普通內(nèi)科

最近有很多患者咨詢被不明原因的膽紅素升高，然而究竟什么原因能引起膽紅素升高呢？膽紅素升高常見于一下幾種情況：1.肝細(xì)胞性黃疸：肝病科醫(yī)生所以先提這種情況，各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病都能引起膽紅素升高。 肝硬化、肝癌等，也都能引起膽紅素升高。肝細(xì)胞性黃疸特點：直接和間接膽紅素均升高，而且其他的肝酶的也可能升高、如果肝功能失代償，白/球比值的會出現(xiàn)倒置。在肝衰竭患者中，膽紅素可常大于171μmol/l。而且膽紅素高低可以反映肝損傷程度，該類黃疸以病因和保肝治療為主。2.溶血性黃疸所謂溶血性貧血，可以理解為紅細(xì)胞破了，里面的血紅蛋白代謝之后變?yōu)槟懠t素。溶血性黃疸的特點是以間接膽紅素升高為主，黃疸一般為輕度，沒有皮膚瘙癢。常見于一下兩類：常見于血液系統(tǒng)疾病，不詳細(xì)介紹。a. 先天性溶血性貧血, 如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。b. 后天性獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血、G6PD、新生兒溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蛇毒、毒蕈中毒等。溶血性黃疸的特點是以間接膽紅素升高為主，黃疸一般為輕度，沒有皮膚瘙癢。 3.阻塞性黃疸顧名思義，就是膽道梗阻引起的黃疸，膽道梗阻又可分為肝內(nèi)和肝外。a。 肝外膽管阻塞常見原因，有膽管結(jié)石(最常見)、膽管炎性水腫、腫瘤，蛔蟲及先天性膽道閉鎖等;而膽管外壓迫引起的膽總管阻塞的常見胰腺疾病，如胰頭癌等。b. 肝內(nèi)膽管阻塞又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁郁積與肝內(nèi)膽汁郁積。前者常見于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、癌栓(多為肝癌)、華支睪吸蟲病等;后者常見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁郁積癥(如氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥等)、細(xì)菌性膿毒血癥、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、原發(fā)性膽汁性肝硬化及少數(shù)心臟或腹部手術(shù)后等。阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)的特點是直接膽紅素升高為主同時伴有皮膚瘙癢，肝功指標(biāo)中堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，阻塞嚴(yán)重者大便顏色變淺或呈白陶土色。后期隨著肝功能損害的加重，間接膽紅素也會明顯升高。 4.最后一個，但絕不是最不重要的一種。先天性黃疸 系指膽紅素的代謝有先天性的缺陷引起的膽紅素升高。這類黃疸臨床上并非罕見。這一類臨床上常見的有以下四種Gilbert綜合征：臨床上最常見的遺傳性膽紅素升高綜合征。發(fā)病機(jī)制是肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙及肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。本病特征，除膽紅素升高外，其他肝功能試驗都正常。重點：這種疾病怎么確診？可以肝穿刺活檢（不建議，因為肝穿為有創(chuàng)檢查）；也可以通過致病基因測序（部分醫(yī)院開展，但價格較高）。關(guān)于治療：一般無需治療，不要過度勞累。b. Dubin-Johnson綜合征：引起黃疸的原因是非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素后，結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)運及向毛細(xì)膽管排泌功能發(fā)生障礙。這類綜合征診斷和治療均與gilbert類似。c. Rotor綜合征：發(fā)生黃疸的原因是肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素以及結(jié)合膽紅素向毛細(xì)膽管排泌均有部分障礙所致。本病特征為血清非結(jié)合與結(jié)合膽紅素都增高, 預(yù)后一般良好。d. Crigler-Najjar綜合征：發(fā)生黃疸的原因是肝細(xì)胞微粒體內(nèi)缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，使非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素。由此可見，引起膽紅素升高的原因很多?？赡転楦尾?，可能不是，可能需要治療，可能不需要。如體檢出現(xiàn)持續(xù)的膽紅素升高，請咨詢醫(yī)生。本文系陳瓏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

