創(chuàng)傷骨科

孕婦骨折 X 片可以做但不敢做，好在還有 MRI 和超聲 臨床遇到懷疑骨折的患者怎么辦？病史+查體+輔助檢查咯。 拍個 X 片是必須的，看看是否骨折、骨折部位、骨折類型、移位方向等等，為選擇治療方法提供依據(jù)。 但是，當患者是位準媽媽的時候，你打算怎么辦？ 談線色變的，恐怕不止孕婦和家屬，還有醫(yī)生。 有一類患者在臨床中是大部分醫(yī)生都不太愿意碰到的，那就是孕婦。原因很簡單，在給孕婦治病的同時，你還要時刻關注她體內(nèi)的那個小生命。 讀研究生的時候接診過的一個右下肢軟組織挫傷的孕婦，如今我工作這么多年了，還能準確記得是右下肢，可見這個患者給我留下的印象之深刻了。 其實很多時候孕婦這類患者最悲催還不是治療而是診斷，什么檢查都不敢做，在骨科這個問題尤其明顯，簡單的問題往往就這么復雜：拍個片吧，怕輻射；不拍片吧，怕漏診；要是拍了片，骨折了倒也簡單，該怎么處理就怎么處理；要是拍片沒骨折，那畫面太美，我不敢想象。 雖然工作這么些年再也沒有碰到過孕婦骨科就診的，但考慮到常在河邊走，需要把這個問題捋捋，看看別人都怎么做的，也好給我們借鑒借鑒。 1 孕婦診斷時能不能拍片？ 孕婦診斷時能不能拍片？這個答案應該是肯定的。 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）[1]，國際放射學保護協(xié)會 [2]，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會 [3] 等相關指南建議：X 片、CT 等影像學檢查的電離輻射劑量低于胎兒損傷劑量，對有診斷需求的孕婦患者，應該實施影像學檢查。 對孕婦拍片，擔憂的無非是兩個問題： 1. 胎兒能夠承受的射線量有多大？ 2. 拍片會不會超過這個劑量？ 我引用 ACOG 指南里面的兩個數(shù)據(jù)來解答這兩個問題（當然還有其他一些相關指南對每個時期的輻射劑量進行了解讀，數(shù)據(jù)不太一樣，比如歐洲及加拿大介入?yún)f(xié)會的指南 [4]將最大輻射劑量上限提高了不少，考慮到權威性，同時也是為了盡可能降低傷害，建議以 ACOG 指南為依據(jù)）。 第 1 個問題 胎兒對射線的耐受程度可能比我們想象的更高（表 1，數(shù)據(jù)來源于 ACOG 指南 [1]）。ACOG 指南相關數(shù)據(jù)提示： 第 0～2 周，胚胎所能接受的最大輻射劑量在 50～100 mGy，這一時期輻射過大往往造成一種全或無的效應：要么胚胎存活，后期無影響；要么胚胎死亡。 第 2～8 周，最大輻射劑量在 200 mGy，輻射過大主要導致先天畸形。 第 8～15 周，最大輻射劑量 60～310 mGy，輻射過大主要影響智力發(fā)育。 第16～25 周，最大輻射劑量 250～280 mGy，輻射過大主要影響智力發(fā)育。 第 2 個問題 目前骨科醫(yī)生所需要進行的常規(guī) X 片檢查，其電離輻射劑量遠低于胎兒輻射損傷劑量（人體本底輻射劑量基本在 1 mGy 左右）（表 2，數(shù)據(jù)來源于 ACOG 指南 [1]）。 通過表格我們可以看到，頸椎，四肢，胸片等每次照射胎兒所遭受的輻射劑量極低（均

很多人遇到過這種情況：扭傷了踝關節(jié)，到醫(yī)院拍 X 線片一看并沒有骨折，但醫(yī)生仍然給你打上了笨重的石膏或是支具。很多人就納悶了：石膏在通常的印象是骨折才需要的，踝關節(jié)扭傷很常見，也沒幾個人打過石膏，為什么我遇到了就得打？ 先說結論 沒有骨折卻打了石膏，是因為醫(yī)生覺得你踝關節(jié)周圍的韌帶有很可能斷了，需要借助石膏固定關節(jié)來利于韌帶的愈合。 踝關節(jié)是運動中最常見的受傷部位，25％的運動損傷發(fā)生于踝關節(jié)。大多數(shù)通常認為的危險因素在科研文獻中都存在爭議，唯一一個有大量文獻證據(jù)支持的危險因素是既往踝關節(jié)扭傷史，特別是近幾年的扭傷。