婦產(chǎn)科

一、何謂胚胎停育？ 胚胎停育是指?妊娠早?期胚胎發(fā)育自然終止、胚胎丟失的病理過(guò)程，其妊娠結(jié)局通常為稽留流產(chǎn)和不全流產(chǎn)。超聲學(xué)檢查表現(xiàn)為子宮增大多發(fā)無(wú)回聲光點(diǎn)或光團(tuán)、無(wú)妊娠囊、孕囊不完整、無(wú)胚胎組織或無(wú)胎心、胎動(dòng)[1]。 二、為什么會(huì)出現(xiàn)胚胎停育？ 胚胎停育病因復(fù)雜，包括染色體因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫因素、環(huán)境因素、環(huán)境因素以及孕婦高齡等，此外，仍 50% 的胚胎停育原因不明。 1、染色體因素： 孕早期染色體異常是引起胚胎停止發(fā)育的主要原因已得到公認(rèn) [2]，夫妻任一方染色體異常均可導(dǎo)致下一代遺傳物質(zhì)改變 [3，4]。染色體異常可分為染色體的數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，其中數(shù)目異常多見，尤以非整倍體的發(fā)生最多見，常見于多倍體、三倍體、單倍體及三體型等，最常見為 16 三體異常與 21 三體異常 [5]。胎兒染色體異常見為常染色體三體異常。 2、感染因素 感染因素包括陰道內(nèi)致病菌感染、病毒感染等。妊娠期婦女內(nèi)分泌水平發(fā)生一定的改變，使機(jī)體免疫力降低對(duì)病原體的防御能力減弱，免疫缺陷為其感染的主要原因。陰道內(nèi)致病菌感染包括支原體、沙眼衣原體、陰道加德納菌及某些厭氧菌 [6]。其中最主要為支原體，支原體感染可以經(jīng)胎盤垂直傳播至宮腔或孕婦下生殖道感染上行感染擴(kuò)散至宮腔，引起宮腔內(nèi)感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎膜早破以及胎死宮內(nèi)等后果。有研究表明 ：生殖道支原體與衣原體感染均與胚胎停育有關(guān)，如為兩者混合感染則發(fā)生胚胎停育風(fēng)險(xiǎn)更大 [7]。病毒感染包括 ：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、微小病毒、單純皰疹病毒、肝炎病毒等。近年來(lái)有研究表明，人免疫缺陷病毒（HIV） 、人乳頭瘤狀病毒（HPV）亦與胚胎停育有關(guān) [8，9]，故孕前病毒感染的篩查對(duì)于預(yù)防胚胎停育有意義。 3、內(nèi)分泌因素 國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌異常占胚胎停止發(fā)育相關(guān)發(fā)病因素之首[10]，其中較為常見的的有孕酮異常，甲狀腺抗體陽(yáng)性、雄激素過(guò)多。 3.1孕酮異常 孕酮為維持早期妊娠的重要激素，早孕期黃體分泌足夠數(shù)量的孕酮，是受精卵著床的必備條件，孕酮可降低子宮平滑肌的興奮性及其對(duì)縮宮素的敏感性，抑制子宮收縮，維持正常胚胎發(fā)育 [11] 。近年來(lái)有研究提出 ：當(dāng)早孕期婦女出現(xiàn)腹痛及陰道出血時(shí)，單查孕酮可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。孕酮值為 15-25 μg/L 時(shí)，其妊娠結(jié)局可發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，但出現(xiàn)早期先兆流產(chǎn)幾率較大 ；孕酮值小于 15μg/L 時(shí)，其妊娠結(jié)局多為異位妊娠或稽留流產(chǎn) ；孕酮值大于 25μg/L 時(shí)，其妊娠結(jié)局多為宮內(nèi)正常妊娠 [12]。 3.2甲狀腺抗體陽(yáng)性 有研究表明 [13] ：甲狀腺功能正常的早孕期婦女如果其甲狀腺抗體（ATA）陽(yáng)性（包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性） ，會(huì)增加胚胎停育發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 3.3 雄激素過(guò)多 增高的雄激素與子宮內(nèi)膜上的雄激素受體結(jié)合，導(dǎo)致雌激素拮抗，除了與子宮內(nèi)膜上自身受體結(jié)合，還和雌激素受體結(jié)合，影響了子宮內(nèi)膜的增生及黃體期子宮內(nèi)膜的分泌，損害了子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而影響胚胎著床而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育的發(fā)生[14]。 4、免疫因素 受精卵在母體的種植可認(rèn)為是一種半同種移植現(xiàn)象，胚胎著床時(shí)，母體的免疫細(xì)胞在母胎交界面聚集，胚胎和母體之間通過(guò)復(fù)雜的免疫機(jī)制，使母體免疫細(xì)胞對(duì)胚胎產(chǎn)生免疫耐受，發(fā)揮對(duì)妊娠的免疫調(diào)節(jié)作用，避免發(fā)生排斥反應(yīng) [15-16]。免疫因素主要包括 ：人類白細(xì)胞抗原（HLA） ，血型抗體不合、滋養(yǎng)細(xì)胞膜抗原、封閉抗體、抗生殖免疫抗體及細(xì)胞因子等。 5、母體因素及環(huán)境因素 其中包括先天性子宮發(fā)育不全、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、不良生活習(xí)慣以及孕期用藥等。尚有大量文獻(xiàn)報(bào)道孕婦肥胖 [17]、 孕早期負(fù)面情緒 [18] 以及孕期使用手機(jī)、電腦、及長(zhǎng)期暴露于電磁輻射中 [19] ，可能是胚胎停育發(fā)生的危險(xiǎn)因素。孕婦孕早期使用某些藥如：非甾體類抗炎藥、抗凝藥等也可導(dǎo)致胚胎停育致流產(chǎn) [20]。 三、胚胎停育應(yīng)如何診斷？ 胚胎停止發(fā)育可在宮內(nèi)2-3周無(wú)癥狀無(wú)體征，甚至B超檢查也無(wú)影響改變[21] 。通常來(lái)說(shuō)，胚胎停育一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)妊娠反應(yīng)消失、下腹痛、陰道出血，這是機(jī)體將把停育的胚胎排出來(lái)的信號(hào)！所以B超診斷尤為重要。 在胚胎早期觀察卵黃囊比較重要，卵黃囊為胚囊中內(nèi)細(xì)胞團(tuán)首先分化的結(jié)構(gòu)。以后發(fā)育成胚胎, 卵黃囊的存在即提示胚胎的存在，在孕5 -7周時(shí)比胎芽和心搏更易顯示 ?！秾?shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》認(rèn)為首次 B 超和必要時(shí)二次 B 超診斷胚胎停止發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用[22] 。 首次 B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①胎囊 ≥25mm；無(wú)卵黃囊和心搏；②胎囊 ≥28mm 未見胎芽；③頂臀徑>8mm 無(wú)心搏；④妊娠5-5+6周,，胎囊 >15mm ，陰道 B 超未見卵黃囊和心管搏動(dòng)。 需2次 B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①首次 B 超胎囊 20-24mm 見卵黃囊 , 未見胎芽或未見卵黃囊和胎芽 , 2 次 B 超仍為原結(jié)果；②首次 B 超頂臀徑 ≤7mm , 無(wú)心搏 , 2 次 B 超仍為原結(jié)果；③孕齡 >6 周 , 胎囊