近期，“支原體肺炎”頻頻登上熱搜榜，然而，隨著冷空氣的到來，流感也開始進(jìn)入了高發(fā)期。許多朋友來跟我說開始出現(xiàn)了咽痛、咳嗽、發(fā)熱、肌肉酸痛等病毒性感冒相關(guān)癥狀，今天我們就來聊一下流感病毒。流感，全稱為流行性感冒，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快等特點。流感病毒可分為甲、乙、丙、丁四個型別。其中，甲型流感中的H1N1、H3N2亞型和乙型流感是目前人類主要的季節(jié)性流感毒株。潛伏期一般1-3天。典型癥狀為高熱、頭痛、周身酸痛、乏力并伴輕度呼吸道癥狀。肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在病程的第2-4天后。流感患者和隱性感染者是主要的傳染源，主要以打噴嚏、咳嗽等空氣飛沫傳播，少數(shù)情況下也通過接觸傳播，如人與人接觸或與被污染物接觸等情況。流感病毒在空氣中大約存活半小時。朋友們來問通常有幾個問題：1、會不會反復(fù)感染：有朋友不幸接連感染了甲流、乙流型流感，甚至出現(xiàn)了合并感染的情況，非常苦惱。流感（甲流、乙流）、新冠病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及支原體等病原體感染后建立的免疫不持久，可以反復(fù)感染，而且這些病原體沒有交叉保護(hù)性免疫，可以同時感染或交替感染。短時間內(nèi)重復(fù)感染，由于感染建立的免疫仍然存在，病情常常更輕；不同病原體同時感染時可能導(dǎo)致病情加重，感染后呼吸道免疫屏障受到損害，細(xì)菌感染風(fēng)險加大。2、特效藥物：目前我國口服治療甲、乙型流感的特效藥主要有兩種：奧司他韋和瑪巴洛沙韋。奧司他韋：2001年9月，奧司他韋在中國獲準(zhǔn)上市，用于成人、1歲及1歲以上兒童的甲型和乙型流感治療，2023年3月在國內(nèi)獲批用于1歲以下兒童。奧司他韋是首個口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑，是甲、乙型流感的一線治療用藥。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）推薦對于疑似或確診流感的患者，在癥狀開始的48h內(nèi)盡快口服奧司他韋抗病毒治療；此外，奧司他韋還可用于流感暴露前、后的預(yù)防性用藥。對于流感暴露前的預(yù)防，建議從流感開始活動至整個流感活動期間內(nèi)均應(yīng)用藥；對于流感暴露后的預(yù)防，應(yīng)在暴露后48h內(nèi)，給予１次/d的預(yù)防量，如果暴露時間超過48h，或有流感癥狀出現(xiàn)，也盡早開始進(jìn)行足量的經(jīng)驗性抗病毒治療。瑪巴洛沙韋：2021年4月，瑪巴洛沙韋在中國獲批上市，用于治療12周歲及以上單純性甲型和乙型流感患者，不久后獲批用于治療5歲及以上年齡患者單純性甲型和乙型流感。二者相比，瑪巴洛沙韋III期臨床研究結(jié)果顯示，瑪巴洛沙韋緩解流感癥狀時間與奧司他韋相當(dāng)，至病毒排毒停止的中位時間較奧司他韋縮短48h；治療流感的同時，能夠降低家庭內(nèi)(二代)傳播。此外，瑪巴洛沙韋在改善乙型流感癥狀方面顯著優(yōu)于奧司他韋，流感癥狀改善時間較奧司他韋縮短27.1h。此外，瑪巴洛沙韋半衰期長，其全病程只需要服藥1次，與奧司他韋及阿比多爾多次給藥相比，其用藥依從性更好。3、甲乙流陰性的流感癥狀怎么辦近期合并感染高發(fā)，呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒等其他病原體的感染也不少見，但目前上述病毒尚無特效藥，以對癥、支持治療為主，多數(shù)癥狀較輕，具有自限性，但對某些癥狀較重，或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如心、肺疾?。┗蛎庖咭种苹颊?，可能需及時去醫(yī)院就診。?朋友們可在家完成初步檢測，甲、乙流抗原檢測30min內(nèi)就得到結(jié)果，但是也有不足之處——出現(xiàn)假陰性的概率較高?！冻扇肆餍行愿忻霸\斷與治療專家共識》中也提示：由于抗原檢測的敏感性較低，陰性不能排除流感病毒感染。對于有1條及以上有重癥流感高危因素的流感樣病例，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療。另外有些醫(yī)藥平臺目前已有上門核酸檢測服務(wù)，可能更為準(zhǔn)確。最后，祝愿大家遠(yuǎn)離流感病毒，歲末新年之際，順利平安。

