首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 北京兒童醫(yī)院
公立三甲兒童醫(yī)院

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疾病： 小兒糖尿病
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兒童糖尿病 (8) - 胰島素用量如果感覺自己無法控制孩子的血糖，任何時(shí)候都應(yīng)首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個(gè)兒童的體質(zhì)千差萬別，胰島素的具體數(shù)值均應(yīng)以實(shí)際血糖情況為準(zhǔn)。以兒童最常見的1型糖尿病為例，孩子在確診后會(huì)經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時(shí)確診時(shí)，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開始進(jìn)入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會(huì)停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅(jiān)持測(cè)血糖。隨著“蜜月期”逐漸結(jié)束、體重逐漸增加、青春期的到來，胰島素用量一般會(huì)快速增多，從蜜月期的每天總共幾個(gè)單位，增加到青春期中后期的每天幾十個(gè)單位。上述過程是正?，F(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴(yán)重程度無關(guān)，真正和病情嚴(yán)重程度有關(guān)的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個(gè)孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天?！懊咳湛偭俊焙蛢和捏w重有關(guān)，還和兒童所處的年齡段有關(guān)。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素?？偟膩碚f，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個(gè)4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個(gè)12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關(guān)，以及患者的飲食和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。需要根據(jù)每天血糖的測(cè)值再作調(diào)整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實(shí)際使用中早上一般會(huì)稍多，睡前胰島素可能也稍多，實(shí)際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長(zhǎng)效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實(shí)際使用中一般早上會(huì)稍多，實(shí)際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進(jìn)餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時(shí)血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時(shí)血糖相差不多，說明餐前胰島素和當(dāng)餐配比良好。如果餐后2小時(shí)血糖比餐前要高，一般說明進(jìn)食過多或胰島素過少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應(yīng)該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時(shí)血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過低應(yīng)當(dāng)減少胰島素或睡前少量進(jìn)食。如果次日早晨血糖過高，則應(yīng)該加測(cè)凌晨2-3點(diǎn)的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再?zèng)Q定是增加胰島素或減少胰島素?！伴L(zhǎng)效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長(zhǎng)效胰島素，反之亦然。以上所說的都是大致規(guī)律，不能決定對(duì)錯(cuò)。我們也經(jīng)常會(huì)看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說早上需要的胰島素達(dá)到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。
兒童糖尿病 (1) - 新手家長(zhǎng)本文回答一些平時(shí)經(jīng)常碰到的、當(dāng)孩子剛生病時(shí)家長(zhǎng)急切想知道的問題，希望這些介紹能幫助家長(zhǎng)逐漸理解兒童糖尿病，減少治療上的誤區(qū)，和醫(yī)生一起努力，讓小患者健康成長(zhǎng)。是的，兒童也會(huì)得糖尿病。不過由于兒童糖尿病發(fā)病的概率很低、我國大約平均每2000個(gè)兒童中會(huì)有1個(gè)糖尿病患者（生病比例是萬分之五，差不多1-2個(gè)學(xué)校才會(huì)碰到1個(gè)小患者）。所以兒童糖尿病是比較少見的疾病，日常生活中很難接觸到小患者。但是從醫(yī)院的角度上講，由于發(fā)病后小患者會(huì)長(zhǎng)期復(fù)診，兒童糖尿病在醫(yī)院里還是較為常見的疾病。多數(shù)兒童的糖尿病都能得到很好控制。但是這個(gè)問題的答案還是因人而異的，糖尿病兒童身體的好壞，和他/她的監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童糖尿病的了解程度、對(duì)孩子的管理能力有密切的關(guān)系。如果監(jiān)護(hù)人能很好理解這個(gè)疾病、摸清血糖的規(guī)律、將孩子的血糖控制到接近正常的話，糖尿病兒童健康完全可以和正常孩子一樣，擁有正常的體格、智商、運(yùn)動(dòng)能力、生育能力和正常的壽命。