有研究表明在軍人和運動員中，既往有踝關節(jié)扭傷史的人再次扭傷的風險會增加兩倍。其他諸如肌肉力量、性別等因素都被認為和踝關節(jié)扭傷有關，但沒有足夠的文獻證據(jù)支持。 踝關節(jié)大概是這么個模樣：小腿這邊是脛腓骨，形成前后開口的凹槽；腳那邊是距骨，可以填充配合到凹槽中。外面包著關節(jié)囊和韌帶。外側有距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。 距骨前面寬后面窄，所以足背屈（腳尖向上勾）的時候，寬的部分在凹槽中，不容易內(nèi)外翻，穩(wěn)定性比較好；而足跖屈（腳尖向下踩）的時候窄的部分在凹槽中，踝關節(jié)更不穩(wěn)定，容易內(nèi)外翻，再加上內(nèi)側韌帶比外側韌帶強韌，多數(shù)的扭傷發(fā)生時足是跖屈，內(nèi)翻的，外側韌帶被拉傷。 踝關節(jié)放松時，以及走路的邁步階段，所處的位置是輕微跖屈、內(nèi)翻，也就是腳尖稍向內(nèi)，指向地面。很不幸，這恰恰是踝關節(jié)最容易扭傷的位置。這時只要一個微小的阻礙——可以是不平坦的地面也可以是不正確的姿勢——使得踝關節(jié)進一步跖屈、內(nèi)翻，外側韌帶不再能承受壓力，最終造成踝關節(jié)強力內(nèi)翻，踝關節(jié)扭傷就發(fā)生了。 按照最常用的西點踝關節(jié)扭傷分級系統(tǒng)（West Point Sprain Grading System），踝關節(jié)的扭傷按嚴重程度可分為三級： I 級是指距腓前韌帶牽拉而功能損失很小，踝關節(jié)活動不受限，沒有機械不穩(wěn)定的證據(jù)； II 級是指距腓前韌帶部分撕裂伴中度的腫脹壓痛，有輕至中度的不穩(wěn)定和功能丟失； III 級是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有嚴重踝關節(jié)腫脹，淤血和功能喪失，踝關節(jié)不穩(wěn)定嚴重，通常不能負重。 是否打石膏，取決于扭傷是哪個級別。美國骨科學會（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推薦：II 級、III 級損傷須要制動，石膏或者支具都是制動的方式。其中 II 級損傷稍微輕一些，可以用空氣夾板制動，就是下面這貨。 那么，實際操作中如何判斷扭傷的級別呢？ X 線在骨科主要用來看骨性結構，看不到上述幾條韌帶的；韌帶用 MRI 看是最準確的，但是太貴；B 超便宜、方便、有效，但國內(nèi)用得不多。所以韌帶的斷裂與否，一般都是通過一些間接征象來判斷，比較標準的方法是前抽屜試驗，距骨傾斜試驗： 前抽屜試驗：稍微跖屈對距腓前韌帶產(chǎn)生最大張力，一手握脛骨。一手托跟骨向前移腳，位移較對側增加提示距腓前韌帶斷裂，位移極度增加則提示跟腓韌帶斷裂。 距骨內(nèi)翻試驗：固定脛骨，內(nèi)翻患足，角度大于健側考慮跟腓韌帶斷裂。 檢查方法有了，處理意見也有了，看起來好有道理，但在臨床上這兩種查體方式往往是沒有可行性的。你腿正痛著的時候，會愿意讓別人來回玩哦不對我是說來回檢查嗎？ 所以，這兩個試驗一般是運動醫(yī)學科在用，對一些慢性的損傷，或者手術麻醉以后進行。AAOS 網(wǎng)站對病人解釋了：雖然檢查會很疼但仍然是有必要的，因為醫(yī)生有必要知道哪個韌帶斷了；然而國內(nèi)基本上不會去查，而是根據(jù)一些經(jīng)驗性的標準，比如淤血嚴重或者內(nèi)外翻的時候出現(xiàn)嚴重的疼痛，就認為韌帶損傷嚴重，打一石膏利于韌帶在正確的位置愈合。 也許有的知友會問：對于嚴重的韌帶斷裂，難道不應該做手術縫上？這是一個有爭議的問題。如果保守治療沒能恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性，那需要做手修補或重建韌帶；但是否傷了之后馬上就要手術，目前還有爭議。