術(shù)平臺可處理黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄以及老年性不宜開刀手術(shù)的退變病例；可行神經(jīng)阻斷術(shù)、纖維環(huán)成型治療椎間盤源性腰腿痛；隨著熟練程度的提高，可擴展至頸椎疾病的內(nèi)窺鏡治療。工作通道可放置人工椎間盤、B-twin以及正在發(fā)展中的生物工程材料。適應(yīng)范圍及發(fā)展前景極為廣闊。此外，設(shè)備配置中含有射頻機，該設(shè)備以其極低的熱損傷、良好的止血功能、無壓力切割的諸多優(yōu)勢，能廣泛地應(yīng)用在腰、邸部腫瘤、髓內(nèi)腫瘤等開放手術(shù)中，特別是對纖維化和鈣化組織的切割異?？旖荨⒕?，各種尺寸的針狀和圈狀電極使入路有限的手術(shù)變得輕松。三、國內(nèi)外現(xiàn)狀1998年美國Anthony Yeung醫(yī)生（美國微創(chuàng)學(xué)主席）首創(chuàng)YESS技術(shù)；2002年德國Hoogland教授（歐洲微創(chuàng)學(xué)前任主席）在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)，使椎間孔鏡技術(shù)走向成熟，在國內(nèi)一大批知名專家學(xué)者的不斷探索和推動下，椎間孔鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展，并越來越引起國內(nèi)骨科界同仁的極大關(guān)注。隨著新材料、新技術(shù)的不斷發(fā)展，該項技術(shù)有著極為誘人的廣闊發(fā)展前景。椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的優(yōu)勢在于，手術(shù)全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的風(fēng)險,又減少了神經(jīng)根損傷的幾率?；颊咂つw切口不到1 cm,創(chuàng)傷極小。不去除椎板,不破壞椎旁肌肉和韌帶,對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少,保留硬膜外脂肪,減少了術(shù)中出血和術(shù)后椎管內(nèi)疤痕組織的形成,并降低了術(shù)后發(fā)生椎體不穩(wěn)的可能。手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快,縮短了住院時間,減輕了患者的經(jīng)濟負擔。據(jù)悉，椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)對術(shù)者要求高,術(shù)者必須具備豐富的側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖知識,掌握基本的經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡操作技術(shù)。由于經(jīng)皮穿刺定位步驟為手術(shù)重點和難點,因此術(shù)者往往需要長期的臨床手術(shù)操作經(jīng)驗和良好的三維立體定位能力,才能準確和快速地到達椎間盤突出的部位。希望此文對大家有幫助，歡迎大家在這里跟帖討論，發(fā)表自己的心得與感想。祝大家早日康復(fù)！

摘要：目的：探討微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效。方法：對98處掌指骨骨折應(yīng)用微型鋼板進行內(nèi)固定治療，輔以早期功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，觀察治療后手指總主動活動度（total active motion，TAM）并進行療效評定。結(jié)果：本組骨折97處正常愈合，1處延遲愈合。隨訪6－12月，根據(jù)美國手外科學(xué)會推薦的TAM系統(tǒng)評定方法[1]評定98處骨折中TAM總優(yōu)良率90.9％，其中優(yōu)：71例，良：18例，可：7例，差：2例。結(jié)論：采用微型鋼板治療掌指骨骨折是一種有效，可靠的理想固定方法。關(guān)鍵詞：微型鋼板 掌指骨骨折 內(nèi)固定手外傷中掌指骨骨折發(fā)生率較高，約占全身骨折的10%,以往治療多采用手法復(fù)位小夾板固定、克氏針鋼絲內(nèi)固定，術(shù)后因不能提供堅強的骨折內(nèi)固定，故限制了手部的早期功能鍛煉，對手部的功能恢復(fù)及骨折愈合帶來了相當?shù)挠绊憽Ｎ铱谱?004年以來對98例掌指骨骨折進行了切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療，療效顯著，現(xiàn)匯報如下。1臨床資料 一般資料：本組共85例98處骨折，其中男53例，32例，年齡17－48歲，平均年齡28歲。骨折部位：掌骨31例39處，指骨54例59處，其中近節(jié)指骨45例48處，中節(jié)指骨9例11處。損傷類型：機械傷75例85處，砸傷2例3處，砍傷4例4處，其他4例6處。開放性骨折24例31處，閉合性骨折61例67處。所有骨折均有明顯移位，合并肌腱血管神經(jīng)損傷21例25處.。開放性骨折軟組織條件允許則急診手術(shù)，否則，行擇期手術(shù)處理骨折。手術(shù)方法：所有損傷后手術(shù)均在臂叢阻滯麻醉下進行，均使用氣囊止血帶。開放性骨折徹底清創(chuàng)后再行手術(shù)處理骨折，盡量使用原傷口，必要時根據(jù)傷口情況設(shè)計延長切口或另作輔助切口，閉合性骨折擇期根據(jù)骨折部位使用常規(guī)掌指骨背側(cè)切口。牽開肌腱等組織暴露掌指骨，注意保護血管神經(jīng)，清除骨折端血凝塊及嵌入的軟組織，盡量少剝離骨膜，保留有血運的碎骨片，必要時可先用克氏針對碎骨塊進行復(fù)位固定，直視下復(fù)位骨折端并置入適當?shù)奈⑿弯摪搴吐葆?。骨干骨折一般選用直行鋼板，干骺端骨折選用T形或L形鋼板。鋼板一般置于骨折的背側(cè)，盡量修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶。