感染科

非活動(dòng)性HBsAg（inactiveHBsAgcarrier,簡(jiǎn)稱(chēng)IHC）攜帶者定義為HBsAg陽(yáng)性（大于6個(gè)月），HBeAg陰性/抗-HBe陽(yáng)性，抗-HBc陽(yáng)性，HBVDNA載量較低或檢測(cè)不到，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常；肝組織學(xué)正?；虿∽冚p微。IHC的狀態(tài)可以為自發(fā)性獲得，也可以為干擾素/核苷酸類(lèi)似物治療后獲得的狀態(tài)。一、長(zhǎng)期觀(guān)察風(fēng)險(xiǎn)依然嚴(yán)峻。我國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)研究對(duì)IHC隨訪(fǎng)25年，IHC逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的比例達(dá)20%。復(fù)發(fā)通常較頻繁的發(fā)生在隨訪(fǎng)早期，男性相對(duì)于女性更容易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為HBeAg陰性CHB；轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性CHB，2021年發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)初診為IHCs的患者進(jìn)行肝活檢，發(fā)現(xiàn)59%為≥G2/F2，具有明顯肝臟病理學(xué)損傷；HCC發(fā)生概率高于正常人（為4.6倍）；如果使用免疫抑制劑，具有發(fā)生HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)二、我國(guó)既往初診為IHCs的患者大多存在明顯肝臟病理學(xué)損傷?多項(xiàng)研究對(duì)初診為IHCs的患者進(jìn)行肝活檢，發(fā)現(xiàn)25%-61.96%存在明顯肝臟炎癥或明顯肝纖維化，甚至10%左右有肝硬化；?2021年發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)初診為IHCs的患者進(jìn)行肝活檢，發(fā)現(xiàn)59%為≥G2/F2，具有明顯肝臟病理學(xué)損傷。三、臨床治愈效果好隨著國(guó)內(nèi)基于長(zhǎng)效干擾素治療的研究數(shù)據(jù)不斷增加，50%的患者可以獲得治愈，而且治療202年第四屆慢乙肝臨床治愈峰會(huì)會(huì)議上，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)豐富且臨床治愈率高。薈萃分析顯示，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者接受PEGIFNα治療48周的HBsAg清除率達(dá)47%，且基線(xiàn)HBsAg水平越低，HBsAg清除率越高。另外，隨著PEGIFNα治療療程的延長(zhǎng)，HBsAg清除率更高非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，IHC是追求臨床治愈的合適人群四、策略總結(jié):按照我國(guó)慢乙肝指南2022年的推薦意見(jiàn)：對(duì)于血清HBVDNA陽(yáng)性者，無(wú)論ALT水平高低，增加了有乙型肝炎肝硬化、肝細(xì)胞癌家族史，年齡大于30歲兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，擴(kuò)大了抗病毒治療的適應(yīng)癥，體現(xiàn)了更加積極的抗病毒治療的理念。對(duì)于非活動(dòng)性HBsAg攜帶者長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)依然存在，且目前治療手段豐富后，臨床治愈率較高，治療成本下降，經(jīng)過(guò)評(píng)估以后積極開(kāi)展治療是非常合適。

