醫(yī)學(xué)心理門(mén)診

2017-03-27神經(jīng)精神界導(dǎo)讀：焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相當(dāng)普遍，如何快速識(shí)別并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問(wèn)題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)制定的最新指南，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐，形成《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》，發(fā)表在了最新一期的《中華神經(jīng)科雜志》上，以下為共識(shí)節(jié)選。失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺(jué)及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見(jiàn)軀體癥狀和主要就診原因，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引起重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能正確識(shí)別處理，造成患者病情遷延，輾轉(zhuǎn)各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會(huì)功能，甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識(shí)別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問(wèn)題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)制定的最新指南，結(jié)合我國(guó)綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的臨床實(shí)踐，形成本共識(shí)，以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與幫助。綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該了解焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨(dú)或混合存在，或與軀體疾病同時(shí)出現(xiàn)，需要識(shí)別主要的臨床相，是否達(dá)到障礙之程度以及與軀體疾病的關(guān)系。臨床較多見(jiàn)以下幾種情況：(1)軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁或軀體化狀態(tài)，并未達(dá)到"障礙"疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能與軀體疾病產(chǎn)生的心理社會(huì)反應(yīng)或治療等有關(guān).(2)同時(shí)符合軀體疾病與焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙中一種或多種的共病情況也很多見(jiàn).(3)僅符合焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)或軀體化癥狀，并無(wú)明確軀體疾病.(4)有些疾病本身發(fā)病機(jī)制涉及情緒相關(guān)腦區(qū)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素等改變，誘發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀，如腦血管疾病、帕金森病、甲狀腺功能減退等。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要注意對(duì)不同情況做出區(qū)分和處理。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院的特點(diǎn)焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者除情感、認(rèn)知癥狀外，多伴有全身癥狀或多個(gè)系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，大多會(huì)以不同軀體不適主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院不同臨床科室，可獨(dú)立或與軀體疾病共同出現(xiàn)。如就診神經(jīng)科患者常主訴頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲倦、無(wú)力、感覺(jué)異常、震顫等；就診心血管科患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、血壓升高、心律失?；蚣毙园l(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強(qiáng)烈的恐懼感、瀕死感等，常被誤診為冠心病急性發(fā)作；就診消化科患者常表現(xiàn)為上腹疼痛、飽脹、惡心、反酸、消化不良、腹瀉等?；颊叽蠖嚓P(guān)注其軀體癥狀所致的痛苦及其不良后果，一般并不主動(dòng)訴及情緒體驗(yàn)。慢性軀體疾病、慢性疼痛、有心理社會(huì)事件者、圍絕經(jīng)期女性等更容易出現(xiàn)此類癥狀。綜合醫(yī)院患者軀體疾病伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化較為常見(jiàn)，如：神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦卒中、帕金森病、癲癇、癡呆、多發(fā)性硬化等，心血管疾病中冠心病、高血壓、心律失常等，消化系統(tǒng)疾病中消化性潰瘍、非糜爛性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖癥等，呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等，泌尿系統(tǒng)慢性前列腺炎、性功能障礙等。此外，ICU、圍手術(shù)期患者，女性絕經(jīng)、妊娠、分娩期間和癌癥患者均易出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁與軀體化癥狀。由于面部神經(jīng)復(fù)雜、感覺(jué)敏感，耳鼻喉科患者軀體化癥狀出現(xiàn)比例較高。某些抗精神病藥物、抗癲癇藥物、抗結(jié)核藥物、降壓藥、糖皮質(zhì)激素等在治療過(guò)程中也可引起焦慮抑郁。焦慮、抑郁與軀體化癥狀易與某些軀體疾病本身癥狀混淆，應(yīng)注意鑒別。如卒中后的情感淡漠、被動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、激越、意志減退等既可能是抑郁癥狀，也可能是卒中后神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)；面部表情減少、呆板、運(yùn)動(dòng)遲緩以及震顫、不安、失眠和自主神經(jīng)失調(diào)等抑郁焦慮癥狀易與帕金森病本身癥狀相混淆。甲狀腺功能亢進(jìn)患者常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、敏感、心煩、急躁、易激惹伴有心率增快、氣短、大汗淋漓、怕熱等，與焦慮癥狀極為類似。甲狀腺功能減退癥患者常表現(xiàn)為情緒低落、木訥、思維遲緩、缺乏活力等，應(yīng)鑒別有無(wú)抑郁。