但是，如果監(jiān)護(hù)人抗拒學(xué)習(xí)、平時(shí)胡亂使用藥物、不能將孩子的血糖控制好，就會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)、惡化、容易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，中青年時(shí)期就會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，身體健康大打折扣。不過由于社會(huì)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在的趨勢(shì)反而是有的糖尿病小患者在糖尿病之后對(duì)生活方式和個(gè)人健康更加重視、知識(shí)更加豐富，所以在日常生活、健康狀態(tài)和壽命方面都反而比正常人還要優(yōu)秀。幾乎不會(huì)。正常人的血糖由機(jī)體非常嚴(yán)格地控制在4-6mmol/L之間（mmol/L讀作“毫摩爾每升”），即使在大量攝入葡萄糖的時(shí)候，血糖也很少會(huì)超過6mmol/L。因此，出現(xiàn)血糖大于6mmol/L的基本上都存在一定的病理因素，需要重視。目前醫(yī)學(xué)上將血糖大于11.1mmol/L，或者在空腹時(shí)血糖大于7.0mmol/L就稱之為糖尿病。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)測(cè)的血糖大于上述數(shù)值時(shí)，如果檢驗(yàn)過程本身不存在問題，糖尿病的診斷就是明確的。接下來要做的事情就是判斷病情是否嚴(yán)重，還有他/她屬于哪一類型的糖尿病，糖尿病類型和治療有一些關(guān)系。確實(shí)有極少數(shù)的兒童在發(fā)現(xiàn)血糖很高后可以只通過飲食控制而不用藥物。這樣的孩子其實(shí)也是屬于兒童糖尿病中一種極其罕見的類型（特殊類型的糖尿?。?，它仍然是屬于糖尿病的范疇。這種糖尿病的發(fā)生概率和中彩票差不多，家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)理性對(duì)待，千萬不要因此而拒絕治療。還有，即使是這種糖尿病，也需要用糖尿病的知識(shí)來將自己武裝起來，好應(yīng)對(duì)日后可能發(fā)生的糖尿病相關(guān)的健康問題。不是的。兒童糖尿病的病因目前還不清楚，但是有一點(diǎn)可以肯定的是：日常生活中的因素、照料周到與否、平素體質(zhì)的好壞、是否有過敏體質(zhì)、家里是不是近期裝修、長(zhǎng)期喜歡吃某種食物等等這些生活上的因素和兒童糖尿病的發(fā)生均沒有關(guān)系。每個(gè)孩子得不得糖尿病在很大程度上是受隨機(jī)因素（換句話說是目前還不知道的因素）所決定的。家長(zhǎng)完全沒有必要因此自責(zé)或者互相責(zé)怪。很多孩子的糖尿病都是在感冒、嘔吐、腹痛后出現(xiàn)的，那么是不是這些原因誘發(fā)糖尿病的呢？也不是的。其實(shí)兒童糖尿病在平時(shí)就已經(jīng)不知不覺地開始了，只是在生病的時(shí)候，身體需要大量糖分供應(yīng)，而糖尿病的孩子本身正常調(diào)整糖供應(yīng)的能力在逐漸減弱的過程中，某次生病的狀態(tài)將其表現(xiàn)了出來。所以，在血糖出現(xiàn)異常的孩子中發(fā)展為糖尿病目前還是難以避免的，感冒生病是它的一個(gè)導(dǎo)火索。很遺憾，絕大多數(shù)的兒童糖尿病目前還不行。不過從理論上說、任何的疾病都可以有預(yù)防的辦法，科學(xué)家也一直在探索糖尿病的預(yù)測(cè)、預(yù)防的方法，但是在目前科技水平下的兒童糖尿病預(yù)測(cè)方法的準(zhǔn)確性很差，而且耗費(fèi)十分巨大，沒有實(shí)用價(jià)值。另外，目前也還沒有能成功逆轉(zhuǎn)糖尿病的方法。所以，在目前來看，即使提前知道將來會(huì)得糖尿病，多數(shù)時(shí)候也只是徒增苦惱，并沒有什么好辦法。在醫(yī)學(xué)歷史上，上一次兒童糖尿病的突破是胰島素的發(fā)現(xiàn)（1921-1922年），距今已經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)。在胰島素發(fā)明之前兒童糖尿病是一種絕癥，平均生存期還不到1年。在胰島素發(fā)現(xiàn)后的一個(gè)世紀(jì)里，科學(xué)家們對(duì)胰島素制劑的種類、藥劑的工藝、純度、注射方法等方面均進(jìn)行了很大程度的改進(jìn)，所以現(xiàn)在日常使用的胰島素幾乎沒有任何副作用。但是除去胰島素本身之外，近一個(gè)世紀(jì)對(duì)兒童糖尿病的治療并沒有更多的突破。在一百年都沒有突破的領(lǐng)域里如果出現(xiàn)了突破，一定會(huì)是家喻戶曉的大新聞。當(dāng)然科學(xué)家們也確實(shí)一直在努力開發(fā)預(yù)防或是逆轉(zhuǎn)糖尿病的辦法，只是目前都尚未成熟。感興趣的家長(zhǎng)可以相應(yīng)地進(jìn)行了解，不過也要謹(jǐn)慎聽取宣傳，最好去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢后再?zèng)Q定是否嘗試。目前唯一可以預(yù)防的糖尿病是2型糖尿病，但是2型糖尿病主要出現(xiàn)在成年人中，在兒童中比較少見（一般出現(xiàn)在非常肥胖的兒童中），有興趣的家長(zhǎng)可以參閱關(guān)于“2型糖尿病”的介紹。兒童1型糖尿病如果不治療很快就會(huì)有生命危險(xiǎn)，其他類型的兒童糖尿?。ㄈ?型糖尿?。┲委熼_始的越晚對(duì)健康的影響也越大，所以兒童糖尿病一旦發(fā)現(xiàn)就必須治療。兒童糖尿病的治療內(nèi)容主要有以下五個(gè)方面（“五駕馬車”）：監(jiān)測(cè)血糖；參見“《血糖、測(cè)血糖》”藥物治療（胰島素、口服藥）；參見“《胰島素》”飲食控制；參見“《糖尿病飲食》”適度運(yùn)動(dòng)；參見“《糖尿病運(yùn)動(dòng)》”學(xué)習(xí)和應(yīng)用正確的糖尿病知識(shí)。其中，最后一點(diǎn)非常重要，也是前四項(xiàng)的基礎(chǔ)。由于兒童的認(rèn)知水平有限，一般都無法自我管理，家長(zhǎng)是和孩子接觸最密切的人，家長(zhǎng)對(duì)這個(gè)疾病的了解程度在兒童的糖尿病的治療效果中會(huì)起到?jīng)Q定性的作用。是的。大家多少都會(huì)抱有希望，希望糖尿病兒童有朝一日可以完全正常，可以不測(cè)血糖、不用胰島素、不控制飲食、運(yùn)動(dòng)。