“HBsAg”還有你想不到的作用 ----對(duì)肝炎患者病情判斷、指導(dǎo)治療、判斷復(fù)發(fā)和預(yù)后的作用 說(shuō)到要檢查乙肝，大家首先想到的肯定是兩對(duì)半，之前對(duì)于兩對(duì)半這個(gè)檢查，無(wú)論是大三陽(yáng)、小三陽(yáng)還是小二陽(yáng)，如果要判斷是不是乙肝，核心在于第一個(gè)——乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。 這個(gè)指標(biāo)是陽(yáng)性，則是乙肝，反之就不是乙肝（極少數(shù)的情況除外，下次再談）。那么，HBsAg除了用于判斷是不是乙肝之外，還有沒(méi)有其他作用呢？下面咱們就來(lái)扯一扯這個(gè)話(huà)題。反映疾病階段 根據(jù)我國(guó)2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》，將HBV感染的自然史分為4個(gè)時(shí)期，分別是免疫耐受期、免疫清除期、低（非）復(fù)制期以及再活動(dòng)期，每一個(gè)期都對(duì)應(yīng)用有相關(guān)的定義。不過(guò)通過(guò)相應(yīng)的定義去分期，還是會(huì)出現(xiàn)一些跟實(shí)際不相符的情況，例如認(rèn)為處于免疫耐受期的患者，應(yīng)該是沒(méi)有肝炎活動(dòng)的，無(wú)需啟動(dòng)治療。但是部分患者實(shí)際上有肝炎活動(dòng)，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，增加肝硬化、肝癌的發(fā)生率。結(jié)合HBsAg則能對(duì)某些類(lèi)型的患者進(jìn)行細(xì)分。在HBeAg陽(yáng)性的患者當(dāng)中，HBsAg>100,000 IU/ml提示沒(méi)有肝臟炎癥；ALT升高小于2倍的HBeAg陽(yáng)性患者，HBsAg>25,000 IU/ml提示肝臟纖維化極低（小于1級(jí)）；但當(dāng)其HBsAg小于7000 IU/ml，則提示肝臟有中度到重度纖維化。對(duì)于HBeAg陰性患者，HBsAg也有一定的提示意義。HBV DNA<2,000 IU/ml的患者，如果HBsAg<1000 IU/ml，則有87.9%幾率為低復(fù)制非活動(dòng)攜帶狀態(tài)。指導(dǎo)治療 乙型肝炎的抗病毒治療分為口服的核苷類(lèi)似物以及皮下注射的干擾素，其中，HBV DNA是最常用的判斷療效的指標(biāo)，但是仍存在許多不足之處，例如同樣達(dá)到DNA轉(zhuǎn)陰的患者，誰(shuí)的療效可能更好呢？這時(shí)候，HBsAg就能顯示出其優(yōu)勢(shì)了。在2017年我國(guó)關(guān)于干擾素治療的專(zhuān)家共識(shí)里面，就把HBsAg與HBV DNA兩者結(jié)合起來(lái)，指導(dǎo)治療調(diào)整。使用核苷類(lèi)似物治療時(shí)，HBsAg也有一定的預(yù)測(cè)療效作用。 HBeAg陽(yáng)性患者治療一年后，HBsAg降低大于90%者可預(yù)測(cè)一年后的臨床治愈率（慢乙肝的"臨床治愈"該如何理解）；服藥治療兩年后HBsAg低于100 IU/ml者，則提示治療結(jié)束后兩年能獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（即HBsAg清除的同時(shí)，出現(xiàn)表面抗體陽(yáng)性）。判斷復(fù)發(fā) 乙型肝炎病毒感染后的“根”不是HBsAg，也不是HBV DNA，而是cccDNA。cccDNA這個(gè)東西大家不熟悉吧，因?yàn)榕R床上看病基本上不會(huì)用到。但是醫(yī)生不提，不代表不重要，這貨最最最重要了。 大家發(fā)現(xiàn)自己服用抗病毒治療之后，抽血查HBV DNA都是陰性的，為啥停藥之后很容易復(fù)發(fā)呢？罪魁禍?zhǔn)拙褪沁@個(gè)cccDNA，它就是乙肝這個(gè)病最根本的根。因此，如果cccDNA被干掉了，理論上就不會(huì)復(fù)發(fā)。 那醫(yī)生為啥不去測(cè)？不是不測(cè)，是臣妾做不到??！要知道，cccDNA非常狡猾，一直躲藏在肝細(xì)胞里面。檢測(cè)cccDNA需要進(jìn)行肝穿刺活檢，從肝組織中檢測(cè)，這個(gè)有創(chuàng)性操作，明擺著不能常規(guī)實(shí)施。那么怎么辦呢？聰明的科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了HBsAg與cccDNA之間有相關(guān)性，使用HBsAg定量能反映肝臟內(nèi)cccDNA含量。 