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的臨床表現(xiàn)、評(píng)估與診斷正確診斷焦慮、抑郁與軀體化，應(yīng)首先明確有無(wú)軀體疾病，如癥狀不能完全由軀體疾病解釋，應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)有無(wú)生活事件、創(chuàng)傷等心理社會(huì)因素、精神障礙既往史、家族史、人格偏離、精神活性物質(zhì)或藥物使用等線索，關(guān)注患者有無(wú)軀體癥狀以外的情感和心理癥狀。應(yīng)用量表等簡(jiǎn)便、快速的測(cè)量工具，對(duì)可疑癥狀者進(jìn)行篩查及嚴(yán)重程度評(píng)估。本共識(shí)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10版》(ICD-10)。焦慮的臨床表現(xiàn)、篩查評(píng)估與診斷焦慮癥狀的臨床表現(xiàn)焦慮患者常以失眠、疼痛、頭昏、頭暈、乏力、出汗等全身癥狀及心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀就診綜合醫(yī)院，而情感癥狀和心理行為癥狀往往被忽視，是識(shí)別的重要線索。焦慮的情感癥狀表現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過(guò)分擔(dān)心、心煩、害怕或恐懼、易怒等；焦慮的心理行為癥狀常見(jiàn)坐立不安、搓手頓足、顫抖、身體發(fā)緊僵硬、深長(zhǎng)呼吸、經(jīng)常嘆氣、反復(fù)詢問(wèn)、言語(yǔ)急促、過(guò)度要求醫(yī)師給予安慰或保證、警覺(jué)性和敏感性增高、注意力難集中等。焦慮的篩查與評(píng)估推薦使用簡(jiǎn)便易操作的"90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法"快速初步篩查焦慮，若4個(gè)問(wèn)題2項(xiàng)或以上陽(yáng)性，則需進(jìn)一步臨床評(píng)估。廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)適合廣泛性焦慮快速評(píng)估，焦慮自評(píng)量表(SAS)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評(píng)問(wèn)卷適合各種類型焦慮快速評(píng)估；有測(cè)評(píng)人員及條件的醫(yī)院可選用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等他評(píng)量表。如量表評(píng)估程度為中度以上，建議進(jìn)一步疾病診斷明確是否符合焦慮障礙及判斷相應(yīng)的焦慮障礙類型。焦慮的診斷對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成明顯影響的中度以上焦慮可診斷為焦慮狀態(tài)，但綜合醫(yī)院醫(yī)生需要有能力識(shí)別焦慮的種類，是否達(dá)障礙程度以便做出正確的處理。焦慮障礙中廣泛性焦慮(持續(xù)6個(gè)月以上，大多數(shù)時(shí)間存在無(wú)明確焦慮對(duì)象或固定內(nèi)容的恐慌、運(yùn)動(dòng)性緊張、自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)等)、驚恐障礙(嚴(yán)重焦慮的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的情境或環(huán)境，具有不可預(yù)測(cè)性，伴強(qiáng)烈的恐懼感、失控感或?yàn)l死感，發(fā)作時(shí)間短暫)、恐怖性焦慮障礙(針對(duì)特殊物體或情境的強(qiáng)烈的懼怕)等類型常見(jiàn)于綜合醫(yī)院。推薦意見(jiàn)：過(guò)分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別焦慮癥狀的重要線索。推薦"90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法"和GAD-7等用于綜合醫(yī)院焦慮快速篩查與評(píng)估。抑郁的臨床表現(xiàn)、篩查評(píng)估與診斷抑郁癥狀的臨床表現(xiàn)抑郁患者常以精力不足或疲勞感、食欲下降、胃腸功能紊亂、體重減輕、失眠、疼痛、周身不適、性功能下降等軀體癥狀就診綜合醫(yī)院。接觸時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語(yǔ)減少、語(yǔ)速緩慢、反應(yīng)遲鈍、注意力難以集中，患者自覺(jué)情緒高興不起來(lái)、無(wú)愉快感、對(duì)以往喜好的事物與活動(dòng)不再感興趣、對(duì)前途喪失信心、悲觀失望、自我評(píng)價(jià)低、自卑自責(zé)，嚴(yán)重者有消極念頭或行為。抑郁的篩查與評(píng)估推薦使用PHQ-2即患者健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-9)的前兩項(xiàng)，或抑郁的"90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法"快速初步篩查抑郁。若PHQ-2量表2項(xiàng)均為陽(yáng)性或"90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法"4項(xiàng)均為陽(yáng)性，則需進(jìn)行進(jìn)一步臨床評(píng)估。有自傷/自殺觀念或行為者均需進(jìn)行進(jìn)一步抑郁評(píng)估與疾病診斷。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(2008)和美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(2014)等多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)以及DSM-5均推薦PHQ-9量表用于綜合科抑郁癥狀的嚴(yán)重程度評(píng)估。另外也可選用量表?xiàng)l目更為詳細(xì)的Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)、貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評(píng)問(wèn)卷，有測(cè)評(píng)人員及條件的可選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)等他評(píng)量表。對(duì)量表評(píng)估中度以上抑郁建議進(jìn)一步疾病診斷明確是否符合抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁的診斷對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成影響的中度以上抑郁均可診斷為抑郁狀態(tài)，但臨床醫(yī)生需要有能力識(shí)別是否達(dá)抑郁障礙程度以便做出轉(zhuǎn)診精神科等正確的處理。心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感是抑郁的三大典型癥狀。注意力下降、自我評(píng)價(jià)降低、自責(zé)自罪觀念和無(wú)價(jià)值感、悲觀、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等是抑郁的常見(jiàn)癥狀。如存在至少兩條典型癥狀和至少兩條常見(jiàn)癥狀，病程超過(guò)2周，排除其他精神疾病，無(wú)躁狂或輕躁狂發(fā)作史，則已達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見(jiàn)，癥狀多不典型，反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀，稱為"隱匿型抑郁"，應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ-2、"90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法"、PHQ-9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評(píng)估。