首先我們了解下什么是冠心病，冠心病全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，也就是冠狀動脈粥樣硬化（血管狹窄）所引起的心臟病，因此冠心病手術(shù)治療就是診斷冠狀動脈進(jìn)行手術(shù)。首先我們來了解一下冠狀動脈，冠狀動脈分兩只，左冠狀動脈（左主干—分叉為前降支、回旋支）及右冠狀動脈。見下圖。那么冠心病都需要做支架嗎？不是！很多冠心病，不需要進(jìn)行介入治療（放支架），但是需要長期藥物治療（降壓藥物、阿司匹林、他汀類、硝酸酯類等藥物）。只要是冠心病都能支架解決問題嗎？不是！部分嚴(yán)重的血管病變，無法介入治療，只能通過外科手術(shù)治療，也就是大家說的“搭橋”。什么樣的冠心病需要介入治療呢？今年“中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組”、“中國醫(yī)師學(xué)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會”發(fā)布了《2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》。該指南由 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 韓雅玲院士執(zhí)筆，阜外醫(yī)院 高潤霖院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 葛均波院士、亞太心臟協(xié)會主席 美國心臟學(xué)院院士 北京大學(xué)第一醫(yī)院 霍勇教授等共同編寫，其權(quán)威性毋庸置疑。現(xiàn)就該指南，解答“什么樣的冠心病需要放支架？”一、對于穩(wěn)定性冠心病的患者。穩(wěn)定性冠心?。杭丛诮?個月內(nèi)勞力性心絞痛發(fā)作誘因、持續(xù)時間、強(qiáng)度及緩解因素?zé)o明顯變化的冠心病患者。穩(wěn)定性冠心病哪些需要“做支架”，哪些不需要呢？1、對于強(qiáng)化藥物治療（降壓、阿司匹林、他汀類、硝酸酯類藥物）后仍然有缺血證據(jù)的患者，可以根據(jù)病變特點進(jìn)行血運重建（“做支架”或者“搭橋”）。2、將冠狀動脈狹窄程度作為是否“做支架”或“搭橋”的依據(jù)，對于冠狀動脈病變狹窄大于90%均應(yīng)行血運重建（“做支架”或者“搭橋”），對于冠狀動脈病變狹窄小于90%，有缺血癥狀，以下情況仍建議進(jìn)行“支架治療”，或者“搭橋”。a、左主干直徑狹窄大于50%b、前降支近段直徑狹窄大于70%c、二支或三只冠狀動脈直徑狹窄大于70%，且左室射血分?jǐn)?shù)小于40%d、大面積心肌缺血，心肌缺血大于左心室10%e、單只冠狀動脈直徑狹窄大于50%，且有缺血證據(jù)或血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR小于0.8)。該建議的證據(jù)來自于小規(guī)模臨床研究或回顧性研究。二、對于非ST抬高性急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或非ST抬高性心肌梗死）此類患者血運重構(gòu)主要根據(jù)GRACE風(fēng)險評估進(jìn)行。GRACE評分將此類患者分為極高危、高危、中危、低危四個級別。極高危：立即行緊急介入治療（支架）高危：盡早（24小時內(nèi)）行介入治療中危：行延遲（發(fā)病72小時內(nèi)）介入治療低危缺血：擇期性介入治療，或者藥物保守治療。下圖為危險分層。三、對于急性ST抬高型心肌梗死非常危險??！盡早行介入治療，能有多早，就多早?。。。。∮腥藛栐趺纯垂跔顒用}狹窄程度？1、金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影（局麻，有創(chuàng)，需要用造影劑）2、無創(chuàng)檢查：冠脈CT（不如造影精確，也需要用造影劑）