急診外科

闌尾炎是兒童期急診腹部手術(shù)的最為常見(jiàn)的疾病，在因腹痛就診的兒童中有1%-8%被診斷出闌尾炎。0-4歲患兒的年發(fā)病率為1-6/10,000，14歲以下患兒的年發(fā)病率增至19-28/10,000。這意味著闌尾炎最常發(fā)生于10-19歲年齡組中。不到5%的診斷為闌尾炎的患者為5歲及以下。男孩比女孩受累更常見(jiàn)，其終生風(fēng)險(xiǎn)分別是9%和7%。闌尾炎發(fā)現(xiàn)和診斷延遲的情況在6歲以下的兒童中比較常見(jiàn)，可多達(dá)57%。部分原因是：年幼患兒闌尾炎的癥狀常不具有特異性，而且幼兒闌尾炎的疾病進(jìn)展可能也更快。闌尾炎穿孔率因年齡不同而有顯著差異：新生兒–83%年幼兒童(＜5歲)–51%-100%學(xué)齡期(5-12歲)–11%-32%青少年(＞12歲)–10%-20%年齡越小，準(zhǔn)確診斷闌尾炎越具有挑戰(zhàn)性，也就意味著穿孔的可能性要更大，因?yàn)楹⒆用枋霾磺?，表現(xiàn)的癥狀多種多樣。闌尾炎典型的表現(xiàn)包括：厭食臍周疼痛(早期)疼痛向右下腹轉(zhuǎn)移(常在癥狀出現(xiàn)的24小時(shí)內(nèi))隨活動(dòng)而出現(xiàn)疼痛：因?yàn)楦共刻弁椿純合矚g蜷縮體位或者不能直立身體行走,喜歡彎腰駝背并用手按著肚子特殊姿勢(shì)行走嘔吐(通常在疼痛發(fā)生后)發(fā)熱(通常發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后24-48小時(shí)，也就是先疼后發(fā)熱)癥狀有了，那體格檢查結(jié)果呢，可以嘗試操作一下：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（位于臍與右髂前上棘連線(xiàn)的中外約1/3交點(diǎn))或麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有局部壓痛、伴一定程度的腹壁發(fā)硬是急性闌尾炎最可靠的臨床體征。（當(dāng)闌尾位于盲腸后位、回腸后位或盆位時(shí)，該表現(xiàn)可能不太明顯。）局限或廣泛的腹膜刺激癥，例如：腹部觸診引起不自主肌衛(wèi)（腹肌緊張，類(lèi)似木板一塊）。還有一些特殊的體征，這個(gè)是醫(yī)生們掌握的，可能家長(zhǎng)們操作不來(lái)，不過(guò)你們可以看看，沒(méi)準(zhǔn)兒看到醫(yī)生這么做時(shí)交流一下：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）陽(yáng)性(觸診左下腹會(huì)引起右下腹痛)：提示右下腹有炎癥刺激、闌尾炎可能。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽(yáng)性：右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)引起疼痛，當(dāng)發(fā)炎的闌尾位于盆腔內(nèi)并刺激閉孔內(nèi)肌時(shí)可呈現(xiàn)。腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：患者左側(cè)臥位,兩腿伸直右腿被動(dòng)向后過(guò)伸時(shí)出現(xiàn)右下腹痛。提示炎癥闌尾位于盲腸后位。反跳痛：(檢查方法為將手置于孩子右下腹，施予穩(wěn)定的壓力10-15秒，之后突然釋放壓力；陽(yáng)性表現(xiàn)為去除壓力疼痛加劇)，說(shuō)明局部有腹膜炎癥狀。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：?血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)，細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)和反應(yīng)蛋白(CRP)，了解感染程度。?尿常規(guī)，為了鑒別其他疾病，不是查著玩呢。2.影像學(xué)檢查：?B超?CT?MRI具體怎么選，個(gè)性化的，聽(tīng)醫(yī)生的，別去模仿，畢竟每個(gè)孩子的情況不同。就說(shuō)個(gè)簡(jiǎn)單的，萬(wàn)一孩子鑲個(gè)金屬牙，想做核磁都沒(méi)有辦法。3.鑒別診斷提到這個(gè)內(nèi)容，很多疾病臨床表現(xiàn)太像了，不想一一列舉，以免大家徒增憂(yōu)慮。腹痛這個(gè)癥狀絕對(duì)算得上一個(gè)大“BOSS”，有時(shí)戴著面具偽裝的很深，診治過(guò)程中醫(yī)生小心翼翼的如同冰面行走，謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，隨時(shí)擔(dān)心跌入冰窟當(dāng)中。各位寶爸寶媽?zhuān)瑢?zhuān)業(yè)的事情還是交給專(zhuān)業(yè)的人處理吧，所以面對(duì)腹痛，不要想得太簡(jiǎn)單。????