軀體化的臨床表現(xiàn)、評(píng)估與診斷軀體化癥狀的臨床表現(xiàn)軀體化癥狀臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端，多涉及多個(gè)系統(tǒng)多種癥狀。常見(jiàn)有頭、腹、背、關(guān)節(jié)、四肢、直腸等疼痛癥狀；打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀；吞咽困難、抽搐、抽動(dòng)、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或復(fù)視、癱瘓或肌無(wú)力、失聰?shù)燃傩陨窠?jīng)系統(tǒng)癥狀；性冷淡、勃起或射精功能障礙等性癥狀；癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的皮膚感覺(jué)癥狀；心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無(wú)力、睡眠障礙、體重減輕等其他癥狀。除軀體癥狀外，軀體化存在對(duì)無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀持續(xù)高水平的焦慮、災(zāi)難化解釋及過(guò)度疾病歸因等不恰當(dāng)思維，消耗過(guò)度的時(shí)間和精力在求醫(yī)問(wèn)診上，造成一定程度的社會(huì)功能損害。軀體化的快速篩查與評(píng)估推薦使用15項(xiàng)患者健康問(wèn)卷(PHQ-15)快速篩查軀體化癥狀及評(píng)估嚴(yán)重程度。該量表簡(jiǎn)便易操作，DSM-5專門(mén)推薦。國(guó)內(nèi)學(xué)者自編軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)也可用于評(píng)估軀體化癥狀。軀體化的診斷對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成影響的中度以上軀體化均可診斷為軀體化(或軀體化癥狀)，軀體化癥狀達(dá)到疾病的嚴(yán)重程度稱為軀體形式障礙(DSM-5稱為軀體癥狀障礙)。其中比較嚴(yán)重的類型稱為軀體化障礙，表現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病，不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體疾病的忠告與保證，癥狀及行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害；如果軀體主訴具有多樣性、變異性和持續(xù)性，但又不足以構(gòu)成軀體化障礙的典型臨床相，則可診斷未分化的軀體形式障礙。軀體形式障礙還有疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等形式。目前DSM-5主張把以上一些亞型分類合并和簡(jiǎn)化為一個(gè)診斷即軀體癥狀障礙。推薦意見(jiàn)：存在對(duì)軀體癥狀持續(xù)過(guò)度的焦慮、不恰當(dāng)思維，癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，反復(fù)就醫(yī)，由此造成社會(huì)功能缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。推薦PHQ-15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評(píng)估。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療本共識(shí)的治療推薦參考了美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等制定的國(guó)際指南并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐及專家充分討論，供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為：Ⅰ級(jí)證據(jù)——基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的薈萃分析或至少兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究；Ⅱ級(jí)證據(jù)——至少一項(xiàng)納入安慰劑或活性對(duì)照的RCT研究；Ⅲ級(jí)證據(jù)——基于樣本量足夠的非隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究；Ⅳ級(jí)證據(jù)——基于病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。推薦強(qiáng)度為：A級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的Ⅱ級(jí)證據(jù)和高度一致專家共識(shí)；B級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅱ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；C級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；D級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅳ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。總體目標(biāo)治療的總體目標(biāo)是盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀，降低對(duì)軀體疾病影響，提高治療依從性，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，維持良好社會(huì)功能。分為以下幾種情況：(1)焦慮、抑郁與軀體化與軀體疾病應(yīng)激或治療等有關(guān)，應(yīng)盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥；(2)慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁與軀體化癥狀應(yīng)促使癥狀持續(xù)緩解，防止癥狀波動(dòng)發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療；(3)焦慮、抑郁等達(dá)到"障礙"標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。治療原則綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到焦慮、抑郁與軀體化既與軀體疾病有關(guān)，又與患者人格特征、認(rèn)知特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、應(yīng)激事件、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)心理因素有關(guān)，應(yīng)考慮綜合性治療策略。