HBeAg陽(yáng)性患者使用干擾素治療后，能獲得停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）的患者（說(shuō)人話(huà)，就是不復(fù)發(fā)的人），其HBsAg在治療過(guò)程中均有明顯的下降。在治療6個(gè)月時(shí)，HBsAg<300 IU/ml的患者，62%獲得SVR，但大于300IU/ml者，僅有12%患者獲得SVR。假如治療12周HBsAg沒(méi)有任何下降的話(huà)，SVR就更加不堪入目，只有3%。反映疾病預(yù)后 有研究分析了包含105,411個(gè)病人的28個(gè)研究，里面包括有7656個(gè)HBsAg轉(zhuǎn)陰的乙肝患者，其中大部分是自發(fā)清除的，有1248個(gè)患者是經(jīng)過(guò)干擾素或者核苷類(lèi)似物治療后清除的。HBsAg轉(zhuǎn)陰的病人與沒(méi)有轉(zhuǎn)陰的比較，前者的肝癌發(fā)生率明顯低于后者，1.86% vs. 6.56%，所以說(shuō)，表面抗原清除（也就是說(shuō)臨床治愈）還是有挺重要的臨床意義的。難道你不了解一下自己能不能轉(zhuǎn)陰？（慢乙肝臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目了解一下？） 同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的1248個(gè)病人再細(xì)分來(lái)討論，發(fā)現(xiàn)50歲以前轉(zhuǎn)陰的人預(yù)后比50歲以后轉(zhuǎn)陰的人預(yù)后會(huì)更好一些，50歲以前HBsAg轉(zhuǎn)陰的患者，肝癌發(fā)生率是0.63%，而50歲之后是2.34%。 你還不趁年輕早點(diǎn)試試能否轉(zhuǎn)陰？ 摘自《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)》

大家平時(shí)所說(shuō)的“脂肪肝”，通常意義上是指非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），是肝組織病理學(xué)改變與酒精性肝病相類(lèi)似但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床綜合癥。NAFLD 疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化三種主要類(lèi)型。NAFLD 通常合并肥胖癥和（或）2 型糖尿病、高脂血癥。NAFLD 流行率及其嚴(yán)重程度與肥胖密切相關(guān)。我國(guó)針對(duì) NAFLD 并沒(méi)有相關(guān)的流行病學(xué)資料，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活習(xí)慣改變，生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD 發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝越來(lái)越多，治療意義已經(jīng)在前面的科普文章《脂肪肝，你不知道的故事》。下面我們來(lái)說(shuō)說(shuō)治療。脂肪肝也需要治療。很多人表示：“不需要”，也有人說(shuō)又要“吃藥”?！?”，三個(gè)階梯：第一階梯：基礎(chǔ)治療，包括改變生活方式，去除病因和誘因，控制原發(fā)病和伴隨疾病；第二階梯：保肝藥物輔助治療；第三階梯：失代償期肝硬化和肝功能衰竭及其并發(fā)癥的處理?！?”，兩張?zhí)幏剑猴嬍程幏胶瓦\(yùn)動(dòng)處方：“1”，一張隨訪(fǎng)表，做好評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，設(shè)定目標(biāo)，堅(jiān)持記錄，一定會(huì)成功。（下面有免費(fèi)下載處?。┮虼耍瑢?duì)于非酒精性脂肪性肝病，需要做到：評(píng)估疾病的程度，是否合并其它代謝性的紊亂（如高血壓、高血糖等）；根據(jù)程度選擇治療的方案，輕的可以先選擇飲食控制和運(yùn)動(dòng)處方，重者需要藥物治療。三、二、一，戰(zhàn)勝脂肪肝完全有可能。