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阿托伐他汀可以有效降低慢性硬膜下血腫手術(shù)后復(fù)發(fā)率
慢性硬膜下血腫（ChronicSubdural Hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，多由外傷導(dǎo)致，好發(fā)于老年人，在70歲以上的老年人中，其發(fā)病率可高達(dá)5.8/10萬(wàn)人。隨著人口老齡化，以及抗凝藥物的廣泛使用，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。手術(shù)鉆孔引流或是開顱血腫清除，是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方法，但是由于患者年齡較大，全身合并癥較多，即便經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的治療，其復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥仍高居不下。如何降低其復(fù)發(fā)率減少并發(fā)癥的發(fā)生，甚至尋找一種安全有效的藥物治療措施一直是神經(jīng)外科醫(yī)生努力尋找的方向。陸軍軍醫(yī)大學(xué)重慶西南醫(yī)院神經(jīng)外科的唐榮銳博士在導(dǎo)師馮華教授指導(dǎo)下通過(guò)對(duì)慢性硬膜下血腫病人進(jìn)行了回顧性分析，手術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫后，其復(fù)發(fā)率顯著降低。2018年6月文章在線發(fā)表在著名神經(jīng)外科雜志《WorldNeurosurgery》上。慢性硬膜下血腫形成機(jī)制不清，包括血腫外膜新生血管形成、局部炎癥反應(yīng)以及局部纖溶亢進(jìn)等原因。一些藥物已經(jīng)被用來(lái)治療慢性硬膜下血腫，然后效果卻并不理想。地塞米松由于其抗炎作用，是最早用來(lái)治療慢性硬膜下血腫的藥物。在取得一定成績(jī)的同時(shí)，其副作用卻巨大，甚至于2016一個(gè)關(guān)于地塞米松治療慢性硬膜下血腫的臨床對(duì)照試驗(yàn)，在治療20例患者后由于80%患者出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止。氨甲環(huán)酸同樣在治療上也取得了一定效果，同樣由于長(zhǎng)期使用容易誘發(fā)血栓形成，從而一直未能應(yīng)用于臨床。阿托伐他汀既往被用于降血脂，目前由于其穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化的作用，已被廣泛用于預(yù)防腦卒中及心肌梗塞。長(zhǎng)期使用、隨訪副作用較小。而阿托伐他汀作為內(nèi)皮主細(xì)胞抑制劑，除了可以降血脂外，還可以促進(jìn)血管成熟，減輕炎癥反應(yīng)。因此，其可能成為治療慢性硬膜的新策略，尤其是對(duì)于那些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者。我科前期研究還發(fā)現(xiàn)，他汀可以通過(guò)激活小膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的自噬作用促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收。但是他汀對(duì)血腫的吸收的臨床研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，因此本實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧性分析，研究阿托伐他汀在外科治療慢性硬膜下血腫中的作用。圖1 血腫包膜表面不成熟的血管以及炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致慢性硬膜下血腫形成的重要原因。通過(guò)回顧性研究分析了我院2013-2016年間收治的接受鉆孔引流手術(shù)的慢性硬膜下血腫病人245例，分為2組，其中120例接受了單純的鉆孔引流手術(shù)，125例患者在鉆孔引流手術(shù)基礎(chǔ)上合用了口服阿托伐他汀治療，其他干預(yù)措施相同。對(duì)患者進(jìn)行半年以上的隨訪，利用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期給予阿托伐他汀治療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為4.8%，顯著低于單純手術(shù)組的15%（OR：0.336，P=0.039）。而患有糖尿?。∣R3.949，P=0.010））及術(shù)前GCS評(píng)分低于15分（OR0.197，P=0.020）都是術(shù)后血腫易復(fù)發(fā)的高危因素。與此同時(shí)，阿托伐他汀并未增加患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。表2，阿托伐他汀組在術(shù)后復(fù)發(fā)率上明顯低于單純手術(shù)組，而2組間術(shù)后并發(fā)癥。病死率及術(shù)后3天GCS評(píng)分上無(wú)明顯差異。表4，多因素回歸分析顯示阿托伐他汀、糖尿病及術(shù)前GCS評(píng)分低于15分三個(gè)因素與復(fù)發(fā)成顯著差異，證實(shí)圍手術(shù)期予以阿托伐他汀治療可以減少術(shù)后患者血腫復(fù)發(fā)。阿托伐他汀已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的預(yù)防，長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較少，多僅為一過(guò)性的肌肉酸痛和疲乏感，繼續(xù)服藥后多可緩解。本方法在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加用口服阿托伐他汀治療1-2月，可以顯著降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率,目前已成為我科手術(shù)治療硬膜下血腫常用方案。此外，對(duì)于輕到中度慢行硬膜下血腫，單純給予阿托伐他汀治療，可以明顯促進(jìn)血腫的吸收（圖2 ）。由天津醫(yī)科大學(xué)張建寧教授牽頭，包括我科在內(nèi)，全國(guó)十余家單位共同參與的多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)也已證實(shí)：相比于安慰劑，阿托伐他汀可以有效促進(jìn)輕型硬膜下血腫病人血腫的吸收。該部分研究成果成果于2018年7月30日在《JAMA Neurology》雜志上發(fā)表。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院重慶西南醫(yī)院神經(jīng)外科的上述研究證實(shí)阿托伐他汀藥物不僅可以治療慢性硬膜下血腫，而且可以有效地延緩各型慢性硬膜下血腫術(shù)后的復(fù)發(fā)。綜上所述，阿托伐他汀在治療慢性硬膜下血腫中已經(jīng)證實(shí)取得了一定效果，可以明顯降低手術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率，然而其能否單獨(dú)用于治療慢性硬膜下血腫，或是其治療慢性硬膜下血腫的適應(yīng)癥仍有待大宗的前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)。（特別說(shuō)明：由于目前阿托伐他汀使用說(shuō)明書上尚無(wú)有關(guān)治療硬膜下血腫的經(jīng)驗(yàn)，因此，在使用過(guò)程尤其是醫(yī)保病人，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。用他汀治療慢性硬膜下血腫，應(yīng)高度重視顱內(nèi)壓增高危象，該急診手術(shù)應(yīng)手術(shù)，治療期間定期復(fù)查CT/MR。）1.Tang R,Shi J,Li X,Zou Y,Wang L,Chen Y,Yan R,Gao B,Feng H. Effects of Atorvastatin on Surgical Treatments of Chronic Subdural Hematoma.World Neurosurg.2018 Jun 18. pii: S1878-8750(18)31262-2.2.Ronald Sahyouni, Khodayar Goshtasbi, Amin Mahmoodi, Diem K. Tran, Jefferson W. Chen.Chronic Subdural Hematoma: A Historical and Clinical Perspective. World Neurosurg. (2017) 108:948-9533.Wang Y,ChenQ,Tan Q.Simvastatin accelerates hematoma resolution after intracerebral hemorrhage in a PPARγ-dependent manner. Neuropharmacology 2018 Jan;128:224-254