癥狀較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴(yán)重失眠、精神痛苦顯著、嚴(yán)重影響軀體疾病治療或康復(fù)、共病藥物濫用、既往有發(fā)作史等，應(yīng)考慮藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療及物理治療，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診；重度抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、存在自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產(chǎn)后婦女的嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重軀體形式障礙患者，應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診。藥物治療（略）心理及物理治療心理治療認(rèn)知行為療法(CBT)、支持性心理治療、放松訓(xùn)練對(duì)輕中度焦慮有很好的效果。對(duì)那些不宜藥物治療的患者，如兒童、妊娠或計(jì)劃懷孕、哺乳婦女，心理治療應(yīng)屬首選。對(duì)恐怖性焦慮障礙，心理治療應(yīng)作為一線治療選擇。對(duì)中重度焦慮患者推薦藥物聯(lián)用心理治療(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。CBT、行為治療與人際心理治療(IPT)等對(duì)抑郁有效。針對(duì)中重度抑郁、對(duì)抗抑郁藥部分應(yīng)答或存在用藥依從性問(wèn)題的患者，推薦抗抑郁藥聯(lián)合心理治療(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。CBT、簡(jiǎn)短的心理動(dòng)力治療和集體心理行為治療等對(duì)軀體化患者癥狀的減輕和就醫(yī)次數(shù)的減少都有很好的效果，動(dòng)機(jī)訪談和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是軀體化心理治療的關(guān)鍵。物理治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)單獨(dú)治療或與SSRIs聯(lián)合可有效治療抑郁障礙(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)和廣泛性焦慮癥(Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦)。無(wú)抽搐電休克(MECT)治療重性抑郁障礙的療效已得到充分驗(yàn)證(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦),MECT僅應(yīng)由專業(yè)的精神科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師操作。鍛煉療法可與藥物聯(lián)合治療輕到中度抑郁(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。迷走神經(jīng)刺激對(duì)藥物治療應(yīng)答不良的廣泛性焦慮癥患者可能有效(Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦)。音樂(lè)療法、冥想療法、瑜伽和放松療法對(duì)改善軀體疾病患者的抑郁情緒有積極作用。推薦意見(jiàn)：推薦CBT或CBT聯(lián)合藥物治療用于各種類型焦慮、抑郁、軀體化治療。rTMS、鍛煉、音樂(lè)、放松療法等也可輔助治療。焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療流程圖以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組.綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí).中華神經(jīng)科雜志.2016,49(12):908-917.

非常高興走進(jìn)湖北省中醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師肖代齊教授的個(gè)人網(wǎng)站，尤其是對(duì)精神心理學(xué)科的中醫(yī)見(jiàn)解感悟深刻，頗受啟發(fā)。今日冒昧采集前輩卓文與同道學(xué)習(xí)分享，在此衷心感謝肖教授的知識(shí)和智慧！ 強(qiáng)迫癥即強(qiáng)迫性神經(jīng)癥（Obsessive-Compulsive Neurosis），是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。臨床特征是起源于自我，患者意識(shí)到強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向和強(qiáng)迫行為是不必要的，但患者不能控制，由于患者的自知力完好，常為這些強(qiáng)迫癥狀苦惱和不安。強(qiáng)迫癥的形式多樣難以概全。 我國(guó)12個(gè)地區(qū)（1982年）神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，強(qiáng)迫癥的患病率為0.3‰。國(guó)外有資料顯示，估計(jì)普通人群患病率為0.5‰。發(fā)病年齡多在16-30歲之間。男女患病率相近，其中腦力勞動(dòng)者居多。 本病中醫(yī)學(xué)無(wú)相應(yīng)的病名，歷代文獻(xiàn)亦無(wú)具體論述。但《內(nèi)經(jīng)》有云：“肝為將軍之官，謀慮出焉?！薄澳憺橹姓伲瑳Q斷出焉?！北静〔∽冴P(guān)乎謀慮決斷，故《內(nèi)經(jīng)》之論揭示了本病病變所在，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。【病因病理】一、西醫(yī)病因病理1.遺傳因素 該癥有一定的家族遺傳傾向。作為一種遺傳特征的紅細(xì)胞(ABO)血型，與強(qiáng)迫癥關(guān)聯(lián)的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥有較高的A型發(fā)生率和較低的O型發(fā)生率。2.心理社會(huì)因素 作為一種誘發(fā)因素，在正常人偶爾也有強(qiáng)迫觀念，但不持續(xù)。只有在心理與社會(huì)因素影響下被強(qiáng)化才持續(xù)存在，如工作環(huán)境的變化、重大責(zé)任、過(guò)分要求嚴(yán)格、處境困難、擔(dān)心意外或家庭不和、性生活困難、懷孕、分娩造成的緊張，加上患者謹(jǐn)小慎微、優(yōu)柔寡斷，遇事猶豫不決、缺乏自信、憂心忡忡，而促法強(qiáng)迫癥狀。3.生化因素：五羥色胺（5-HT）能神經(jīng)的功能減弱，用增加五羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的藥，可以治療強(qiáng)迫癥。4.器質(zhì)性因素 臨床上昏睡性腦炎、顳葉挫傷、癲癇的病人可見(jiàn)強(qiáng)迫癥狀。而外科治療顯示切除尾神經(jīng)束邊緣腦白質(zhì)對(duì)改善強(qiáng)迫癥狀有效，提示與上述部位的功能有關(guān)。此外，個(gè)性特征在發(fā)病中也有很重要的作用，這類病人往往有做事古板、井井有條、過(guò)于嚴(yán)肅等特點(diǎn)。二、中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與情志因素或體質(zhì)的衰弱密切相關(guān)。肝主謀慮，膽主決斷，病變臟腑多涉及肝膽。本病的發(fā)生多為平素膽怯之人，復(fù)為情志所傷，以致肝膽謀慮失職，氣血失和而為氣、火、痰、瘀、虛之變，臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為多慮而猶豫不決。