兒童闌尾炎的治療方案主要有：一、保守輸液抗感染支持治療國(guó)外的最新文獻(xiàn)報(bào)道，早期單純闌尾炎保守抗生素治療很有效，可以避免手術(shù)。但請(qǐng)注意，要早期，而且是單純性闌尾炎，也就是意味著才開(kāi)始發(fā)炎，不做手術(shù)是有條件的，不是一句話(huà)的事情，要多方位評(píng)估。二、手術(shù)（傳統(tǒng)開(kāi)腹或者腹腔鏡）關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇沒(méi)有明確的規(guī)定。小兒急性闌尾炎起病急驟、臨床表現(xiàn)不典型、癥狀復(fù)雜、病情進(jìn)展快，普遍的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為延遲手術(shù)會(huì)增加闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)的建議是盡快急診手術(shù)。這里有穿孔的危險(xiǎn)因素，可以學(xué)習(xí)一下，包括：腹痛持續(xù)≥48小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18,000/μL（18x10^9/L）C反應(yīng)蛋白升高影像學(xué)檢查提示闌尾糞石影像學(xué)檢查提示闌尾直徑>1.1cm體征提示可能闌尾穿孔（肌衛(wèi)和反跳痛）目前，兒童闌尾炎手術(shù)大多都可采用腹腔鏡，如圖所示，幾個(gè)很小的切口，位置隱蔽、愈合快，不容易感染。究竟是否需要手術(shù)切除闌尾，什么時(shí)候切除，這個(gè)問(wèn)題大家不要糾結(jié)，每個(gè)孩子都不一樣，癥狀體征也不同，還是遵從看診醫(yī)生的意見(jiàn)，積極配合，相信每一位醫(yī)生都會(huì)選擇最優(yōu)的方案，讓孩子少受點(diǎn)苦，早點(diǎn)恢復(fù)。切闌尾，大家都普遍認(rèn)為是個(gè)“小手術(shù)”，與心臟手術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)相比，確實(shí)簡(jiǎn)單，但這只是相對(duì)的，任何手術(shù)都有復(fù)雜的、特殊的情況，在醫(yī)生眼中都需要認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)待。即使闌尾切除術(shù)，同樣有術(shù)后并發(fā)癥，包括創(chuàng)口感染、腹盆腔膿腫、便秘、腸梗阻和殘端闌尾炎等。所以這個(gè)“小”手術(shù)不容小覷，需要好好對(duì)待。一般情況下，絕大多數(shù)孩子術(shù)后恢復(fù)效果棒棒噠。

1.闌尾是一個(gè)可有可無(wú)的器官嗎？闌尾是大腸上一根指狀的細(xì)長(zhǎng)囊袋，正常兒童的闌尾大多位于右下腹，起自盲腸后內(nèi)側(cè)、回盲部下方。闌尾感染、腫脹時(shí)即為闌尾炎，有可能導(dǎo)致闌尾破裂、造成嚴(yán)重感染，如下圖，方框里右邊就是發(fā)炎的闌尾，發(fā)紅增粗。作為我們?nèi)梭w的一個(gè)器官，它有什么作用呢？由于闌尾壁內(nèi)淋巴組織豐富，所以它屬于具有免疫作用的器官。在身體發(fā)育階段，闌尾能夠發(fā)揮淋巴器官的功能，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞成熟和一些抗體的生成。此外闌尾還有分泌和蠕動(dòng)功能。既然闌尾有這樣的作用，那如果發(fā)炎了，切掉之后會(huì)對(duì)我們的免疫功能產(chǎn)生影響嗎，相信這是很多家長(zhǎng)的疑慮。實(shí)際上我們的免疫器官和組織還有很多，例如全身分布的淋巴結(jié)，以及扁桃體、脾臟等。如果它發(fā)炎了，給我們帶來(lái)的弊大于利，那么有充足的理由切掉它，不用擔(dān)心對(duì)我們的免疫功能有影響，還有很多小伙伴可以替代它。2.哪些情況會(huì)導(dǎo)致闌尾發(fā)炎？急性闌尾炎是小兒外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，在人的一生中，該病的發(fā)病率高達(dá)7%～9%，發(fā)病高峰在10～19歲。幼兒急性闌尾炎較為少見(jiàn)，學(xué)齡前兒童所占比例約為5%，男性較女性發(fā)病率高。急性闌尾炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)約為0.1%，并且比例正在逐年上升。常聽(tīng)到身邊人因闌尾炎手術(shù)住院，闌尾的存在總感覺(jué)是個(gè)不定時(shí)炸彈，總覺(jué)得它會(huì)發(fā)炎引起腹痛，心里惴惴不安，那我們來(lái)看看病因：闌尾炎最常由闌尾腔的非特異性梗阻引起。如糞便、未消化的食物、其他異物、闌尾上皮層肥大的淋巴濾泡或者闌尾本身彎曲或扭曲均可能是造成闌尾腔非特異性梗阻的原因。闌尾梗阻可使黏膜屏障受損，繼而發(fā)生腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，細(xì)菌侵入闌尾壁，發(fā)生炎癥、缺血和壞疽，并最終導(dǎo)致穿孔。細(xì)菌包括尋常的糞便菌群，主要是需氧和厭氧的革蘭氏陰性桿菌。最常見(jiàn)的是腸埃希菌、消化鏈球菌屬、脆弱擬桿菌、假單胞菌屬。最后闌尾壁的炎癥可引起腹膜炎，這會(huì)產(chǎn)生局部腹痛和壓痛。穿孔后細(xì)菌會(huì)被釋放進(jìn)入腹腔。如果感染灶不能被腸管和大網(wǎng)膜包裹時(shí)，則將引起廣泛性腹膜炎。所以這也就是為什么要重視腹痛，及早進(jìn)行處理。所以醫(yī)生面對(duì)腹痛的孩子，經(jīng)常和家屬?lài)Z叨，要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察，隨時(shí)摸肚子，時(shí)刻感受腹痛的變化情況。少見(jiàn)的情況下，腸道病原體可能直接感染闌尾或引起局部闌尾淋巴組織增生并導(dǎo)致梗阻。具體的微生物包括：腺病毒(合并腸套疊)、麻疹病毒(麻疹)、EB病毒、以色列放線(xiàn)菌(放線(xiàn)菌病)、蠕形住腸線(xiàn)蟲(chóng)(蟯蟲(chóng)病)及似蚓蛔線(xiàn)蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)病)。