如合并有肌腱血管神經(jīng)損傷者需進行修復(fù)。對于軟組織缺損的患者可選擇指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣、掌背動脈皮瓣、手背筋膜蒂逆行島狀皮瓣等覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后功能鍛煉：對單純的掌指骨骨干骨折術(shù)三天傷口疼痛減輕后即開始主、被動伸屈指關(guān)節(jié)活動，一周后逐漸加大鍛煉程度。對于嚴重粉碎性骨折的患者，術(shù)后需適當外固定三周，在外固定的保護下逐漸進行患者的關(guān)節(jié)功能及肌腱康復(fù)訓(xùn)練。對于應(yīng)用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者，則患指的功能鍛煉則延長到術(shù)后7－10天左右。2 結(jié)果85例傷口均如期愈合，未發(fā)現(xiàn)骨髓炎、鋼板外露等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6－12月，平均7.5月。85例98處骨折中見1例延遲愈合，其余97例均正常愈合，未發(fā)現(xiàn)骨不連及畸形愈合。X片顯示骨折愈合時間6－19周，平均8周。根據(jù)美國手外科學(xué)會推薦的TAM系統(tǒng)評定方法評定98處骨折中TAM總優(yōu)良率90.9％，其中優(yōu)：71例，良：18例，可：7例，差：2例。3 討論20世紀80年代，歐美國家率先將掌指骨的板釘固定系統(tǒng)用于臨床，從而便于手部骨折得到及時的復(fù)位和早期的功能鍛煉[2]。自21世紀起這一技術(shù)和理念逐漸在我國推廣和使用。掌指骨骨折在手外傷中比較常見，又由于手功能的特殊性，手部骨折處理的重要性和技術(shù)性遠較其他長管骨骨折治療復(fù)雜，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如處理不當將會破壞手部功能，影響生活及工作質(zhì)量。顧玉東等[3]提出手部掌指骨骨折的治療應(yīng)達到三個要求：（1）力求解剖復(fù)位。（2）輕便又牢固的固定。（3）允許早期活動便于功能鍛煉。一般的內(nèi)固定方式很難取得良好的療效。 如何選擇合適的內(nèi)固定材料，是我們骨科醫(yī)師思考的問題。隨著新技術(shù)新材料的不斷發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者報道了諸多治療掌指骨骨折的方法。傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定在治療手掌指骨骨折時難以克服骨折的旋轉(zhuǎn)和分離。雖然操作簡單，取材方便，價格低廉，但是牢固性差，不能加壓，不適應(yīng)早期的功能鍛煉[4]。輕者影響外觀，重者導(dǎo)致骨間肌張力失調(diào)，握拳時手指發(fā)生交叉。近年來有關(guān)于可吸收微型鋼板螺釘用于手部骨折治療的報道[5]，生物力學(xué)試驗也證實了其用于治療掌指骨骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但應(yīng)用例數(shù)較少、時間短、缺乏長期隨訪結(jié)果，且國內(nèi)相關(guān)報道還不多見。環(huán)抱式接骨板操作方便，手術(shù)時間短，內(nèi)固定可靠，但一般只用于處理中間1/3段的掌指骨骨折。近關(guān)節(jié)處的骨折，尤其是基底部，粗細不均一，環(huán)保臂容易松動。且放置內(nèi)固定時廣泛剝離，創(chuàng)傷較大，取出困難等是其最大的劣勢。國外尚有應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療掌指骨骨折，Gouzalez等[6]將一種易彎曲的髓內(nèi)棒用于不穩(wěn)定或短斜形的掌指骨骨折適用部分病例在x線透視下進行近端帶鎖固定，以控制骨長度及旋轉(zhuǎn)性，術(shù)后即進行主被動活動，獲得了較好的臨床效果，髓內(nèi)固定具備創(chuàng)傷小，軟組織及血供破壞少的優(yōu)點，但操作難度大，需x線透視才能完成手術(shù)。骨折外固定治療，近年來從理論到器械都有了很大的發(fā)展，一些微型外固定器也不斷出現(xiàn)[7-8]。采用微型外固定支架克服了傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺點，而且具有切口小，對組織損傷小，骨膜剝離少。這一點適用于手部嚴重的損傷，血供差的患者，便于術(shù)后換藥植皮，但此法僅限于掌指骨骨干骨折，對于干骺端的粉碎性骨折不適用，故此種治療方法有較大的局限性。國內(nèi)外一些相關(guān)報道，從生物力學(xué)的角度比較了不同的內(nèi)固定方法與骨折愈合的關(guān)系，結(jié)果也表明了應(yīng)用微型鋼板治療手掌指骨骨折，在表面剛度、骨折斷端的穩(wěn)定性和壓力均優(yōu)于其他內(nèi)固定方法，為骨折的早期鍛煉和愈合提供了堅實的理論基礎(chǔ)[9]。微型鋼板在合并有肌腱損傷病例中的固定作用，能更好的解決手外傷治療中“動與靜”的矛盾。隨著肌腱愈合機制和康復(fù)研究的逐漸深入，肌腱修復(fù)后的早期功能鍛煉已為每個手外科醫(yī)生所接受。以往由于手外科固定器械的限制，在手外科較多的復(fù)合傷中常不能兩者兼顧，長時間的制動導(dǎo)致肌腱粘連。微型鋼板的應(yīng)用則解決了這個矛盾。微型鋼板的手術(shù)適應(yīng)癥[10]：掌指骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的指征為：多發(fā)骨折或有軟組織損傷、有明顯移位的橫形、短斜形或螺旋型骨折、粉碎性關(guān)節(jié)周圍骨折、粉碎性骨折的短縮及旋轉(zhuǎn)、有骨缺損者。微型鋼板內(nèi)固定的優(yōu)缺點:[11]解剖復(fù)位,能有效防止成角畸形和旋轉(zhuǎn)、堅強內(nèi)固定及有利早期功能鍛煉。缺點為內(nèi)固定鋼板需行二次手術(shù)取出。