心血管內(nèi)科

今天與各位患者朋友分享一個(gè)通過(guò)好大夫平臺(tái)咨詢(xún)并成功治療的患者案例。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓大家對(duì)腎動(dòng)脈狹窄合并腎功能不全的介入治療有更清晰的了解。這位患者是一名61歲的女性，左腎為單腎，右腎多年前因手術(shù)切除。她的病情表現(xiàn)為惡化的高血壓和急性腎衰竭，肌酐水平最高曾達(dá)到300多。不過(guò)，她的腎臟大小正常，一年前的肌酐水平還是正常的，由此推測(cè)發(fā)病時(shí)間應(yīng)該并不長(zhǎng)。超聲檢查懷疑可能患有腎動(dòng)脈狹窄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還進(jìn)行了CTA和腎動(dòng)態(tài)檢查。在這里，我想提醒其他大家注意，對(duì)于腎功能不全的患者，在進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查時(shí)一定要謹(jǐn)慎，評(píng)估腎動(dòng)脈應(yīng)該優(yōu)先選擇不使用造影劑的MRA。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拒絕給患者手術(shù)，說(shuō)透析是唯一的選擇?；颊叩募覍偻ㄟ^(guò)在線咨詢(xún)來(lái)到門(mén)診求助，我為她安排了住院治療?；颊呷朐簳r(shí)有嚴(yán)重的心衰和高血壓，血壓高達(dá)240/120mmHg。我們當(dāng)天為她放了臨時(shí)透析管，通過(guò)靜脈泵和多種降壓藥物將血壓降至180mmHg左右。一周后，盡管口服四種降壓藥物，血壓仍維持在160mmHg左右。由于患者只有一個(gè)腎臟，且病情非常嚴(yán)重，因此在手術(shù)前我們反復(fù)查看了來(lái)自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的CTA影像，以確定左腎動(dòng)脈開(kāi)口與椎體的位置關(guān)系。如果我首診的話(huà)，會(huì)使用MRA來(lái)進(jìn)行影像重建，可以避免使用造影劑打擊腎臟。這樣可以更準(zhǔn)確地定位腎動(dòng)脈開(kāi)口的位置，從而便于介入手術(shù)中無(wú)需使用造影劑也可以完成手術(shù)。我們與患者的家屬進(jìn)行了充分溝通，力求在使用最小劑量造影劑的情況下進(jìn)行腎動(dòng)脈支架介入手術(shù)。事實(shí)上，如果必要的話(huà)，我們甚至可以實(shí)現(xiàn)所謂的“零造影劑”。手術(shù)過(guò)程中，只使用了2毫升的造影劑稀釋液來(lái)確認(rèn)腎動(dòng)脈開(kāi)口的位置。接著，通過(guò)壓力導(dǎo)絲稍作嘗試，就成功找到了左腎動(dòng)脈狹窄的開(kāi)口。手術(shù)前的MRA（在這個(gè)案例中是CTA）非常重要。當(dāng)壓力導(dǎo)絲穿過(guò)病變進(jìn)入腎動(dòng)脈后，我們可以利用壓力傳感器明確病變區(qū)域是否存在壓力差。為達(dá)到不再使用額外造影劑的目的，術(shù)中選擇使用血管內(nèi)超聲（IVUS）來(lái)評(píng)估狹窄程度、參考血管直徑和病變長(zhǎng)度，以便選擇合適尺寸的支架。病變遠(yuǎn)端的參考血管直徑往往是不規(guī)則的形狀，很多情況下無(wú)法準(zhǔn)確判斷。但是，IVUS可以準(zhǔn)確測(cè)量最小斷面積和狹窄程度。隨后的手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，我們使用壓力導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，并結(jié)合IVUS、預(yù)擴(kuò)張球囊和骨性標(biāo)記來(lái)進(jìn)行定位，成功地植入了支架。最終，通過(guò)IVUS可以評(píng)估支架與血管壁的貼合情況和位置?？梢钥吹?，支架成功地稍微伸入主動(dòng)脈，并且整體貼合良好。手術(shù)結(jié)束后，通過(guò)FFR測(cè)量，壓力差消失了。最后，我們使用2毫升的造影劑稀釋液評(píng)估了股動(dòng)脈穿刺位置，并成功使用縫合器進(jìn)行了縫合。整個(gè)手術(shù)過(guò)程包括FFR術(shù)前術(shù)后測(cè)量、IVUS和支架植入，共耗時(shí)40分鐘。令人欣喜的是，手術(shù)后患者在當(dāng)晚自主排尿3000毫升，第二天早上血壓為120mmHg，肌酐降至144。在出院前，我們拔除了臨時(shí)透析管，預(yù)計(jì)患者很有可能不再需要透析。我們還將對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察。對(duì)于慢性腎病患者來(lái)說(shuō)，造影劑的影響尤為重要。盡管我聽(tīng)說(shuō)過(guò)二氧化碳造影的方法，但我個(gè)人并沒(méi)有親眼見(jiàn)過(guò)，似乎這種方法并不普及。術(shù)前術(shù)后的水化是減小造影劑對(duì)腎損傷發(fā)生幾率的被動(dòng)手段，但對(duì)于基礎(chǔ)腎功能不全的患者，術(shù)后造成造影劑相關(guān)腎?。–IN）的風(fēng)險(xiǎn)并不低。目前在臨床實(shí)踐中，許多患有腎動(dòng)脈狹窄的患者腎功能或多或少都存在異常。北京大學(xué)第一醫(yī)院的心內(nèi)科、腎內(nèi)科和影像科等多個(gè)高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)，已經(jīng)建立了完善的流程，完全可以通過(guò)MRA、FFR和IVUS等技術(shù)將對(duì)比劑引起的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。此外，我們正在進(jìn)行關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄功能學(xué)評(píng)估的FAIR-pilot研究，目前已經(jīng)有5家醫(yī)療中心的近50余例患者參與了研究，接受了精準(zhǔn)評(píng)估與手術(shù)。我們也期待能為廣大患者帶來(lái)更好的治療效果。李昱熙副主任醫(yī)師每周專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周二下午，周五下午。若掛不上號(hào)，可以為腎動(dòng)脈狹窄患者提供加號(hào)和線上咨詢(xún)服務(wù)。