【臨床表現(xiàn)】一、強(qiáng)迫觀念(一) 強(qiáng)迫性懷疑（Obsessive Doubt）：指對(duì)已經(jīng)完成的事情仍不能放心，常見(jiàn)反復(fù)懷疑已經(jīng)鎖住的門(mén)鎖，或擔(dān)心曾經(jīng)多次粘好的信封是否粘住，是否貼郵票等，或反復(fù)清點(diǎn)鈔票認(rèn)為沒(méi)有點(diǎn)清楚，反復(fù)檢查所做的題目以為有錯(cuò)誤，反復(fù)懷疑醫(yī)生的處方劑量是否適量，是否會(huì)延誤病情等等。明知已經(jīng)做的很好，仍然要懷疑。(二) 強(qiáng)迫性回憶（Obsessive Reminiscence）：對(duì)于既往的事件、經(jīng)歷，反復(fù)的回憶，患者明知道回憶無(wú)實(shí)際意義，沒(méi)有必要，但無(wú)法擺脫，縈繞不去，如回憶自己過(guò)去講過(guò)的話，是否恰當(dāng)，或后悔過(guò)去已經(jīng)說(shuō)過(guò)的話，并反復(fù)回憶。(三) 強(qiáng)迫性窮思竭慮 (Obsessive Ruminations)：思索一些無(wú)實(shí)際意義的問(wèn)題如“地球?yàn)槭裁慈∶械厍颉薄叭藶槭裁捶帜信薄敖憬銥槭裁幢任夷挲g大”對(duì)這些問(wèn)題無(wú)休止的思索。(四) 強(qiáng)迫性對(duì)立思維（Obsessive Contradictory Ideas）：患者腦海中經(jīng)常想一些對(duì)立的思想。如看到寫(xiě)在墻上的標(biāo)語(yǔ)“和諧”，立即想到“矛盾”；看見(jiàn)“愉快”就想到“悲傷”等相反的概念。（五）攻擊性強(qiáng)迫觀念（Aggressivity obsessive besetment）：害怕傷害自己或傷害別人，怕使用甚至怕看見(jiàn)刀一類的物品，怕使用茶具，害怕自己在里面投毒；害怕說(shuō)出侮辱性的語(yǔ)言，害怕做出令人尷尬的事情，害怕不小心傷害別人。（六）污染性強(qiáng)迫（Obsessive of contamination）：關(guān)注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、鼻涕、唾液），怕臟物、細(xì)菌，過(guò)分關(guān)注環(huán)境污染物、家庭用品、動(dòng)物、粘性東西，擔(dān)心受到污染使別人患病。（七）性強(qiáng)迫（Sexual obsessive）：被禁止的可能不正常的性方面的思想，難以控制的性想象或性沖動(dòng)，內(nèi)容涉及同性戀或亂倫，或指向他人的性行為沖動(dòng)，如害怕自己的性器官與傍邊行人的性器官接觸或插入(男女都可發(fā)生)……。害怕說(shuō)出有違倫理的話。二、強(qiáng)迫意向及動(dòng)作(一) 強(qiáng)迫意向（Obsessive Intention）：指當(dāng)患者做事時(shí)出現(xiàn)相反的意愿。如某律師每上法庭就忍不住想說(shuō)出對(duì)自己當(dāng)事人不利的理由，但又知道不能說(shuō)。因此引起恐懼和焦慮，因此就回避上法庭做辯護(hù)律師。又如一個(gè)青年女子抱著自己的孩子就想摔下樓去，這是違反她自己的意愿，使她非常痛苦。(二) 強(qiáng)迫性洗滌（Obsessive Washings）：指患者總擔(dān)心自己的手沒(méi)洗凈而患傳染病，只要一接觸物體就要洗手，明知道手已經(jīng)洗凈，沒(méi)必要再洗，但無(wú)法控制，甚者將手洗破仍然無(wú)法阻止自己的行為，為此患者痛苦不已。(三) 強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)（Obsessive Count）：表現(xiàn)為不可控制的計(jì)數(shù)欲望。如見(jiàn)到路旁的樹(shù)木就開(kāi)始計(jì)數(shù)，每當(dāng)數(shù)錯(cuò)一個(gè)就得重新開(kāi)始查數(shù)，否則感到煩躁，難以克制。(四) 購(gòu)物癖（spending speech）：指發(fā)至內(nèi)心的見(jiàn)物就想購(gòu)買，經(jīng)常付諸行動(dòng)而無(wú)法控制，譬如將許多無(wú)用的東西買來(lái)放在家里，越堆越多無(wú)法處理。(五) 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作（Obsessive Ritrals）：指患者總是要做一個(gè)固定的程序動(dòng)作才能心安理得，否則就會(huì)焦慮不安。如某學(xué)生進(jìn)教室門(mén)檻時(shí)總得先停下來(lái)，繼而立正，才進(jìn)教室，只有這樣心里才會(huì)舒服。有一天由于時(shí)間較緊跑入教室，坐下后如坐針氈，就借口上廁所出教室后，再重復(fù)上述動(dòng)作后進(jìn)入教室才安心學(xué)習(xí)。上述癥狀中以強(qiáng)迫觀念最多見(jiàn)，強(qiáng)迫行為多系為減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮而采取的順應(yīng)行為。患者體驗(yàn)到觀念系來(lái)自于自我，意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但欲罷不能。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動(dòng)作為主，而精神痛苦減輕，但此時(shí)社會(huì)功能受損。強(qiáng)迫癥病人常伴有抑郁、焦慮以及其它神經(jīng)癥癥狀，但都是繼發(fā)于強(qiáng)迫癥狀的。【診斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)（一）西醫(yī)診斷要點(diǎn)臨床上以典型強(qiáng)迫癥狀為核心，且迫切要求治療者一般診斷不難。診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版），但在慢性病例，患者在試圖對(duì)抗強(qiáng)迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗(yàn)的行為方式，此時(shí)求治要求并不十分迫切。（二）中醫(yī)診斷要點(diǎn)辨病位：本病病位主要涉及肝、膽、心等臟腑。在肝膽者常表現(xiàn)心神不守之心悸失眠等。辨病性：本病有虛有實(shí)，虛者多為陰血不足，心神失養(yǎng)；實(shí)者多為氣滯、火熱、痰濁、瘀血阻擾肝膽氣機(jī)，謀斷失職。二、鑒別診斷由于強(qiáng)迫癥狀可以出現(xiàn)在多種精神疾患中，臨床上需與以下疾病相鑒別：（一）恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強(qiáng)迫癥均可存在有焦慮癥狀?？謶职Y的對(duì)象來(lái)自于外界客觀現(xiàn)實(shí)；有潔癖的強(qiáng)迫癥患者也可有回避行為，但強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者內(nèi)心的主觀體驗(yàn)，其回避與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)。（二）抑郁癥 抑郁癥患20％可伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀，有時(shí)強(qiáng)迫癥狀可以掩蓋抑郁癥狀。但抑郁癥的患者出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀往往較輕，患者多無(wú)積極的抗強(qiáng)迫的愿望。而強(qiáng)迫癥患者也可有抑郁情緒，鑒別主要是識(shí)別哪些癥狀為原發(fā)性的。（三）精神分裂癥 精神分裂癥可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，但往往沒(méi)有相應(yīng)的痛苦體驗(yàn)，無(wú)主動(dòng)克制或擺脫的愿望，無(wú)主動(dòng)的治療要求，且強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容多荒謬離奇，無(wú)自知力。