風(fēng)濕免疫科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，它可以影響多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肺臟、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等。治療SLE的目標(biāo)是：控制病情活動(dòng)、減輕癥狀、預(yù)防器官損害，并提高生活質(zhì)量。在治療SLE的過程中，糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是常用的藥物之一，但是否每個(gè)SLE患者都需要使用激素呢？讓我們來(lái)詳細(xì)探討這個(gè)問題。激素是SLE治療中最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的基礎(chǔ)藥物。它對(duì)于控制炎癥和抑制免疫系統(tǒng)的過度反應(yīng)至關(guān)重要。在SLE的治療中，激素的使用可以根據(jù)疾病的活動(dòng)程度和受累器官的類型來(lái)調(diào)整。一般根據(jù)激素劑量可分為：低、中等、大、極大、沖擊劑量激素。根據(jù)《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，激素的使用應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度及受累器官的類型和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案，并應(yīng)根據(jù)病情活動(dòng)度、用藥時(shí)間長(zhǎng)短，以及激素的不良反應(yīng)等情況來(lái)調(diào)整用藥劑量與用法。這意味著并非所有SLE患者都需要使用激素（如單純皮膚型紅斑狼瘡），而是根據(jù)具體情況來(lái)決定。綜上所述，激素在SLE的治療中發(fā)揮著重要作用，但是否使用激素以及如何使用，需要根據(jù)患者的具體病情和疾病活動(dòng)度來(lái)決定。對(duì)于輕度活動(dòng)的SLE患者，可能不需要使用激素；而對(duì)于中度和重度活動(dòng)的SLE患者，則需要激素治療。重要的是，治療方案應(yīng)該是個(gè)體化的，由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定。隨著新技術(shù)、新診療手段的更新，如單克隆抗體、CAR-T等，我們也在憧憬“無(wú)激素”SLE時(shí)代的到來(lái)。

20世紀(jì)90年代末，一本暢銷網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)《第一次親密接觸》中，女主人公“輕舞飛揚(yáng)”雙手、雙頰反復(fù)出現(xiàn)蝶形紅斑，后被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），最終因病離世。這本書將一個(gè)“美麗而憂傷”的疾病引入大眾眼前。近期，一位名叫“沙白”的博主身患SLE，遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)尋求“安樂死”，并用短視頻記錄了自己最后的光陰，引起巨大反響。自此，人們談“狼”色變！狼瘡（Lupus）一詞源于拉丁語(yǔ)中的“狼”，最早出現(xiàn)在19世紀(jì)的西方醫(yī)學(xué)記錄中。1872年KaposiM撰寫皮膚病匯編描述了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮膚紅斑、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎等疾病特征。那時(shí)紅斑狼瘡指一種特異性的皮膚損害，在顏面部或其他相關(guān)部位反復(fù)出現(xiàn)頑固性紅斑，部分患者逐漸出現(xiàn)皮膚瘢痕、色素改變等，看上去像被狼咬傷后的瘡疤，故取名“狼瘡”，并沿用至今。但是，紅斑狼瘡可不是單純的皮膚疾病，還可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器，稱之為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由自身免疫功能紊亂導(dǎo)致的一種病程遷延、反復(fù)發(fā)作的疾病。該病偏愛年輕女性，除了顏面紅斑，還可以出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、關(guān)節(jié)腫痛、漿膜腔積液、腎臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肝臟損傷、心臟損傷等多種臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重程度因人而異，輕癥者甚至可以停藥觀察，重者可危及生命。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只要及時(shí)就診、規(guī)范治療并堅(jiān)持隨訪，絕大部分病友疾病可控制得跟正常人一樣，開心幸福生活。最新的研究表明，我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者20年的生存率已經(jīng)超過95%，并且隨著越來(lái)越多治療藥物的獲批，SLE的治療將不會(huì)太難。因此，各位病友無(wú)須恐懼，用科學(xué)的態(tài)度、平和的心態(tài)戰(zhàn)“狼”。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（英文縮寫SLE），也被簡(jiǎn)稱為狼瘡，是一種自身免疫系統(tǒng)功能紊亂造成的疾病，它屬于慢性疾病，可能會(huì)伴隨患者終身，而且臨床表現(xiàn)多樣，可能累及到全身多個(gè)臟器。在過去，很多患者、甚至醫(yī)生談“狼”色變，認(rèn)為狼瘡屬于“不死的癌癥”，難以治療。