但是現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)還沒有能達(dá)到這樣的程度。目前的科技水平是達(dá)到了規(guī)律測(cè)血糖、正確用胰島素、控制飲食、運(yùn)動(dòng)情況下的生活正常，是一種有條件下的正常生活。這個(gè)問題較為復(fù)雜，糖尿病的遺傳性要根據(jù)他/她的糖尿病的類型而定。絕大多數(shù)（90%左右）的兒童糖尿病是不會(huì)遺傳的，也不是因?yàn)楦改高z傳所導(dǎo)致的。有約10%左右的兒童糖尿病具有比較高的遺傳性，這也是醫(yī)生需要對(duì)兒童糖尿病進(jìn)行分類，把這些患者尋找出來的原因在醫(yī)院里，糖尿病是由內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)診治。除此之外，世界上還有非常多糖尿病相關(guān)的組織和機(jī)構(gòu)。
二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）2023年6月2日，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）》于《中華內(nèi)科雜志》重磅發(fā)布。《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》于2014年首次發(fā)布，經(jīng)歷了2016年、2018年兩次更新，已成為我國臨床醫(yī)生合理應(yīng)用二甲雙胍的重要學(xué)術(shù)參考。時(shí)隔5年，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）》有哪些推薦意見更新？本文整理匯總，以饗讀者。注：推薦級(jí)別：I為推薦使用，IIa為應(yīng)當(dāng)考慮，IIb為可以考慮，III為不推薦使用；證據(jù)水平：A為高質(zhì)量證據(jù)，B為中等質(zhì)量證據(jù)，C為有限數(shù)據(jù)或?qū)＜乙庖??！豆沧R(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「臨床地位與使用時(shí)機(jī)」1.二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）2.因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時(shí)，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無關(guān)。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「劑量與療效」1.二甲雙胍起效最小劑量為500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）2.二甲雙胍單藥治療可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）3.在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長(zhǎng)期血糖控制。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）4.二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「特殊人群用藥」1.二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）2.老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍在eGFR＜45ml?min-1?1.73m-2的患者中慎用或減量使用，在eGFR＜30ml?min-1?1.73m-2的患者中禁用。（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平B）4.二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上時(shí)應(yīng)避免使用。（推薦級(jí)別III，證據(jù)水平B）5.二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用。（推薦級(jí)別III，證據(jù)水平B）6.我國尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對(duì)于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平B）7.患者在接受造影檢查前和檢查時(shí)、麻醉/手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后再重新開始治療。（推薦級(jí)別III，證據(jù)水平B）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「安全性」1.二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）2.二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）4.長(zhǎng)期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關(guān)。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測(cè)1次血清維生素B12水平是有益的。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對(duì)心血管系統(tǒng)的影響」1.二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）2.2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時(shí)，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平C）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對(duì)糖尿病的預(yù)防作用」1.二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平A）來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科