精神檢查可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。值得注意的是某些抗精神病藥物可以誘發(fā)強(qiáng)迫癥，需要鑒別。（四）腦器質(zhì)性精神障礙 發(fā)病年齡較晚的患者診斷應(yīng)慎重，要注意排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，特別是基底節(jié)病變，可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)主要根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的體征及相關(guān)輔助檢查如頭顱CT或磁共振MRI進(jìn)行鑒別?！局委煛恳弧⒅委熢瓌t西醫(yī)治療以藥物治療和心理治療聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)治療以辨證論治為指導(dǎo)，治以肝膽，隨癥變通。臨床尤當(dāng)辨清病性之氣、火、痰、瘀、虛，方不失偏頗。二、西醫(yī)治療（一）藥物治療 目前臨床上主要采用的三環(huán)類藥物，氯米帕明(clomipramine)最為常用。用法：每日用量為150mg~300mg，分2次服。一般2~3周開(kāi)始顯效, 由小劑量逐漸加量，10天左右加到治療量。維持治療4~6周左右無(wú)效者可考慮換藥或合用其他藥物，一般治療時(shí)間不短于3~6個(gè)月。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類的氟西汀、帕羅西汀劑量都在40～200毫克/日、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭用于治療強(qiáng)迫癥，也是要較大劑量一般都超過(guò)治療抑郁癥的一倍。其療效較三環(huán)類好，副作用也較少。此外，若強(qiáng)迫癥伴有焦慮情緒者可適當(dāng)合并苯二氮卓類藥物，如阿普唑侖；對(duì)難治性強(qiáng)迫癥，可合用苯妥英鈉、卡馬西平或鋰鹽等心境穩(wěn)定劑，可能會(huì)取得一定療效。（二）心理治療 主要采用解釋性心里治療。心理治療的目的是，提高患者對(duì)自己的個(gè)性缺陷和所患疾病的客觀認(rèn)識(shí)，以減輕患者因疾病所致的精神負(fù)擔(dān)和焦慮情緒，讓患者認(rèn)識(shí)到這種疾病的病程多是遷延的，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)對(duì)方式，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)也可以讓提高家屬對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，與患者共同努力幫助患者治愈疾病。行為治療、認(rèn)知治療均可用于強(qiáng)迫癥。其中行為治療的系統(tǒng)脫敏療法和厭惡治療均可采用，如前者通過(guò)逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時(shí)間。后者臨床上以彈擊手臂的方法治療強(qiáng)迫觀念。其他療法有：森田療法、疏導(dǎo)心理療法、認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟法，還有生物反饋治療。 三、中醫(yī)治療（一）辨證論治1、膽郁痰擾證候 情緒低沉，恐懼多疑，易驚多夢(mèng)，頭昏呆滯，幻想，胸悶口苦，舌苔膩，脈弦滑。治法 清熱化痰，溫膽安神。方藥 溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減 半夏、云苓、陳皮、甘草、枳實(shí)、竹茹、生龍齒、遠(yuǎn)志、石菖蒲。痰熱甚者加膽南星、黃連；血瘀者加桃仁。2、氣郁血瘀證候 情志抑郁，多疑善慮，不安易怒，惡夢(mèng)紛紜，兩脅竄痛，遇怒益甚，噯氣泛酸，舌有瘀斑，脈弦澀。治法 疏肝利膽，理氣活血。方藥 逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減 柴胡、赤芍、當(dāng)歸、香附、白術(shù)、淡竹葉、茯苓、麥芽、枳實(shí)、萊菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者加合歡皮、郁金；血瘀甚者加桃仁、紅花；有熱象者加梔子、丹皮。3、肝膽濕熱證候 情緒躁動(dòng)，煩躁不已，窮思極慮，聯(lián)想不斷，喜怒無(wú)常，面紅口苦，脅肋脹滿，舌邊尖紅，脈弦數(shù)。治法 清肝利膽，瀉火安神。方藥 龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減 龍膽草、柴胡、丹皮、梔子、當(dāng)歸、郁金、黃芩、木通。陰虛者加沙參、麥冬、生地、枸杞子；痰熱盛者加生鐵落飲、膽南星。4、瘀血阻竅證候 多疑善慮，聯(lián)想不斷，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，或有徵瘕積聚，閉經(jīng)，舌有瘀斑，脈沉澀。治法 活血化瘀，開(kāi)竅通絡(luò)。方藥 通竅活血湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減 赤芍、川芎、桃仁、紅花、水蛭、石菖蒲、麝香、生姜、大棗、老蔥、黃酒。徵瘕加三棱、莪術(shù)、姜黃等。5、虛火擾神證候 心悸，失眠多夢(mèng)，精神緊張，胸悶不舒，五心煩熱，咽干口燥，盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法 滋陰清熱，養(yǎng)心安神。方藥 天王補(bǔ)心丹（《攝生秘剖》）加減 生地，五味子、當(dāng)歸身、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、柏子仁、酸棗仁、人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗。精神失常加石菖蒲、龍齒；氣郁不舒加郁金。（二）針灸治療1．體針：根據(jù)病癥取相應(yīng)穴。①情緒不穩(wěn)、煩躁、失眠為主者，取陽(yáng)陵泉、太沖、三陰交等；②情緒低落、煩悶、多疑為主者，取支溝、期門(mén)、脾俞等；③精神不振、思慮、膽怯為主者，取內(nèi)關(guān)、神門(mén)等；④情緒不穩(wěn)，煩躁易怒、驚恐為主者，取腎俞、太溪、三陰交等。2．耳針：取穴：神門(mén)、交感、心、肝、腎、皮質(zhì)下。每次選2～3穴，每日或隔日針刺，或耳穴埋針，或用王不留行籽穴位貼壓?！绢A(yù)防、調(diào)護(hù)與預(yù)后】注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對(duì)付各種壓力的積極方法和技巧，增強(qiáng)自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防和調(diào)護(hù)的關(guān)健。強(qiáng)迫癥部分患者能在一年內(nèi)緩解。病情超過(guò)一年者，病程通常是持續(xù)波動(dòng)的，可達(dá)數(shù)年甚至終生。另有部分人表現(xiàn)為間歇性發(fā)作，可持續(xù)半年至兩年之后完全緩解，只有突發(fā)應(yīng)激事件才可能復(fù)發(fā)。病程短，有明顯環(huán)境因素，生活環(huán)境較好，社會(huì)適應(yīng)能力較強(qiáng)，強(qiáng)迫性人格特征不突出者預(yù)后較好；伴有強(qiáng)迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。