但是，隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、有效藥物的層出不窮、治療理念的不斷更新，狼瘡早已經(jīng)不是不治之癥，絕大多數(shù)患者都可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下正常生活。根據(jù)我們北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的研究統(tǒng)計(jì)，在我中心診治的狼瘡患者10年的生存率在90%以上。根據(jù)2019年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布的狼瘡管理指南，目前對(duì)于狼瘡患者的管理來(lái)說(shuō)，已經(jīng)不僅僅是提高生存率，而是要盡可能保護(hù)器官功能、最大程度改善患者的生活質(zhì)量。 談到提高生活質(zhì)量，就必須涉及狼瘡患者的生育問題。狼瘡的主要發(fā)病人群是育齡期女性，但是該病在很大程度上可能會(huì)影響到患者的懷孕、妊娠。因此，很多人認(rèn)為患此病后就不能生育了，甚至認(rèn)為不能結(jié)婚，給患者造成了很大的心理負(fù)擔(dān)，給患者的家庭也產(chǎn)生了很大影響。這里，必須澄清的是狼瘡患者是可以結(jié)婚的，更重要的是只要病情穩(wěn)定是可以生育的。以下是狼瘡患者比較關(guān)心的有關(guān)生育的幾個(gè)問題及其相應(yīng)的建議，希望能夠幫助患者進(jìn)行就生育規(guī)劃，成功、順利地完成妊娠、分娩及哺乳。 1、關(guān)于避孕：正如前面所述，狼瘡患者是可以生育的，但前提是狼瘡要控制穩(wěn)定。在狼瘡疾病沒有穩(wěn)定之前，需要進(jìn)行嚴(yán)格的避孕。要注意避免選用雌激素類的避孕藥，尤其是對(duì)于處于狼瘡活動(dòng)期或者合并抗磷脂綜合征的患者，可以選用宮內(nèi)節(jié)育器或者孕激素類的避孕藥。 2、關(guān)于懷孕的時(shí)機(jī)及備孕：狼瘡患者在病情緩解后至少6個(gè)月、同時(shí)滿足以下條件就可以懷孕，包括24小時(shí)尿蛋白少于0.5g、口服激素劑量要?。壳敖ㄗh小于每天15mg的強(qiáng)的松或者同等劑量的其他激素、停用孕期不宜使用的免疫抑制劑3-6個(gè)月（包括甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯、雷公藤等等）、無(wú)嚴(yán)重心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害。當(dāng)然，患者在有生育計(jì)劃的時(shí)候就應(yīng)該告訴自己的風(fēng)濕科醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)給出您建議、并根據(jù)您的情況調(diào)整藥物為懷孕做準(zhǔn)備，整個(gè)備孕的過程都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。 3、關(guān)于懷孕期間的用藥及監(jiān)測(cè)：懷孕期間的狼瘡用藥方案，應(yīng)由風(fēng)濕科醫(yī)生根據(jù)患者的情況與患者共同協(xié)商制定。總體原則是小劑量激素（潑尼松、潑尼松龍、或甲基潑尼松龍）、硫酸羥氯喹以及改善病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑（根據(jù)目前的指南，柳氮磺胺吡啶（男性患者備孕期間內(nèi)不宜應(yīng)用）、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司）是可以應(yīng)用的，而且，孕期維持小劑量激素、硫酸羥氯喹等藥物有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于合并抗磷脂綜合征、有過反復(fù)流產(chǎn)病史的患者，孕期還需要應(yīng)用小劑量阿司匹林、低分子肝素等藥物。甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯、沙利度胺、雷公藤等藥物在懷孕期間不能應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，狼瘡在孕期疾病容易反復(fù)，因此孕期需要定期化驗(yàn)、監(jiān)測(cè)病情變化，同時(shí)自己不能隨意減停藥。如果出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、加重，需要根據(jù)復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案。如果嚴(yán)重復(fù)發(fā)，還可能需要終止妊娠。對(duì)于抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性的母親，胎兒可能會(huì)出現(xiàn)先天性心臟房室傳導(dǎo)阻滯，需要在孕期定期進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查。 4、分娩方式的選擇：選擇何種分娩方式，主要由產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者的產(chǎn)科情況及狼瘡病情決定?；驹瓌t是，如果狼瘡病情穩(wěn)定、產(chǎn)科情況允許，可以選擇自然分娩。否則，需要考慮剖腹產(chǎn)。 5、哺乳期的用藥：根據(jù)目前的指南推薦，哺乳期可以應(yīng)用的藥物包括小劑量激素（需要是非氟化激素）、硫酸羥氯喹以及柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司。如果因?yàn)椴∏閺?fù)發(fā)或加重，需要加用其他藥物，需要聽取醫(yī)生的建議，必要時(shí)要停止哺乳。 總而言之，狼瘡患者要樹立信心，如果病情穩(wěn)定，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下、在必要的藥物的輔助下成功懷孕，順利度過妊娠、生產(chǎn)及哺乳的全過程，完全可以同健康人一樣享受建立家庭、孕育后代的天倫之樂！ 郝燕捷 北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 2020年5月10日