早期胃癌的診治
早期診斷和切除，是治療胃癌的首要手段。內(nèi)鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）及內(nèi)鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）具有損傷小、術后疼痛輕微、康復和出院快等特點，已成為早期胃癌的微創(chuàng)手術的方式之一。胃癌內(nèi)鏡治療的根治切除前提條件包括：1）無淋巴結轉移；2）水平方向（黏膜內(nèi)浸潤范圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣；3）術后切除標本可進行詳細的病理組織學檢查。 1 胃黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡治療適應證 早期胃癌浸潤生長包括水平方向（表層浸潤）和垂直方向（深部浸潤和向胃腔的突起），表層浸潤表現(xiàn)為病灶大小，而垂直方向浸潤表現(xiàn)為胃壁浸潤深度和淋巴結轉移情況，這些情況決定可否行內(nèi)鏡手術治療早期胃癌。胃癌內(nèi)鏡治療的根治切除的前提條件是無淋巴結轉移，水平方向（黏膜內(nèi)浸潤范圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣，術后切除標本可進行詳細的病理組織學檢查。其內(nèi)鏡治療具體適應證為：所有無淋巴結轉移的無潰瘍糜爛的分化型黏膜內(nèi)癌，直徑3 cm以下的有潰瘍糜爛的分化型及2 cm以下的無潰瘍糜爛的未分化型黏膜內(nèi)癌；直徑3 cm以下無潰瘍糜爛的分化型黏膜下層癌，直徑2 cm以下無潰瘍糜爛的未分化型黏膜下層癌。 2 胃癌內(nèi)鏡病理組織學完全切除的判定標準 近年來日本胃癌研究會胃癌內(nèi)鏡治療委員會建議標準：1）完全切除：組織學斷端陰性，補充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查無癌組織殘留；2）相對非完全切除：組織學斷端不明或陽性，在未進行進一步治療時補充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查無癌組織殘留；3）絕對非完全切除：補充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查有癌組織殘留。文獻報道影響癌細胞殘留的因素包括癌灶大小與部位；癌組織類型；癌浸潤界限的診斷明確程度。 3 內(nèi)鏡療法的優(yōu)缺點 優(yōu)點：1）創(chuàng)傷小，術后臟器功能恢復迅速，疼痛輕微且可早期離床；2）在閉合條件手術，避免開放性手術外源性因素的影響；3）治療同時可錄像，為術后再治療和學術交流提供直觀的圖像資料。缺點：術后病理組織學檢查如果證實斷端癌殘留或癌浸潤深度達黏膜下層以下病例，則需要再補充腹腔鏡下手術或外科根治術。 4 胃黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡治療方法 1）內(nèi)鏡黏膜切除術 即通過吸引或用鉗子將病變處牽起呈息肉狀，然后借助套圈將病變切除的方法。EMR治療方法有剝脫活檢法、內(nèi)鏡雙套圈息肉摘除法、高滲溶液腎上腺局部注射法、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術及內(nèi)鏡下吸引黏膜切除法。 2）內(nèi)鏡黏膜下層剝離術 是利用多種內(nèi)鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進行剝離的切除病變的一種治療方法，適于胃任何部位的無淋巴結轉移的危險性癌灶，操作簡便。包括IT刀、hook刀、Flex刀、三角形刀、針狀刀等。ESD具有如下優(yōu)點：1）ESD可整塊切除范圍更廣（>2 cm）的病變，并可進行病理組織學檢查，評價切緣有無癌細胞殘留，在日本等已經(jīng)應用于早期食管、胃及大腸癌的治療；2）部分潰瘍性病變也可切除。其手術時間較長，有合并出血及穿孔的風險。