下面引用顏文偉教授網(wǎng)站的一篇文章文章來(lái)源：http://wenweiyan.xieyi.com/case/880 供自己和來(lái)訪者、同行、病人及家屬自己研讀。以下是我?guī)资曛委熅窦膊〉慕?jīng)驗(yàn)，提供全國(guó)同道參考：如果是診斷明確的精神分裂癥：（1）初發(fā)病例，有希望完全治愈。不要怕胖，不要怕藥貴，實(shí)際上短期應(yīng)用奧氮平，是當(dāng)前最有效的治療方法，也是最價(jià)廉的方法，一般只要二三千元，就可以解決問(wèn)題。有不少病例，從利培酮開(kāi)始，換用喹硫平，再換阿立哌唑，又換齊拉西酮，最后換用奧氮平，才解決問(wèn)題?？梢赃@么說(shuō)，如果奧氮平治療無(wú)效，再換別的藥，也沒(méi)有什么用了。所以，抓緊時(shí)機(jī)，按以下方法治療：奧氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天?？纯闯耸人猓袥](méi)有其他特殊反應(yīng)。如果沒(méi)有，就可以從第3天起，每晚20mg、一次服用。這樣，晚上睡得好，白天不瞌睡。繼續(xù)治療2周。如果見(jiàn)效，幻覺(jué)、妄想減輕或消失，便繼續(xù)鞏固2-3周。如未見(jiàn)效，增加劑量到每晚30mg，繼續(xù)2周。如果見(jiàn)效，幻覺(jué)、妄想減輕或消失，便繼續(xù)鞏固2-3周。此后，可以每2周試減5mg；摸著石頭過(guò)河。如果癥狀復(fù)現(xiàn)，可再返回原劑量。就如此......直至減到每晚5mg時(shí)，可以選擇兩種維持方法：一是，長(zhǎng)期服用奧氮平5mg（或2.5mg）維持。另一方法是，在此時(shí)加用五氟利多，二者重疊2周，作為‘交接班’，2周以后就停用奧氮平，而五氟利多就一直用下去。短期應(yīng)用奧氮平，可能出現(xiàn)的副反應(yīng)有：1）嗜睡：一開(kāi)始嗜睡可能較重，不必理會(huì)，只要起床較慢，以防直立性低血壓；幾天后，會(huì)逐步適應(yīng)。2）個(gè)別患者可能有‘靜坐不能’（注），此時(shí)可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片；也可以臨時(shí)服用心得安10mg或20mg。一般很容易解決。3）食欲增加：應(yīng)該盡量控制飲食，就可以預(yù)防體重增加。奧氮平與氯氮平相似，一般不會(huì)產(chǎn)生明顯的類帕金森癥副反應(yīng)。（注：靜坐不能是抗精神病藥常見(jiàn)的副反應(yīng)，并不是‘沒(méi)有目的地走來(lái)走去’?；颊咦约簩?duì)于靜坐不能，有充分的自知，他會(huì)主訴自己感到坐立不安，覺(jué)得‘站也不對(duì)、坐也不好’，‘橫也不好、豎也不對(duì)’，心里似乎有‘十八個(gè)吊桶、七上八下’。有時(shí)，站在那里，像‘踏步踏’那樣，左腳、右腳，輪流地?fù)Q個(gè)不停。有時(shí)，會(huì)訴說(shuō)‘心里癢’、‘骨頭癢’，被醫(yī)生誤認(rèn)為軀體幻覺(jué)。）五氟利多的服用方法有三，以第3種服法最好，一點(diǎn)副反應(yīng)都沒(méi)有；但是千萬(wàn)不要‘每周頓服1片（20mg）’：1）每周2次，每次半片（即10mg）；2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）；3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用紙分包，每天口服1包。我為什么選用五氟利多作為長(zhǎng)期維持用藥呢？因?yàn)樗鼪](méi)有嗜睡作用、不會(huì)增加體重、不會(huì)增高血糖、不會(huì)增高血脂、特別是不會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫，而且價(jià)廉，每月藥費(fèi)僅需5元。有的醫(yī)生說(shuō)，五氟利多是淘汰了的老藥，副反應(yīng)嚴(yán)重，不敢應(yīng)用。其實(shí)，這是服用方法的問(wèn)題。如果不是每周頓服1片（20mg），而按照上述方法分次服用，就不會(huì)出現(xiàn)‘靜坐不能’。很多病例就靠這么一點(diǎn)點(diǎn)藥、維持正常生活和工作十幾年，什么副反應(yīng)都沒(méi)有。應(yīng)該說(shuō)，只要老老實(shí)實(shí)地用五氟利多作為維持的，全都不會(huì)復(fù)發(fā)。在我的上千病例中，也有少數(shù)幾例復(fù)發(fā)了的；但并不是藥效問(wèn)題，而是藥片實(shí)際上被病人含在嘴里、伺機(jī)吐掉了。所以，我一般都建議病家把藥片磨碎，讓病人一下子吞服，不準(zhǔn)他把藥含在嘴里。當(dāng)然，五氟利多與其他抗精神病藥一樣，也有極少數(shù)患者（在上千例里，我遇到過(guò)三、四例）服用后會(huì)出現(xiàn)抑郁，那就應(yīng)該加用氟西汀等抗抑郁藥。（2）如果是病程多年、屢治未愈的病例，也可以試一試以上治療方法，但是希望不太大。如果沒(méi)有做過(guò)電療，可以試一試MECT。應(yīng)該說(shuō)，MECT沒(méi)有什么不良反應(yīng)，僅在治療后2-3月內(nèi)、記憶較差，但在3個(gè)月內(nèi)肯定可以完全恢復(fù)正常。建議患者在治療前，把存折等密碼、預(yù)先寫(xiě)下，以免麻煩。（3）如果應(yīng)用奧氮平治療，劑量加到每晚20或30mg，仍未見(jiàn)效，而又不愿意做MECT，可以嘗試合并用藥。我認(rèn)為，應(yīng)用奧氮平時(shí)，不宜并用那些與它藥理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齊拉西酮等；因?yàn)樗鼈兪峭?，不可能起到互補(bǔ)作用?？磥?lái)，奧氮平可以與不同類的抗精神病藥合并應(yīng)用，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多；它們有互補(bǔ)的可能。我有一些病例，在并用五氟利多后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。（4）如果并用了MECT，癥狀仍然沒(méi)有完全消失，還沒(méi)有完全解決問(wèn)題的話，只能實(shí)事求是，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，采用藥物維持的方法。藥物種類因人而異，可以用少量奧氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病藥，再加五氟利多維持。對(duì)于他們，因?yàn)樽灾謴?fù)得不夠充分，家屬必須督促他們服藥。除了五氟利多外，阿立哌唑、或舒必利，都可用以維持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利，因?yàn)樗鼈冇杏绊懺陆?jīng)和生育的可能。有的病人已經(jīng)應(yīng)用小劑量氯氮平維持，情況良好，看來(lái)也不必更換。（5）有的患者經(jīng)過(guò)治療后，自知力雖然已經(jīng)恢復(fù)，而幻聽(tīng)、妄想?yún)s仍然沒(méi)有完全消失；此時(shí)，可以采取‘和平共處’的態(tài)度。我有一些病例，就是這樣，帶著一點(diǎn)點(diǎn)幻聽(tīng)，正常地工作和生活。有一患者，經(jīng)過(guò)治療，認(rèn)為被父親陷害的妄想雖然沒(méi)有完全消失，但已能自愿服藥，正常地生活和工作；在談到該妄想時(shí)，表示“可以與父親和平共處，以前的事情不再追究”。如果是抑郁癥：及早應(yīng)用抗抑郁藥。哪一種藥都可以，關(guān)鍵是：1）劑量到位，1片不夠的話，就用2片；就像吃飯，1碗吃不飽，不要猶豫，就吃2碗。2）挑選副反應(yīng)最少的藥物。3）至少服用6月以上，一年更好，可以預(yù)防復(fù)發(fā)。我的習(xí)慣是應(yīng)用氟西汀，并非它是最好的、唯一的；只因?yàn)樗亲睢吓啤?；全世界已有七千萬(wàn)人吃過(guò)，事實(shí)證明它比較安全、副反應(yīng)極少、有實(shí)效、又價(jià)廉。我不相信，某某藥起效快，某某藥起效慢。實(shí)際上，抗抑郁藥的藥理作用很快就發(fā)生了，那么，為什么要延遲一段時(shí)間之后，病情才會(huì)好轉(zhuǎn)呢？那決定于機(jī)體的恢復(fù)過(guò)程；恢復(fù)過(guò)程有快有慢，因人而異。由此看來(lái)，起效快慢，并不在于藥，而在于人。我發(fā)現(xiàn)：有的病例用這一種藥，需要3周見(jiàn)效；第2次復(fù)發(fā)，換用所謂起效快的另一種藥，也是3周見(jiàn)效。我認(rèn)為，千萬(wàn)不要把利培酮、奧氮平、喹硫平等藥當(dāng)作‘增效劑’來(lái)治療抑郁癥。其實(shí)，適得其反，它們都會(huì)引發(fā)‘藥源性抑郁’！如果用氟西汀，每天40mg，仍未見(jiàn)效，可以加用米氮平，先試每晚半片，如果沒(méi)有什么不良反應(yīng)，可以加到每晚1片。如果再不見(jiàn)效，可以換用SNRI類，或在氟西汀基礎(chǔ)上、加用馬普替林或瑞波西汀。實(shí)在難治的抑郁癥，可以并用MECT治療。如果是躁狂抑郁癥（雙相）：如今，有些醫(yī)生往往一聽(tīng)到‘沖動(dòng)’、‘發(fā)脾氣’，就認(rèn)為是‘興奮’，就診斷‘雙相’；其實(shí)并非如此。如果是雙相，應(yīng)該是周期性的表現(xiàn)：情緒抑郁一、二周，恢復(fù)正常，后來(lái)出現(xiàn)情緒高漲一、二周，....；當(dāng)然，周期可能有長(zhǎng)有短，程度可能有輕有重，但是‘周期性’是必須的特征。更為重要的是，在兩次發(fā)作之間，應(yīng)該沒(méi)有任何癥狀殘留，而且具有充分自知。如果的確是真正的‘雙相’，那就應(yīng)該用碳酸鋰、丙戊酸鈉、或卡馬西平治療。丙戊酸鈉，一般每日2次，每次0.4克（即2片）；維持量每日至少3片。碳酸鋰的服藥片數(shù)與丙戊酸鈉相似，更可按照血鋰濃度、來(lái)決定用藥劑量。對(duì)于躁狂抑郁癥，可能要終身服藥，以防復(fù)發(fā)。如果情緒過(guò)于興奮、實(shí)在無(wú)法控制時(shí)（因?yàn)樘妓徜嚮虮焖徕c等藥‘遠(yuǎn)水解不得近渴’，必需2周以上才會(huì)見(jiàn)效），可以先用氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等藥，把興奮情緒壓制下去。但是，我認(rèn)為，它們不可能代替碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，在興奮得到控制之后，應(yīng)該及早減量、直至停用。一是盡量避免不必要的副反應(yīng)（特別是TD），二是可以考驗(yàn)一下‘雙相’診斷是否可靠。如果此時(shí)單用心境穩(wěn)定劑而病情不見(jiàn)惡化，可以認(rèn)定‘雙相’的診斷；否則，‘雙相’這個(gè)診斷就靠不住，很可能還是精神分裂癥。順便提一句，這些所謂‘心境穩(wěn)定劑’，只適用于躁狂抑郁癥（雙相）的治療和復(fù)發(fā)的預(yù)防，并不是對(duì)什么情緒都能起到穩(wěn)定作用，醫(yī)生和病家都不要誤解和亂用。MECT能夠加速控制興奮，但仍需心境穩(wěn)定劑維持治療。如果是強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫癥是很頑固、很難治的疾病，要有耐心。氯米帕明，至少6片以上才有效；它的副反應(yīng)比較大，往往耐受不了。我認(rèn)為，還是用氟西汀比較好，沒(méi)有什么副反應(yīng)。關(guān)鍵是：1）需要的劑量比較大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒，才能見(jiàn)效。有的醫(yī)生用舍曲林，那就至少要4粒（200mg），甚至更多。2）需要時(shí)間較長(zhǎng)，往往3-4周才開(kāi)始見(jiàn)效。見(jiàn)效后，繼續(xù)治療下去。至少持續(xù)用藥一二年，看情況再說(shuō)；有可能需要終生服藥、以防復(fù)發(fā)。千萬(wàn)不要把利培酮、奧氮平、喹硫平等藥當(dāng)作‘增效劑’來(lái)治療強(qiáng)迫癥。其實(shí)，適得其反，它們都會(huì)引發(fā)‘藥源性強(qiáng)迫’！ 如果已經(jīng)用過(guò)利培酮、奧氮平、喹硫平等藥，應(yīng)該立即停用；否則強(qiáng)迫癥不可能好轉(zhuǎn)。就像在服用著氯氮平的時(shí)候，就不可能治好強(qiáng)迫癥，必須先停用氯氮平一樣。如果是難治性病例，可以考慮并用MECT。至于精神外科手術(shù)治療，我是國(guó)內(nèi)嘗試用立體定向手術(shù)治療強(qiáng)迫癥的第一人，我與某醫(yī)院神經(jīng)外科合作，早在1980年代治療了23例，有18例見(jiàn)效，但是都在3個(gè)月之內(nèi)復(fù)發(fā)，最后還是服藥治療。為此，我曾與國(guó)外專家交流，他們的體會(huì)也是如此。所以，我認(rèn)為目前這種治療方法還不夠成熟。如果是精神分裂癥，出現(xiàn)了強(qiáng)迫癥狀：我認(rèn)為精神分裂癥本身并不含有強(qiáng)迫癥狀的成分。精神分裂癥病人出現(xiàn)強(qiáng)迫，必然都是抗精神病藥造成的（注）。氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮，都會(huì)程度不同地誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀。出現(xiàn)了強(qiáng)迫癥狀，必須先停用這些藥物，換用不會(huì)引發(fā)強(qiáng)迫的抗精神病藥，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。與此同時(shí)，按照強(qiáng)迫癥的治療方法，給予氟西汀，每天40mg，或更多?？磥?lái)，也得長(zhǎng)期服用，幾年或更久。（注：精神分裂癥與強(qiáng)迫癥究竟怎樣區(qū)分？我認(rèn)為最重要的是要搞清楚：先有強(qiáng)迫癥狀呢，還是先有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀？通過(guò)這些年、這么多臨床病例的觀察，我可以肯定地說(shuō)：精神分裂癥本身并不包括強(qiáng)迫癥狀。我看過(guò)很多國(guó)外的精神病學(xué)原著。在氯丙嗪上市（1952年）之前，隨便哪一本書(shū)、哪一篇文章，都從來(lái)沒(méi)有提到過(guò)精神分裂癥病人有強(qiáng)迫癥狀表現(xiàn)；不信的話，可以查閱Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。僅在開(kāi)始應(yīng)用氯丙嗪的1950年代之后，人們才發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人有強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)。西安的于清漢老教授，在生前曾為這個(gè)問(wèn)題感到迷惑，寫(xiě)了幾篇文章交給我，認(rèn)為‘精神分裂癥竟然會(huì)變成強(qiáng)迫癥，令人不可思議’。實(shí)際上，這些病例都是氯丙嗪之類藥物所引起的強(qiáng)迫癥。它們的這種作用不太強(qiáng)列，所以例數(shù)不多。如今，氯氮平、利培酮等第二代抗精神病藥這種誘發(fā)強(qiáng)迫癥的作用比較強(qiáng)，引發(fā)的強(qiáng)迫癥病例比比皆是、為人所共知。因此，應(yīng)該可以作出這么一個(gè)結(jié)論：精神分裂癥本身并不包括強(qiáng)迫癥狀；如果在病程中出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，都是抗精神病藥物所誘發(fā)。當(dāng)然也有相反的可能：如果先有強(qiáng)迫癥癥狀多年，后來(lái)出現(xiàn)了精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想，而且夠得上診斷標(biāo)準(zhǔn)的話，當(dāng)然可以作出這么一個(gè)診斷：“強(qiáng)迫癥患者，罹患了精神分裂癥”。因?yàn)閺?qiáng)迫癥患者畢竟也有1%的可能罹患精神分裂癥。